父母視角下的不同青少年抑郁障礙家庭功能研究

吳建凡 紀(jì)家武 鄒曄峰 林麗心 張 穎 林李瓊

（福建省福州神經(jīng)精神病防治院，福建 福州 350007）

非自殺性自我傷害（non-suicidal self-injury，NSSI）是指個體反復(fù)造成淺表的但痛苦的軀體表面的損傷[1]。國內(nèi)外多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，29.26%～38.5%的青少年有NSSI病史[2-3]。由于青少年抑郁障礙患者焦慮、痛苦更為突出，他們在面對壓力又無法調(diào)適時，經(jīng)常會出現(xiàn)激越、言語或行為的攻擊，甚至有自傷或傷人行為。而NSSI可能是患者用來緩解抑郁焦慮情緒、減輕煩躁感、避免沖動及應(yīng)對生活事件的一種不良應(yīng)對方式[4]。前瞻性研究表明，這種行為是自殺強(qiáng)有力的預(yù)測因素[5]。家庭是青少年成長的主要環(huán)境，童年創(chuàng)傷[6-7]和父母不良養(yǎng)育方式[8-10]等是NSSI的危險因素，然而疾病本身也使患者的家庭關(guān)系產(chǎn)生很大的混亂[11]?！都彝ビH密度與適應(yīng)性量表中文版》（Family Adaptability and Cohesion Scale，Second Edition，Chinese Version，F(xiàn)ACESⅡ-CV）由沈其杰、趙靖平、費(fèi)立鵬等將Olson等于1982年編制的《家庭親密度與適應(yīng)性量表（第2版）》翻譯而來，并做了信效度和建立國內(nèi)常模。該量表為自評量表，主要評價兩方面的家庭功能：①親密度，即家庭成員之間的情感聯(lián)系。②適應(yīng)性，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問題而相應(yīng)改變的能力。FACESⅡ-CV被廣泛應(yīng)用于對不同的家庭類型的比較中，找出在家庭治療中需要解決的各種問題和評價家庭干預(yù)的效果。本量表評估家庭實(shí)際親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.85，重測信度為0.84；評估家庭理想親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.76，重測信度為0.54；評估家庭實(shí)際適應(yīng)性的Cronbach's α系數(shù)為0.73，重測信度為0.91；評估家庭理想親密度的Cronbach's α系數(shù)為0.68，重測信度為0.54[12]。《Olson婚姻質(zhì)量問卷》由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)Olson教授等于1981年以已有較好信、效度的“婚前預(yù)測問卷（PREPARE）”（Olson，1970）為基礎(chǔ)進(jìn)行編制，能多維角度判別婚姻是否幸福，測出婚姻不幸福的癥結(jié)，是了解婚姻幸福原因的測評工具。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.769，重測信度為0.824[13]。本研究應(yīng)用FACESⅡ-CV、ENRICH分別評定伴有NSSI和不伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者家庭的親密度和適應(yīng)性以及父母婚姻質(zhì)量，評估患者的家庭功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年8月至2022年5月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院門診及住院就診的伴與不伴有NSSI抑郁障礙家庭各30例，將伴有NSSI抑郁障礙患者家庭設(shè)定為觀察組，將不伴有NSSI抑郁障礙患者家庭設(shè)定為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NSSI及抑郁障礙的診斷參照DSM5診斷標(biāo)準(zhǔn)。②由2名主治及以上醫(yī)師對患者進(jìn)行診斷。③年齡≤18歲。④所有試驗(yàn)對象能完全理解問卷內(nèi)容，并能獨(dú)立完成測評。⑤來自核心家庭或者主干家庭，患者大部分時間與父母共同生活，無長期寄養(yǎng)史。⑥獲得知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、邊緣性人格障礙等其他精神障礙。②既往有真實(shí)自殺意圖。③父母有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、重性抑郁障礙。④患者父母年齡＞60歲。兩組受調(diào)查家屬的年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭年收入、家庭人口數(shù)以及患者年齡等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該臨床研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)福建省福州神經(jīng)精神病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（2021倫審第13號）后開展。

1.2 方法 征得知情同意后分別給予兩組家屬評定FACESⅡ-CV及ENRICH。FACESⅡ-CV分為2個部分，各有30個項(xiàng)目，按1（不是）～5（總是）級評分，分別評估家庭理想和實(shí)際的親密度和適應(yīng)性，計算各分量表得分，得分越高表示家庭親密度和適應(yīng)性越高。ENRICH由124道關(guān)于夫妻生活的問題組成，每1個條目亦采用5分制進(jìn)行評分，對負(fù)性條目從“確實(shí)是這樣”到“確實(shí)不是這樣”按1～5分進(jìn)行評分，正性條目則按5～1分進(jìn)行評分，分別從婚姻滿意度、性格相容性、夫妻交流、解決沖突的方式、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動、性生活、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、角色平等性、信仰一致性等方面對婚姻質(zhì)量進(jìn)行評估，得分越低表明婚姻質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析，先對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較 兩組實(shí)際親密度分值和常模對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組實(shí)際適應(yīng)性分值均低于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較（）

表1 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性與常模間比較（）

2.2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較 觀察組的理想親密度、適應(yīng)性、實(shí)際親密度和對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的實(shí)際適應(yīng)性分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較（）

表2 兩組實(shí)際、理想親密度、適應(yīng)性比較（）

2.3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較 兩組實(shí)際值和理想值比較，觀察組的適應(yīng)性的實(shí)際值低于理想值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的親密度，對照組的親密度、適應(yīng)性的理想值和實(shí)際值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較（）

表3 兩組實(shí)際親密度、適應(yīng)性和理想親密度、適應(yīng)性比較（）

2.4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較 對研究對象中的父親調(diào)查表明，兩組在婚姻滿意度、性格相容性、夫妻交流、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面均差于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除上述外，在解決沖突的方式、性生活方面觀察組差于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照組與常模對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的解決沖突的方式得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較（）

表4 兩組患者父親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

2.5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson 婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較 對研究對象中的母親調(diào)查表明，兩組在性格相容性、經(jīng)濟(jì)安排、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面均差于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除上述外，在婚姻滿意度、夫妻交流、解決沖突的方式、業(yè)余活動、性生活方面觀察組差于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照組組與常模對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的解決沖突的方式得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較（）

表5 兩組患者母親間及與常模之間的Olson婚姻質(zhì)量問卷各項(xiàng)之間的比較（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

3 討論

個體家庭關(guān)系的質(zhì)量好壞，融洽靈活的家庭關(guān)系對于個體的身心發(fā)展具有重大影響[14]。國外的1項(xiàng)進(jìn)行嚴(yán)重抑郁發(fā)作的脆弱性模型試驗(yàn)表明，抑郁障礙和患者家庭的適應(yīng)性及親密度相關(guān)，風(fēng)險因素的積累使患者患病的機(jī)會加倍[15]。另外有針對青少年抑郁癥非自殺自傷行為危險因素分析的研究表明，NSSI組的家庭親密度和家庭適應(yīng)性得分顯著低于非NSSI組[16]。但這些家庭環(huán)境的調(diào)查系對患者進(jìn)行調(diào)查，因家庭不同成員視角的差異及患者受疾病的影響，對其家庭環(huán)境的評價可能過于苛刻。此外，家庭關(guān)系中除親子關(guān)系外，父母之間的關(guān)系也是非常重要的，若僅以患者的視角進(jìn)行家庭治療，而忽略了父母之間的關(guān)系及父母對家庭的互動之間的影響，可能會引起家屬不適，甚至影響臨床工作者和家屬的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，不論是否伴有NSSI的青少年抑郁障礙的家庭，其家庭適應(yīng)性均低于常模。這可能是由于青少年患者在分離個體化過程中獨(dú)立意識增強(qiáng)，雖然家屬急于調(diào)整教養(yǎng)方式，且由于既往習(xí)慣的溝通模式和缺乏方向，調(diào)整結(jié)果容易適得其反，出現(xiàn)家庭適應(yīng)性困難。兩組家庭的親密度和常模比較無明顯差異，說明即使在患病情況下，家庭的支持并未降低，或者原先家庭的親密度稍差，但由于家庭面對共同的困難時，父母間可能拋棄原先的認(rèn)知差異，共同應(yīng)對疾病，導(dǎo)致親密度增強(qiáng)甚至糾纏，而非過于疏遠(yuǎn)。這也提示并非親子關(guān)系越緊密，青少年越不容易出現(xiàn)抑郁障礙。因?yàn)楫?dāng)父親或母親其中一方為孩子付出較多的親子時間時，往往意味著另一方在家庭養(yǎng)育中的缺位或責(zé)任轉(zhuǎn)移，這會引起家庭分工的矛盾和爭端[17]。

與不伴有NSSI的抑郁障礙的青少年家庭相比，伴有NSSI患者家庭的實(shí)際適應(yīng)性更差，說明該類家庭應(yīng)對家庭變故，做出相應(yīng)調(diào)整來解決問題的能力更差。伴有NSSI的抑郁障礙的患者家屬對其家庭的實(shí)際適應(yīng)性與理想之間的差異更加明顯，說明該類被調(diào)查者對家庭解決問題能力更加不滿。

對患者的父親或母親使用《婚姻質(zhì)量評估量表》調(diào)查，均表明不論是否伴有NSSI，患者父母之間性格相容性、經(jīng)濟(jì)安排、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、信仰一致性等方面的功能均較一般家庭差，說明抑郁障礙的原生家庭夫妻間諸多因素均不如普通家庭。但不伴有NSSI的患者父母間的解決沖突的方式、性生活和普通家庭無異，伴有NSSI家庭中父母的解決沖突的方式、性生活明顯更加糟糕，這也與《家庭的適應(yīng)性和親密度》的調(diào)查中顯示家庭實(shí)際適應(yīng)能力差的結(jié)果相互印證，說明NSSI家庭不但解決教養(yǎng)中遇到問題能力差，而且其父母本身在解決婚姻中遇到的問題的能力也很差。而性生活方面的不滿可能是諸多差異和不滿的一個體現(xiàn)。

此外，家庭功能與青少年抑郁癥狀之間存在循環(huán)效應(yīng)[18]。青少年抑郁障礙和其家庭有千絲萬縷的聯(lián)系，一部分原因可能是養(yǎng)育者本身情緒及行為控制障礙導(dǎo)致管教僵化，另一部分原因?yàn)榛颊弑旧淼囊蛩貙?dǎo)致教養(yǎng)困難，且二者多互為因果。對任何一方的苛責(zé)，都可能使其失去對臨床工作者的信任，對治療產(chǎn)生負(fù)面影響。如何客觀地把家庭現(xiàn)狀呈現(xiàn)給患者（來訪者）及其家屬，是在和家庭接洽過程中一項(xiàng)非常重要的工作，因此幫助家庭尋找適當(dāng)轉(zhuǎn)變的方法變的十分重要。在研究過程中發(fā)現(xiàn)部分家屬能根據(jù)量表?xiàng)l目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，緩和夫妻及親子關(guān)系，能幫助患者病情恢復(fù)，但是否有指導(dǎo)意義需要另行研究。臨床上發(fā)現(xiàn)患者對家屬的管教方式埋怨多，本研究通過對家屬進(jìn)行評定可在一定程度上排除患者目前精神狀態(tài)對結(jié)果的干擾。本研究尚不能發(fā)現(xiàn)兩組家庭及婚姻關(guān)系中的其他因子是否有差異，可能原因是樣本量少，樣本來源單一，均為在三級?？凭癫♂t(yī)院就診的門診或住院患者，對家屬家庭親密度和適應(yīng)性的評定未能評定全部家屬，可能存在抽樣偏倚。