EVLA聯合FS技術治療大隱靜脈曲張患者的術后多模式康復護理方法及效果

吳麗卿

（廈門大學附屬第一醫院同安院區/廈門市第三醫院，福建 廈門 361100）

大隱靜脈曲張（great saphenous varicose vein，GSVV）是血管外科常見病，主要表現為大隱靜脈擴張、皮膚色素沉著、濕疹、水腫、局部潰瘍或嚴重感染。大多數患者有自發性下肢腫脹、瘙癢和疲勞，嚴重影響患者的生活和日常工作[1-2]。然而，該疾病復發率很高。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，腔內激光治療技術（intravenouscavity laser closure，EVLA）和硬化劑注射技術（foam ssclerosis，FS）迅速普及，具有創傷小、恢復快、復發率低、并發癥少等優點[3-4]。但仍存在深靜脈血栓形成、靜脈炎癥、切口感染和術后感覺異常等一系列并發癥。相關研究表明，加強術后康復護理可以有效預防上述并發癥，促進患者早日康復[5-6]。本文主要就對于GSVV患者行EVLA結合FS技術進行治療，詳細討論了術后多模式康復護理的具體效果，取得了良好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2020年2月至2022年2月接受EVLA和FS治療的60例大隱靜脈曲張患者進行了研究。隨機分為一般組和試驗組，每組30例，一般組中進行常規護理，試驗組則在一般組的基礎上進行多模式康復護理。一般組中女性16例，男性14例，平均年齡為（51.21±5.11）歲，平均病程為（4.12±0.31）年。試驗組中女性15例，男性15例，平均年齡為（52.01±5.03）歲，平均病程為（4.10±0.34）年。兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。所有患者均知曉本研究。

納入標準為：①所有患者均符合國際靜脈聯盟臨床分級（CEAP）的相關診斷標準。②所有患者均經過影像學檢驗確診為GSVV。③所有患者的一般基線資料完整。④依從性較好。

排除標準為：①存在乙醇過敏史。②同時患有其他中毒現象。③伴隨皮膚潰瘍。④伴隨其他臟器功能障礙。⑤患有深靜脈血栓。⑥伴隨嚴重語言溝通障礙或精神障礙。

1.2 方法 兩組均進行了術前準備。為了標記靜脈曲張的體表投影，注射硬化劑。采用Hans-dv30激光治療儀；使用聚碳酸酯注射作為固化劑。大多數患者感到焦慮和恐懼，因為他們不了解治療方法和方法。根據具體情況，對患者及其家屬的心理護理是手術治療成功的關鍵。同時，醫護人員需要護理下肢皮膚，并為患者提供術后康復護理。方法：采用EVLA結扎大隱靜脈。在踝關節穿刺2.0 cm大隱靜脈，將導絲滑入大隱靜脈結扎部位，插入激光光纖，啟動激光治療儀進行靜脈閉合治療。FS的主要方法是結扎大腿并填充大隱靜脈及其分支。使用10 g頭皮針穿刺靜脈曲張，發現血液回流。肉桂醇和空氣以1∶4的比例混合以制備泡沫硬化劑。多次注射，每個注射點2～3 mL。平均總注射量為每例20 mL。在注射過程中，必須以一定的速度注射，以確保注射在血管中，并防止硬化劑注射到靜脈中，導致皮膚壞死。手術后立即在大腿上繃帶。

一般組主要對患者進行常規護理，主要包括：在完成手術之后，密切觀察患者生命體征，觀察手術部位具體出血情況，密切觀察患者肢體血流情況。主要包括溫度、感覺以及脈動等。如患肢出現紫色及低溫阻礙靜脈回流時，及時調整彈性繃帶的松緊度；術后肢體抬高約30°，切除枕骨6 h，以促進靜脈回流，減少物理性靜脈炎腫脹的發生。

試驗組則在一般組的基礎上進行多模式術后康復護理，主要方法為：①根據患者的實際情況判斷是否使用微量肝素化輸液（每1 mL液體1～2 U肝素鈣）或皮下注射5000 U肝素鈉，每日1次，持續使用3 d，同時應該多飲用水。②麻醉清醒之后，鼓勵患者在床上將患肢進行伸展、彎曲和移動等，每小時2次，持續10 min，以避免深靜脈血栓形成。③當患者因麻醉無法自行移動時，護士應要求家屬手動移動，壓縮腓腸肌，并使用肌肉泵幫助患者靜脈回流。④建議每日慢走20 min，每日3次，逐漸增加活動量，避免久坐、長時間休息和下肢負荷過重。⑤患肢的護理。告知患者及其家屬使用彈性繃帶的目的和必要性，并確保彈性繃帶足夠柔軟。通過加壓繃帶控制靜脈高壓，術后加壓包扎以及穿彈性襪是潰瘍愈合的關鍵，繃帶應下面收緊上面松弛，使足踝有適當的力量纏繞。彈性繃帶1～2周后，穿彈性長襪3～6個月。彈性襪子的特點是遠端壓力高，近端壓力低，便于血液回流。同時密切觀察切口敷料是否有血漬、皮膚顏色、體溫、感覺、肢體背部及心臟運動情況，如有異常應及時通知醫師。⑥并發癥的康復護理。a.皮下充血和水腫：手術后或使用彈性繃帶后應避免靜脈回流。一般來說，大約2周后，患者可以進行適當的下肢運動和按摩，以防止身體充血和腫脹。為了防止深靜脈血栓形成，可以每日測量患者的直徑。此外，可以進行物理治療和局部熱療，以防止血液積聚在皮膚上。b.隱匿性神經損傷：手術期間的高激光功率可能導致隱匿性的神經燒傷、皮膚問題和感覺異常。因此，激光器的輸出功率必須在運行期間適當調整。一旦存在，神經營養劑就可以正確使用。按摩和針灸的效果更好。c.血栓性靜脈炎：適當的下肢功能鍛煉、適當的靜脈輸液、鼓勵多飲水和降低血液黏度是減少血栓形成的關鍵。一旦發生這種情況，可以根據實際情況使用溶栓藥物。d.皮膚燒傷：手術過程中，在激光治療的皮膚表面涂抹生理鹽水和敷冰紗布，以冷卻皮膚，避免皮膚燒傷。如果發生這種情況，可以認為是皮膚燒傷，如外用燒傷膏。⑦院外康復護理。術后2周取下彈力繃帶，穿上彈力襪3個月。夜晚后，可以脫掉襪子，將四肢抬高20°～30°。培養良好的生活習慣和適當的鍛煉，但避免重復和劇烈的鍛煉。術后1、3、6個月復查。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組治療后的療效。主要分為3個方面：治療、效果和無效。治愈：治療后臨床癥狀完全消失，彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈完全閉塞。術后無復發。有效：治療后臨床癥狀消失。無效：治療后患者的臨床癥狀沒有改善甚至惡化。②觀察治療后并發癥的可能性。主要表現為皮下血腫、靜脈炎癥、下肢水腫、隱匿性神經損傷和皮膚燒傷。③觀察兩組患者在治療前后的凝血功能以及炎性反應。主要包括：纖溶酶原抑制劑（PAI-1）、纖維蛋白原（FIB）、纖溶酶原激活劑（t-PA）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-2（IL-2）。④觀察住院時間和治療費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料、計數資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較 試驗組總有效率明顯高于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發癥的發生率比較 試驗組并發癥發生率明顯低于一般組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥的發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應的相關指標比較 試驗組凝血指標改善明顯優于一般組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應的相關指標比較（）

表3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應的相關指標比較（）

2.4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較 試驗組的住院時間以及費用明顯低于一般組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較（）

表4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較（）

3 討論

GSVV是血管外科常見疾病，可能與血管壁彈性纖維彈性降低和血管腔壓力持續升高有關。本病的主要病理基礎是大隱靜脈瓣膜功能不全引起的血液反流。此外，妊娠、肥胖、長期站立、寒冷刺激、家族史、年齡等因素也是GSVV的主要原因[7-8]。在外科治療中，傳統手術已被微創手術取代。目前，EVLA和FS聯合治療GSVV已成為GSVV治療的主流。微創手術具有創傷小、操作簡單、手術時間短、術中出血少、瘢痕小、并發癥少、美觀滿意等優點。圍手術期康復護理干預能有效預防和減少并發癥，提高療效，縮短住院時間，降低醫療費用。

激光治療管理：激光治療產生的熱能非常高（300 ℃）。隨著光纖頭移動到心臟的遠端，血管的直徑逐漸減小，血流減少，并開始接近皮膚。為了防止皮膚燒傷，在室外使用局部冰和鹽水進行治療，并適當調整輸出能量的傳輸，使光纖頭逐漸恢復到光纖頭的遠端。特別是，膝下5.0 cm或踝上15.0 cm的大隱靜脈與大隱神經相鄰。為了避免隱神經損傷，必須使用相同的冷卻方法。FS也是一種微創手術，主要包括向曲張靜脈注射硬化劑，使靜脈凝固并形成靜脈血栓。其機制是通過硬化療法直接損傷血管內皮細胞，促進血管血栓形成和纖維化，并在與血管壁接觸2 min后永久閉塞靜脈曲張。固化劑的優點在于，它可以增加與血管皮膚的接觸面積和作用時間，并提高泡沫形成后的血管閉塞率，可以減少固化劑的量和濃度。泡沫硬化劑可以通過超聲波出現，以避免泄漏。它具有創傷小、疼痛少、無瘢痕、手術時間短、術后4～5 d可自由活動的優點[9-10]。在第一次FS后，可以重復注射殘余靜脈曲張。聚醚是一種具有輕微麻醉作用的醚，可有效緩解注射后局部疼痛，提高患者的耐受性，尤其是老年患者和孕婦[11-12]。為確保手術效果，注射后立即壓縮目標血管，并進行20次踝關節拉伸和彎曲練習以幫助患者的下肢。按壓彈性繃帶5 min，以壓縮和捆綁患者。

根據德國靜脈研究所2004年發布的靜脈曲張治療指南，泡沫硬化療法可導致過敏、偏頭痛、視力損害、皮膚壞死、色素沉著、深靜脈血栓形成、肺栓塞和淺表血栓性靜脈炎等并發癥，包括1.32%的視力損害和0.17%的眩暈。早期發現和早期治療是護理的關鍵[13]。在注射過程中，應密切監測患者的面部和表情。如果疼痛嚴重，可以將其注射到血管外。潛在疾病（高血壓、心臟病和糖尿病）患者應密切觀察生命體征的變化，監測SpO2并給予低氧血流量。如果患者有肺栓塞癥狀，如頭暈、頭痛、胸悶、氣短或蒼白，應立即停止注射，并進行針對性的治療。在注射泡沫增韌劑之前，在高空結扎大隱靜脈，以防止泡沫增韌液進入深靜脈和肺動脈。無心靜脈血栓形成、肺栓塞和腦梗死等并發癥。

注射和拔管后，立即按壓靶靜脈移位，止血5 min，將患肢抬高30°，反復拉背部和彎曲，以防止深靜脈血栓形成。術后用醫用彈性繃帶包扎患肢。根據Youn等[14]的研究，術后休息和臥床活動減少以及下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高風險是肺栓塞的原因。因此，建議術后立即皮下注射4100 IU低分子肝素，每12 h注射2周。在該組中，皮下注射5000 U低分子肝素，不注射肝素預防。因為低分子量肝素抑制血小板聚集并避免血栓形成，因此特別適用于老年或者高脂血癥患者。本文研究的EVLA結合FS技術適用于各種GSVV血管運行的部位，特別是，可以預先結扎大隱靜脈的上端，以有效地閉合大隱靜脈主干、局部張力靜脈及其分支，避免對皮膚和大隱神經的熱損傷。靜脈曲張屬于一種慢性進行性炎癥性疾病，血流特征和血液成分是引起靜脈功能不全的重要機制。

綜上所述，與傳統的大隱靜脈切除術相比，EVLA聯合FS具有治療簡單、創傷小、外形美觀、并發癥少、復發率低的優點。多模式康復護理可以促進患者的全面康復，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔，提高手術效果。它更符合快速康復醫學（FTS）的概念。建議臨床護士不斷總結GSVV治療后的康復護理經驗，為臨床護理提供有效、安全、實用的措施和方法，促進其在臨床實踐中的應用。