不同時間支架植入對高血栓負荷STEMI 患者的近期療效比較

周擁志 彭筱平

（湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院·湖南省直中醫(yī)醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

冠狀動脈內血栓形成在急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，直接經皮冠狀動脈介入（PPCI）可以快速有效地開通梗死相關血管，是STEMI 患者再灌注的首選措施。當冠狀動脈內血栓負荷較重時，PPCI 往往不能有效清除血栓，且增加血栓脫落風險，導致梗死相關動脈（IRA）發(fā)生慢血流（SF）和無復流（NR）現(xiàn)象，SF、NR是PPCI 時常見的并發(fā)癥，IRA 的高血栓負荷是SF、NR 現(xiàn)象和患者不良預后的獨立預測因素[1-2]。IRA的血栓高負荷狀態(tài)是直接PCI 的高危因素，在此基礎上進行介入治療可能增加急性血栓事件等風險，導致術后心肌灌注不良甚至NR 的發(fā)生，從而增加急性心肌梗死患者主要心臟不良事件和死亡的發(fā)生率[3-4]。雖然目前急性心肌梗死診治指南不推薦PPCI時常規(guī)行血栓抽吸，但研究表明血栓抽吸能顯著改善高血栓負荷急性STEMI 患者的預后[5]。對高血栓負荷的急性STEMI 患者行PPCI 時，經血栓抽吸等處理后IRA 恢復TIMI 2-3 級血流后是直接支架植入還是延遲支架植入，目前尚沒有定論。本研究旨在比較直接或延遲支架植入對高血栓負荷急性STEMI患者的近期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018 年1 月至2021 年6 月在我院心內科住院的高血栓負荷急性STEMI 并行PCI 的患者86 例。納入標準：（1）符合《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》診斷標準，患者缺血性胸痛時間小于12 h 或大于12 h 但仍有缺血性胸痛、血流動力學不穩(wěn)定；（2）血栓積分≥4 分；（3）經血栓抽吸等處理后IRA 血流TIMI 2-3 級；（4）均為IRA單支血管行PCI 治療，且IRA 均成功植入藥物涂層支架。排除標準：（1）伴有嚴重肝、腎功能不全；（2）存在抗凝及抗血小板聚集藥物禁忌；（3）伴有心臟機械并發(fā)癥。根據血栓抽吸后IRA 支架植入時間將86例患者分為兩組，延遲支架植入組（觀察組）和直接支架植入組（對照組）。觀察組52 例，對照組34 例。

1.2 方 法

兩組患者初步診斷為急性STEMI 后10 min 內給予頓服負荷量阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規(guī)格100 mg/片）300 mg 和替格瑞洛上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193252，規(guī)格90 mg/片）180 mg。兩組患者均行急診冠脈造影，經橈動脈入路。術中給予標準劑量肝素成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021209，規(guī)格2 mL：12500 單位/支）抗凝（100 U/kg），造影前靜脈注射替羅非班（遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165，規(guī)格100 mL/瓶）10 μg/kg，繼以0.15 μg/kg·min 靜脈微泵注射持續(xù)24-36 h，冠脈造影發(fā)現(xiàn)高血栓負荷再予冠脈內推注10 μg/kg。按常規(guī)PCI 操作，使用日本生產的Rebirth 血栓抽吸裝置，根據造影結果可以多次反復抽吸至血栓影消失或減小，前向血流恢復TIMI 2-3 級。對照組在血栓抽吸后直接行支架植入術，觀察組延遲（血栓抽吸后7-10 d）行支架植入術。根據IRA 病變特點選擇合適的支架進行支架植入術，術中盡可能按規(guī)定的標準釋放壓力，一次擴張釋放支架到位（盡量避免高壓或多次后擴張）。支架植入術后依據TIMI 血流分級標準記錄IRA 血流情況，其他方面兩組患者均按指南給予急性心肌梗死標準治療，包括抗凝、抗血小板聚集、他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑藥物等治療。

1.3 觀察指標

（1）血栓積分：冠脈造影血栓評價方法為：0 分為無血栓；1 分為有模糊的血栓影；2 分為有確定的血栓影像，長度小于血管內徑的1/2；3 分為有確定的血栓，長度為1/2 到2 倍血管內徑之間；4 分為有確定的血栓，長度為大于2 倍血管內徑。（2）TIMI 血流分級：TIMI 0-1 級為無復流，TIMI 2 級為慢血流，TIMI 3 級為正常血流。比較兩組冠脈血流達到TIMI 3 級比率差異。（3）術后心肌呈色分級（MBG）：心肌再灌注測定依據Van Hof 等方法進行MBG 分級。MBG 0-1 級為心肌無再灌注，MBG 2-3 級為心肌部分再灌注，MBG 3 級為心肌完全再灌注。比較兩組達到MBG 3 級比率差異。（4）心功能指標：住院14 d 后檢測氨基端前B 型鈉尿肽（NT-proBNP）、查經胸彩色多普勒超聲心動圖評價左室射血分數（LVEF）。（5） 住院治療期間心血管不良事件（MACE）：包括再發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常、泵衰竭（Killip 3-4 級）、心源性休克、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、發(fā)病到球囊擴張時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級比較

兩組患者在血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 血流分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級比較（±s）

表2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級比較（±s）

注：*與抽吸前組內比較，P＜0.05。

組別例數（n）血栓積分 TIMI 分級觀察組對照組t 值P 值52 34抽吸前3.62±0.66 3.41±0.74 3.816 0.187抽吸后1.85±0.72*1.73±0.80*1.975 0.203抽吸前0.57±0.13 0.54±0.11 1.047 0.154抽吸后2.25±0.21*2.29±0.23*2.364 0.196

2.3 兩組患者支架植入術后各指標比較

觀察組TIMI 血流分級、心肌MBG 分級、LVEF值高于對照組，觀察組NT-ProBNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者支架植入后各指標比較（±s）

表3 兩組患者支架植入后各指標比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）52 34 TIMI 分級2.64±0.30 2.13±0.32 3.648 0.015 MBG 分級2.59±0.36 2.08±0.27 4.712＜0.001 NT-ProBNP（μg/L）452.32±73.29 705.77±95.81 6.277 0.006 LVEF（%）52.61±3.25 46.50±4.19 3.026＜0.001

2.4 兩組患者住院期間MACE 比較

對照組住院期間MACE 發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院期間MACE 比較[n(%)]

3 討 論

由于IRA 內高血栓負荷增加PPCI 時的風險及處理難度，在高血栓負荷的病變血管中置入支架可導致遠端血管栓塞和NR，而后二者與酶學估計的更大的心梗面積、更低的LVEF 和更高的死亡率相關[6]。PPCI 時球囊擴張或置入支架前應用血栓抽吸可有效改善心肌灌注，降低NR 發(fā)生率及死亡率。血栓負荷越重的患者從血栓抽吸術中獲益越大。盡管使用血栓抽吸和強化抗凝、抗血小板聚集等處理，急性STEMI 患者接受急診支架術后僅有一半的患者在術后即刻達到正常的心肌水平再灌注。其發(fā)生機制還不很清楚，大部分觀點認為是由于球囊或支架擴張時將IRA 病變處的血栓破壞形成小的碎屑，導致IRA 遠端微循環(huán)持續(xù)性痙攣和栓塞，此時盡管心外膜血管機械性堵塞已解除，但心肌細胞仍沒有獲得有效的再灌注[7-8]。因此，STEMI 患者理想的再灌注不僅包括冠脈大血管血流的恢復，而且心肌細胞水平的有效再灌注更為重要。如何合理有效地處理高血栓負荷病變是進一步改善STEMI 患者近、遠期預后的關鍵問題。盡管當前各國的STEMI 指南將急診支架植入術作為IA 類推薦，但對高血栓負荷的STEMI 患者，當前各國指南均未對這一特殊類型病變給出明確的處理建議。目前支架植入時機的選擇也成為高血栓負荷STEMI 患者治療的一個重要課題。近年來，有研究探討了對高血栓負荷的STEMI患者經急診冠脈介入處理IRA 再通后延遲再行支架植入術的療效，并初步顯示了讓人鼓舞的結果。研究顯示，與即刻支架置入組比較，延遲置入支架可有效減少NR、心肌梗死面積及血栓事件的發(fā)生[9-10]。本研究顯示，觀察組支架植入術后冠脈血流TIMI 分級、術后MBG 分級均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示對高血栓負荷的STEMI 患者，經血栓抽吸等處理后，延遲支架植入較直接支架植入可顯著減少支架植入術后SF 及NR 發(fā)生，改善冠脈血流及心肌灌注。其原因可能是由于對照組在直接支架植入時，將漂浮在IRA 內的血栓擠碎后導致心肌微循環(huán)痙攣或栓塞從而引起心肌組織灌注不良，而觀察組經過7-10 d 強化抗凝、抗血小板聚集、調脂穩(wěn)定斑塊等治療，使血栓病變得到緩慢充分溶解，不穩(wěn)定斑塊趨于穩(wěn)定，這時再行支架植入可顯著降低因血栓碎片及不穩(wěn)定斑塊脫落引起的SF/NR 及心肌灌注不良[11]。本研究還顯示，觀察組患者術后LVEF 明顯高于對照組，而NT-ProBNP 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示延遲支架植入能挽救更多瀕死心肌，縮小梗死相關面積，使心功能受損相對減輕。本研究顯示觀察組住院期間MACE 發(fā)生3 例，對照組MACE 發(fā)生8 例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示延遲支架植入較直接支架植入減少高血栓負荷STEMI 患者住院期間MACE。這些均表明在IRA 內存在高血栓負荷的STEMI 患者，通過應用血栓抽吸、加強抗栓、調脂等措施來降低血栓負荷及穩(wěn)定斑塊，延遲支架植入策略明顯改善了冠脈血流，提高了心肌水平的有效再灌注，改善心功能，并減少住院期間MACE 的發(fā)生。

但因本研究為回顧性研究，且樣本量較小、觀察時間短，延遲支架植入最佳時間尚無定論，其遠期療效如何，仍需多中心、大樣本、長時間隨訪的前瞻性研究進一步證實明確。