腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石的臨床有效性

王云飛

（福州市長樂區(qū)醫(yī)院普外科，福建 長樂 350200）

肝外膽道結(jié)石是臨床常見的肝膽管結(jié)石，在中老年人群中有較高的發(fā)病率。近年來，受生活飲食習慣變化的影響，該病的患者例數(shù)不斷增多[1]。值得注意的是，肝外膽道結(jié)石患者大多病情復雜，部分患者可能合并肝膽狹窄等問題，因此治療難度往往較大[2]。對于肝外膽道結(jié)石，既往臨床多采取膽總管切開取石術(shù)和膽囊切除術(shù)進行治療，雖然這些手術(shù)方法可以取得顯著的療效，但同時具有的創(chuàng)傷性也會給患者的術(shù)后康復帶來不良影響[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡技術(shù)逐漸被應用于臨床，肝外膽道結(jié)石的治療方法也得到了擴充。腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)逐漸成為現(xiàn)階段臨床治療肝外膽道結(jié)石的主要手術(shù)方法之一。其與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)不僅療效顯著，安全性更是優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，因此受到廣大醫(yī)患的青睞[4]。本研究回顧研究2021年4月至2022年4月因肝外膽道結(jié)石在本院接受手術(shù)治療的60例患者的基本資料，試評價腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)的應用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧研究2021年4月至2022年4月因肝外膽道結(jié)石在本院接受手術(shù)治療的60例患者的基本資料，剔除膽管一期縫合者，將將采取傳統(tǒng)開放性手術(shù)的28例患者設為對照組，將采取膽道鏡+腹腔鏡手術(shù)的32例患者設為研究組。對照組：男性共計10例，女性共計18例；年齡31～73歲，平均（52.86±12.45）歲；結(jié)石位置：膽總管下段共計19例，膽總管上段共計9例；結(jié)石直徑6～26 mm，平均（16.38±4.82）mm。研究組：男性共計11例，女性共計21例；年齡32～72歲，平均（52.74±12.57）歲；結(jié)石位置：膽總管下段共計20例，膽總管上段共計12例；結(jié)石直徑7～25 mm，平均（16.45±4.76）mm。錄入兩組患者的以上基本參數(shù)到統(tǒng)計學軟件中分析計算，P＞0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義，兩組之間可對比。納入標準：與《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應用專家共識（2019版）》[5]中肝外膽道結(jié)石的診斷標準相符，且經(jīng)膽道鏡檢查、影像學檢查、手術(shù)探查等方法確診；無膽道鏡、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無開腹手術(shù)禁忌證；對麻醉藥物無過敏史；身體耐受性良好；未接受過其他治療；患者對研究內(nèi)容知情，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：心、肺、脾、肝、腎、腦等臟器功能異常；罹患有其他結(jié)石或肝膽疾病；基本資料有缺漏；處于妊娠期、哺乳期；既往有腹部手術(shù)史；因精神疾病、認知功能異常、依從性差、交流障礙等原因無法配合完成研究。

1.2 方法 對照組選擇的手術(shù)方法為傳統(tǒng)開放性手術(shù)：患者取平臥位，給予全身麻醉及氣管插管處理，常規(guī)行膽囊切除+膽總管切開缺石+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)，并留置T管引流+文氏孔引流。術(shù)后7 d，夾閉T管，術(shù)后3周，行T管造影，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則將T管拔除。術(shù)后使用抗生素預防感染。研究組選擇的手術(shù)方法為膽道鏡+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：患者取平臥體位，給予全身麻醉及氣管插管處理。采取四孔法：在臍孔處建立第1個孔——觀察孔，將腹腔鏡和套筒置入其中，以便對腹腔情況進行探查；在右肋緣下腋前線處建立第2個孔——操作孔1，將套筒置入其中，以便將腹腔引流管置入；在右肋緣下鎖骨中線處建立第3個孔——操作孔2，將T形引流管置入；在劍突下1 cm處建立第4個孔——操作孔3，將手術(shù)器械置入其中，進行切開等操作。常規(guī)行膽囊切除+膽總管切開缺石+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)，并留置T管引流+文氏孔引流。術(shù)后應用抗生素預防感染，同時予以補液以預防水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后7 d，夾閉T管，術(shù)后1.5個月，行T管造影，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則將T管拔除。

1.3 觀察指標 對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術(shù)失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0處理研究中的所有數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術(shù)失血量 與對照組相比，研究組的術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間明顯縮短，手術(shù)失血量明顯減少，提示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組的手術(shù)時間與對照組較為接近，提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術(shù)失血量對比（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術(shù)失血量對比（）

2.2 并發(fā)癥、結(jié)石清除率 與對照組相比，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低（6.25%vs.32.14%），提示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組、對照組結(jié)石清除率相近（93.75%vs.96.43%），提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除率對比[n（%）]

3 討論

肝外膽道結(jié)石是肝膽外科的代表性疾病，此病能夠給患者帶來嚴重影響，臨床需要及時給予治療，有效解除不良癥狀，才能使患者恢復健康[6]。手術(shù)是臨床治療肝外膽道結(jié)石的主要方法。目前，臨床有許多手術(shù)方法可用于治療該病，如內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)等。開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)方法，術(shù)中需要取較大的切口，獲得足夠的術(shù)野，這種手術(shù)方法雖然療效十分顯著，但會給患者造成較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)中大量失血，術(shù)后身體狀況較大，且術(shù)中腹腔長時間顯露，不僅容易因為熱量流失而引發(fā)低體溫并發(fā)癥，發(fā)生感染的風險也會更高[7-9]；且該手術(shù)方法所取切口較大，深及皮下多個肌層，越來越多患者腔鏡手術(shù)意愿高，對腹部較大瘢痕難以接受[10]；此外，因為造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者需要長時間臥床，疼痛嚴重，也會給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響[11-12]。與開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)相比，腹腔鏡+膽道鏡取石術(shù)不僅療效顯著，安全性也同樣可靠，其中的腹腔鏡手術(shù)更是臨床醫(yī)治肝外膽道結(jié)石的金標準手術(shù)方法。首先，該手術(shù)方法不必取較大的切口，對各肌層造成的損傷較小，不易留下明顯的瘢痕，因此受到女性患者的青睞[12-13]；其次，該手術(shù)方法可以保證腹腔環(huán)境的相對封閉，術(shù)中可以避免熱量大量流失和腹腔臟器與外界的接觸，因此發(fā)生低體溫相關(guān)并發(fā)癥的風險相對較低[14-15]；此外，該手術(shù)方法術(shù)中失血量少、術(shù)后不必長時間引流，有利于患者的術(shù)后盡快恢復[16-17]。然而，開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)和腹腔鏡+膽道鏡取石術(shù)的手術(shù)時間較為相近，這是因為腹腔鏡+膽道鏡取石術(shù)的視野比開腹手術(shù)狹窄，術(shù)中醫(yī)師面臨更加繁瑣的手術(shù)流程，需要更加謹慎的操作，因此耗時較長[18]。總的來說，腹腔鏡+膽道鏡取石術(shù)對比開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)而言有一定的優(yōu)勢，且優(yōu)勢大于劣勢。

本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間更短，手術(shù)失血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），說明腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)的顯著安全性；兩組結(jié)石清除率相近（P＞0.05），說明腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)不遜于開腹手術(shù)的顯著有效性。縱觀并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組有2例患者發(fā)生膽漏，發(fā)生時間在術(shù)后2、4 d，為其保留腹腔引流管及T管，2周后腹腔引流管漏出的膽汁消失，檢查CT后逐步退管拔除，而導致腹腔鏡下膽總管縫合術(shù)后易發(fā)生膽漏的原因，主要是技術(shù)熟練度等原因，術(shù)后膽漏的發(fā)生風險稍高，但因有T管及腹腔引流管，術(shù)后大多可自行愈合。在結(jié)石清除率方面，兩組相近且對照組稍高于研究組，原因是開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)直接開腹，可以獲得清晰的手術(shù)視野，因此可將結(jié)石徹底的清除，而研究組受限于膽道鏡和腹腔鏡的視野范圍，雖然也能獲得較為清晰的視野，但當結(jié)石若嵌頓在較為特殊的位置時，則易處理不徹底；且腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)通過沖洗促進結(jié)石排出，若結(jié)石被沖洗到特殊位置，有可能導致結(jié)石殘留。本文中研究組2例結(jié)石清除失敗，其中1例是因為結(jié)石嵌頓于Oddi括約肌開口，另外1例則可能是結(jié)石被膽道鏡沖洗到膽總管上段，導致結(jié)石殘留，對此可通過內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除、熟練腔鏡下膽道鏡等操作糾正。對比劉永合[19]報道中聯(lián)合組8.33%的并發(fā)癥率，李強贏[20]報道中觀察組的住院時間短于對照組、失血量少于對照組（P＜0.05），均與本文研究組相關(guān)指標數(shù)值相近或趨勢一致，可見本研究的真實可靠。

綜上所述，腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)對肝外膽道結(jié)石有顯著療效和安全性，但在開腹手術(shù)后患者易發(fā)生膽漏和結(jié)石殘留等問題，且手術(shù)時間長無明顯優(yōu)勢，臨床應根據(jù)病例情況選擇適合的手術(shù)方式。相信隨著手術(shù)技巧的不斷進步，腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合手術(shù)將有更好的應用前景。