心房顫動患者射頻消融術后心率變異性變化和心率減速力變化對預后的價值分析

李 煜

（廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361000）

心房顫動（AF）是臨床最常見的心律失常之一，可發生于任何年齡，該疾病在一般人群中的發病率為2.8%-15.8%，另外房顫可引起栓塞事件，增加死亡風險和降低生活質量[1]。因此，控制癥狀的發展，降低并發癥的發生是臨床治療房顫患者的主要方向。當前射頻消融是臨床治療AF 的主要方式，其借助電生理標測技術找到心臟內異位搏動點，利用電極產生阻力性電熱效應，使心肌細胞干燥壞死，從而達到治療目的[2]。縱然采用射頻消融可有效控制癥狀，但是術后復發率仍可高達34.0%，不僅影響患者生活質量還增加經濟負擔[3]，因此對射頻消融術后復發的預防于患者具有重要意義。心臟自主神經系統（ANS）的異常是導致AF 并且是疾病持續發展的重要因素，其對該疾病的發生以及發展具有重要作用[4]，而心率變異性（HRV）是目前定量分析自主神經功能的重要方法，故本研究以射頻消融術后患者為研究對象，分析HRV 與其復發關系，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意并簽署知情同意書，前瞻性選取2017 年2 月至2021 年10 月期間于我院接受射頻消融術的207 例AF 患者。納入標準：（1）符合AF 的診斷標準[5]；（2）均接受射頻消融術治療；（3）年齡＜80 歲；（4）均取得患者本人以及家屬的書面知情同意。排除標準：（1）合并嚴重冠心病；（2）心臟起搏器植入術后患者；（3）伴有甲亢、加減等內分泌系統疾病者；（4）伴有系統性紅斑狼瘡等免疫系統疾病者。

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 患者入院后收集其性別、年齡、體質指數（BMI）等一般資料。

1.2.2 手術方法 所有患者均接受射頻消融術。經股靜脈（左側）將10 極和4 極導管分別置于冠狀靜脈竇和右心室；經右側股靜脈置入SR0 和SL1 的鞘管，送入環狀標測和消融導管（經由鹽水灌注）至左心房。經三維標測系統CARTO 指導下重建左心房和肺靜脈三維模型，冷鹽水灌注導管行CPVA，以肺靜脈內電位消失或出現自發電活動為手術終點。如果患者出現典型房撲，則另行右心房峽部消融。以術后3 個月以上未復發30 s 快速性房性心律失為消融成功。

1.2.3 術后隨訪 術后持續隨訪3 個月，隨訪期間運用常規十二導聯心電圖、動態心電圖、記錄有無房顫、房撲或房速等癥狀性快速性房性心律失常發作。所有心電圖均由副高及以上職稱的技師進行判讀。1.2.4 AF 復發定義 術后3 個月內體表心電圖記錄到房顫、房撲或者動態心電圖出現1 次持續>30 s的AF、心房撲動、房性心動過速。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率變異性 入院后以及術后2 d 接受24 h動態心電圖檢測，選取時域指標R-R 間期的標準差（SDNN）、R-R 間期平均值的標準差（SDANN）、相鄰R-R 間期差的均方根（r-MSSD）; 頻域指標總功率（TP）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、L/H。

1.3.2 心率減速力 入院后以及術后兩天接受24 h動態心電圖檢測，通過計算機自動得出心率減速力值。心率減速力值（DC）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件進行統計學數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以n（%）表示。采用多因素Logistic 回歸分析射頻消融術后AF 患者復發情況的相關獨立因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料對比

患者出院后進行為期3 個月的隨訪，隨訪結束后共有2 例失訪病例，最后共計納入研究病例數為205 例。其中復發組73 例、未復發組132 例。兩組性別、年齡、BMI、合并疾病、左房內徑、LEVF、吸煙、飲酒史、術前HRV 以及DC 對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[±s/n(%)]

表1 兩組患者一般資料對比[±s/n(%)]

臨床資料t/χ2 值P 值復發組（n=73） 未復發組（n=132）年齡（歲）性別0.928 0.355男女0.005 0.940體質量指數（kg/m2）合并疾病1.520 0.131高血壓冠心病糖尿病其他1.602 0.581左房內徑（mm）LVEF（%）吸煙0.847 1.100 0.398 0.273有無有無67.46±9.35 38（52.05）35（47.95）21.37±1.41 47（64.38）53（72.60）41（56.16）31（42.47）38.47±4.25 63.87±5.27 39（53.42）34（46.58）52（71.23）22（28.77）141.35±43.25 148.25±31.75 55.28±12.27 2833.46±167.82 1536.64±125.91 2095.34±129.87 2.64±0.51 7.51±0.79 66.15±10.25 68（51.52）64（48.48）21.76±1.10 86（65.15）97（74.24）73（55.30）58（43.94）37.91±5.01 62.98±6.01 75（56.82）57（43.18）96（72.73）36（27.27）143.58±45.68 145.67±35.18 56.21±13.34 2838.37±170.34 1543.37±132.34 2071.58±137.92 2.57±0.54 7.69±0.88 0.219 0.639飲酒0.052 0.819 HRV SDNN（ms）SDANN（ms）r-MSSD（ms）TP（ms2）LF（ms2）HF（ms2）L/H DC 0.346 0.730 0.504 0.200 0.360 0.710 0.921 1.499 0.729 0.467 0.615 0.842 0.719 0.479 0.358 0.136

2.2 兩組心率變異性以及心率減速力對比

兩組SDNN、SDANN、TP 以及LF 對比差異無統計學意義（P>0.05），復發組r-MSSD、HF 以及DC 均高于未復發組，L/H 低于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心率變異性以及心率減速力對比（±s）

表2 兩組心率變異性以及心率減速力對比（±s）

臨床資料SDNN（ms）SDANN（ms）r-MSSD（ms）TP（ms）LF（ms2）HF（ms2）L/H DC復發組（n=73）101.35±14.25 100.25±31.58 25.23±2.13 2833.46±167.82 128.64±12.97 256.34±29.87 0.84±0.21 7.35±0.69未復發組（n=132）100.58±15.68 99.67±30.15 23.17±3.04 2838.37±170.34 126.37±11.34 221.58±27.94 1.12±0.24 6.59±1.08 t 值0.357 0.128 5.749 0.200 1.254 8.162 8.680 6.133 P 值0.721 0.898＜0.001 0.842 0.212＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影響射頻消融術后AF 患者預后的多因素Logistic 分析

以患者復發情況為因變量（復發組=0，未復發組=1），將上述差異有統計學意義的變量作為自變量進行Logistic 回歸分析；多因素Logistic 分析顯示：r-MSSD、HF 以 及DC （OR值 分 別 為0.954、0.388、0.734）為患者復發的危險因素，L/H 為患者復發的保護因素（OR=2.180），見表3。

表3 影響射頻消融術后AF 患者預后的多因素Logistic 分析

3 討 論

AF 是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，心肌細胞的電重構和結構重構是導致AF 發生的主要原因，并且該疾病已成為誘發腦卒中的獨立因素[6]，對患者生命安全造成嚴重威脅。當前，射頻消融術是臨床控制房顫的有效方式，且其在維持竇律、提高生活質量以及運動耐量等眾多方面療效遠高于抗心律失常藥物，許多國家將此列為治療房顫的一線治療方式[7]。但在射頻消融術中肺靜脈隔離不完全、肺靜脈左房間存在缺口、存在肺靜脈之外的病灶以及消融造成肺靜脈口和左心房急性損傷等眾多因素均可造成術后復發。在一項相關性研究中發現，術后房顫的復發率可達34.3%[8]，難以達到令人滿意的治療效果，因此對于房顫復發的預防成為臨床亟待解決的問題。目前諸多研究均表明心臟ANS 在房顫的啟動以及癥狀維持中發揮著重要的作用[9～10]，ANS 的過度活躍可對心房造成刺激，進而引起房顫，此結果表明對心臟自主神經的監控可反映房顫的發生與否。HRV 是當前反映AF 的有效指標，同時也已經被證明可以獨立預測心力衰竭和心肌梗死等心血管疾病患者的死亡率以及預后[11]，故本研究探討其對射頻消融后房顫復發預測的價值。

ANS 異常是AF 發生的潛在觸發器，也是維持房顫持續存在的因素，刺激迷走神經可增加動作電位的彌散效應，進而增加AF 的觸發能力，導致房顫的發生[12]。HRV 是評價心臟ANS 較為精準的定量指標，其通過評估自主神經的活性，從而反映SNS 和PNS 活動的緊張性和均衡性。在HRV 中SDNN、SDANN、LF 是反映SNS 的指標，rMSSD 和HF 是反映迷走神經張力的指標，LF/HF 反映SNS 與迷走神經平衡關系。另外，DC 是反映自主神經張力的新技術，DC 降低表示迷走神經興奮性降低，保護作用力下降。DC 超過正常值表明迷走神經對心率調節的能力下降，越高表明調節心率的作用越低[13]。既往研究表明射消融借助射頻能量對肺靜脈口周圍的心房肌組織以及自主神經叢進行破壞，消除肺靜脈及心房的電位，從而達到改變自主神經對心臟的調控作用，恢復正常竇性心律，因此射頻消融術后患者HRV 以及DC 均發生變化[14]。本研究結果顯示復發組SDNN、SDANN、TP 以及LF 和未復發組對比，差異無統計學意義（P>0.05），復發組r-MSSD、HF 以及DC 均高于未復發組，L/H 低于未復發組（P＜0.05），且r-MSSD、HF 以及DC 的OR值分 別為0.954、0.388、0.734，L/H 的OR值為2.180。說明r-MSSD、HF、DC 以及L/H 是復發的相關因素，并且r-MSSD、HF 以及DC 為復發的危險因素，L/H 為復發的保護因素。可能的原因是（1）SDNN、SDANN 以及LF 主要反應SNS，TP 是反映交感和PNS 活性的指標，經由射頻消融后可對SNS 以及PNS 進行調控，進而發揮其調控作用。趙歡等人的研究中發現射頻消融術后復發組和未復發組上述指標對比差異無統計學意義[15]，和本研究結果一致。（2）支配心臟的ANS 由內外源性心臟神經系統組成，前者由星狀神經節支配，可釋放乙酰膽堿（Ach）和去甲腎上腺素（NE），而前者多分布于肺動脈與心房的交接處。r-MSSD 和HF是反映迷走神經張力的指標，當房顫發生時，內外源ANS 均出現點活動，SNS 以及迷走神經節張力均上升，并且對HRV 起決定作用，因此當r-MSSD、HF越高，迷走神經節張力越高，房顫發生的幾率也會隨之增加。反映SNS 活動增強而支配竇房結的迷走神經活動受到抑制。（3）L/H 的下降表明SNS 張力下降程度大于迷走神經張力下降的程度，但是在一項研究中表明，對所納入患者進行研究發現，在AF 發生前所有患者均出現SNS 張力或迷走神經張力的明顯升高，并且上述兩者的平衡與否在該疾病的發生中占據重要作用，因此SNS 張力下降和迷走神經張力的下降均可引起房顫的發生。（4）DC 可反映迷走與SNS 的作用強度，其中前者是心臟的減速神經，當其興奮性增加時可減慢心率，當其興奮性減低是可加快心率，因此DC 降低時也可表示迷走神經的興奮性降低，反之當DC 上升時迷走神經的興奮性增加，進而縮短心房不應期和動作電位時程、增加動作電位時程離散度進而導致房顫的發生[16]。

綜上所述，r-MSSD、HF 以及DC 為AF 患者復發的危險因素，L/H 為患者復發的保護因素。但是由于本研究隨訪時間短，并且所收集病例均來自于同一個中心，故可能會導致結果出現偏倚性，此不足提示在日后的研究中應延長隨訪時間，進行多中心研究，從而為臨床提供更具有價值的研究結果。