PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式在眼科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

高莉茉 張 珊 李文杰 林艷輝

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410013）

在高等醫(yī)學(xué)院校中，眼科學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的一門(mén)臨床課程，相比于兒科、婦科、外科以及內(nèi)科等大科，眼科學(xué)不僅內(nèi)容多，而且課時(shí)相對(duì)較少[1]。眼科學(xué)是對(duì)眼部疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預(yù)防及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究的課程，不僅具有非常強(qiáng)的專業(yè)性，而且需要細(xì)膩的臨床操作技巧，學(xué)習(xí)掌握具有較大的難度[2]。而在眼科學(xué)的教學(xué)活動(dòng)中，臨床見(jiàn)習(xí)階段作為一種橋梁，將實(shí)踐、理論結(jié)合在一起，其效果會(huì)對(duì)今后的臨床實(shí)習(xí)造成直接影響[3]。在患者維權(quán)意識(shí)逐漸提升、交費(fèi)上學(xué)、學(xué)生擴(kuò)招的教學(xué)新形勢(shì)下，常規(guī)教學(xué)模式已無(wú)法有效滿足其實(shí)際需求，如何根據(jù)現(xiàn)階段的條件，培養(yǎng)合格、優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生就成了教學(xué)醫(yī)院需要及時(shí)解決的問(wèn)題之一[4]。本研究主要分析了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）-以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）-以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）三軌教學(xué)模式在眼科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，希望能為眼科見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展提供指導(dǎo)。

一、一般資料與方法

1.一般資料

選取參加我院臨床專業(yè)眼科見(jiàn)習(xí)的大學(xué)本科學(xué)生50名，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組、研究組各25名。全部學(xué)生在見(jiàn)習(xí)前接受的眼科理論授課內(nèi)容相同，進(jìn)行理論筆試考核。對(duì)照組中，11例男性，14例女性；其年齡平均為（22.63±0.54）歲；見(jiàn)習(xí)前理論考核成績(jī)平均為（76.25±7.36）分。研究組中，12例男性，13例女性；其年齡平均為（22.51±0.62）歲；見(jiàn)習(xí)前理論考核成績(jī)平均為（76.08±7.75）分。兩組學(xué)生各資料具有可比性（P＞0.05）。

2.方法

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)模式：結(jié)合教學(xué)大綱相關(guān)內(nèi)容，選擇“床邊授課”的方式，根據(jù)病例分析，對(duì)眼科典型疾病的體征、癥狀以及鑒別診斷進(jìn)行詳細(xì)講解，并對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，課外向?qū)W生布置書(shū)面作業(yè)[5]。

研究組則選擇PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式：①首先詳細(xì)告知學(xué)生PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式的目的、過(guò)程，按照教學(xué)大綱對(duì)議題和病案進(jìn)行設(shè)計(jì)，并提前1周向?qū)W生公布，讓學(xué)生能充分認(rèn)識(shí)到見(jiàn)習(xí)期間的學(xué)習(xí)任務(wù)應(yīng)該如何完成，同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其在開(kāi)展小組團(tuán)隊(duì)討論時(shí)積極、主動(dòng)討論和發(fā)言。②構(gòu)建PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式學(xué)習(xí)小組：在實(shí)際的課堂教學(xué)活動(dòng)中，通過(guò)自由組隊(duì)的方式構(gòu)建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)小組，每組成員為5-7人，由組長(zhǎng)組織本小組成員自學(xué)討論，并完成記錄工作，針對(duì)問(wèn)題和病案，開(kāi)展討論式教學(xué)。教師則在最后進(jìn)行總結(jié)和歸納，進(jìn)行課后作業(yè)的布置。③教師督導(dǎo)及小組團(tuán)隊(duì)討論：針對(duì)教學(xué)大綱要求掌握的某一眼科具體病例的疾病診療等問(wèn)題，開(kāi)展小組團(tuán)隊(duì)討論。主要的教學(xué)過(guò)程為：對(duì)相關(guān)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行核實(shí)，并查看中英文對(duì)照，對(duì)病例的相關(guān)線索進(jìn)行尋找和樹(shù)立，按照線索對(duì)假設(shè)進(jìn)行推斷，制定科學(xué)、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)日常，小組成員利用自學(xué)獲取相關(guān)資源，學(xué)習(xí)成果分享，對(duì)解決問(wèn)題的辦法進(jìn)行共同查找等[6]。在這一過(guò)程中，小組團(tuán)隊(duì)成員相互補(bǔ)充、指正，確認(rèn)無(wú)遺漏和無(wú)錯(cuò)誤后，匯總并記錄，提出問(wèn)題以待研究，課后繼續(xù)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查找，利用主動(dòng)式、互動(dòng)式學(xué)習(xí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行有效解決。在進(jìn)行小組團(tuán)隊(duì)討論時(shí)，不僅涉及眼科和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的知識(shí)，也涉及課程思政問(wèn)題，如職業(yè)道德、人文科學(xué)、醫(yī)患關(guān)系和倫理等。教師的角色為督導(dǎo)者，可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充、引導(dǎo)和提示，對(duì)討論的深度、廣度、大方向等進(jìn)行控制，確保討論有序、高效地開(kāi)展。教師在最后點(diǎn)撥分歧較大以及爭(zhēng)論激烈的問(wèn)題、重要知識(shí)點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、邏輯思維進(jìn)行完善，讓其知識(shí)架構(gòu)更加完善、系統(tǒng)。④總結(jié)評(píng)價(jià)：教師應(yīng)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，如課堂發(fā)言、資料準(zhǔn)備、課后作業(yè)等，指出需要完善的地方，并結(jié)合學(xué)生反饋及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，提出下一步要求和改進(jìn)計(jì)劃[7]。

3.觀察指標(biāo)

①綜合評(píng)估見(jiàn)習(xí)授課效果，具體指標(biāo)包括臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、發(fā)言及報(bào)告質(zhì)量評(píng)分、每人發(fā)言次數(shù)等。②記錄比較期末考試成績(jī)，包括病例分析題、理論題、總分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.見(jiàn)習(xí)授課效果綜合評(píng)估觀察

與對(duì)照組相比，研究組的臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、發(fā)言及報(bào)告質(zhì)量評(píng)分、每人發(fā)言次數(shù)等評(píng)分均顯著提高（P＜0.05）；如表1。

表1 見(jiàn)習(xí)授課效果綜合評(píng)估觀察（分，）

表1 見(jiàn)習(xí)授課效果綜合評(píng)估觀察（分，）

2.期末考試成績(jī)觀察

與對(duì)照組相比，研究組的病例分析題、總分考試成績(jī)均明顯提高（P＜0.05）；而兩組的理論題期末考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；如表2。

表2 期末考試成績(jī)觀察（分，）

表2 期末考試成績(jī)觀察（分，）

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三、討論

眼科學(xué)是對(duì)視覺(jué)器官疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預(yù)防及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究的一門(mén)醫(yī)學(xué)科學(xué)[5]。因?yàn)檠鄄拷Y(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，而且其功能復(fù)雜，具有非常強(qiáng)的專業(yè)性，內(nèi)容不僅繁多，而且抽象。相比于外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等其他學(xué)科，各類疾病在日常生活中較為常見(jiàn)，具有典型的臨床癥狀，學(xué)生的認(rèn)識(shí)也更加感性，但是很多眼科疾病并不直觀易懂，且眼科學(xué)課時(shí)較少，學(xué)生不夠重視[6]。現(xiàn)階段很多眼科臨床教師在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，依然處在主導(dǎo)地位，向?qū)W生重復(fù)地、不斷地灌輸相應(yīng)內(nèi)容，在課堂活動(dòng)中學(xué)生則只能機(jī)械地、被動(dòng)地接受知識(shí)，對(duì)書(shū)本的內(nèi)容囫圇吞棗，死記硬背，且不會(huì)主動(dòng)提問(wèn)[7]。現(xiàn)階段的課堂教學(xué)并沒(méi)有在師生之間實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的基本目標(biāo)，無(wú)法對(duì)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，也不能讓其獨(dú)立思考能力提高。眼科理論教學(xué)現(xiàn)階段采用模式化教學(xué)，教學(xué)主體為臨床教師，學(xué)生只能被動(dòng)接受，學(xué)生主觀能動(dòng)性、積極性并未得到充分發(fā)揮。畢業(yè)后很多學(xué)生在遇到具體疾病時(shí)，不能通過(guò)自身所學(xué)知識(shí)對(duì)醫(yī)療中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行解決。LBL（傳統(tǒng)教學(xué)模式）在我國(guó)的歷史比較悠久，也是醫(yī)學(xué)教育的重要形式，現(xiàn)階段依然是我國(guó)的重要教育模式之一。

美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授在1969年首次創(chuàng)立提出了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL），現(xiàn)階段已成為全球范圍內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的教學(xué)模式之一。PBL的優(yōu)勢(shì)非常明確，不但能對(duì)交流溝通能力進(jìn)行有效鍛煉，讓自主學(xué)習(xí)能力顯著提高，而且還能對(duì)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的綜合能力進(jìn)行培養(yǎng)。PBL現(xiàn)階段雖然應(yīng)用較為廣泛，但是也存在一定的不足之處，例如師資力量明顯缺乏。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）的核心是小組討論式教學(xué)，將教師作為教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)，學(xué)生則是教學(xué)活動(dòng)的主體，并將問(wèn)題當(dāng)成基礎(chǔ)，將病例當(dāng)成先導(dǎo)。該教學(xué)模式能讓學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性得以充分調(diào)動(dòng)，讓學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力顯著提高，進(jìn)而對(duì)自身所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行有效鞏固。將臨床與CBL相結(jié)合，能有效鍛煉臨床思維，在遇到臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)也能更好解決。然而CBL的主要方式為病案討論，并沒(méi)有形成系統(tǒng)、規(guī)范以及完整的知識(shí)體系以促進(jìn)學(xué)生更好掌握，會(huì)對(duì)本科生的見(jiàn)習(xí)教學(xué)造成一定影響。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）是在2002年由美國(guó)學(xué)者所提出。學(xué)生以團(tuán)隊(duì)的形式，主動(dòng)學(xué)習(xí)各教學(xué)單元的核心概念及其應(yīng)用情況，通過(guò)完整、系統(tǒng)的流程獲取知識(shí)，同時(shí)掌握知識(shí)的具體運(yùn)用。醫(yī)療項(xiàng)目的完成是集體合作的結(jié)果，要想成功實(shí)施醫(yī)療措施，不僅需要具備扎實(shí)和豐富的專業(yè)知識(shí)，而且還需要協(xié)調(diào)、組織和溝通。醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)基礎(chǔ)雖然比較理想，然而每個(gè)學(xué)生的能力水平參差不齊，并不是每一名學(xué)生均能適應(yīng)。TBL的學(xué)習(xí)耗時(shí)相對(duì)較多，而且對(duì)學(xué)生的能力、素質(zhì)具有較高要求。

PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式，充分結(jié)合三種教學(xué)模式，相互促進(jìn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。采用PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式，首先讓PBL的特點(diǎn)充分發(fā)揮，讓學(xué)生終身學(xué)習(xí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力顯著提升，讓其批判性思維能力、開(kāi)放式探究的潛能得以充分激發(fā)，對(duì)團(tuán)隊(duì)合作精神進(jìn)行有效培養(yǎng)。其次，CBL是將學(xué)生當(dāng)成教學(xué)活動(dòng)的主體，通過(guò)教師的引導(dǎo)，對(duì)相同的臨床命題進(jìn)行分析、討論，探索解決方案和思路，所以能對(duì)學(xué)生臨床思維進(jìn)行有效培養(yǎng)，而且也能讓教師綜合素質(zhì)水平明顯提高。最后，TBL的團(tuán)隊(duì)合作不僅解決了有限的醫(yī)療資源問(wèn)題，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，尤其是在剛進(jìn)入臨床的見(jiàn)習(xí)期，醫(yī)學(xué)生在向醫(yī)生逐漸成長(zhǎng)的早期，相互補(bǔ)充和彼此合作，共同完成臨床任務(wù)。本研究中，與對(duì)照組相比，研究組的臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、發(fā)言及報(bào)告質(zhì)量評(píng)分、每人發(fā)言次數(shù)等評(píng)分均顯著提高（P＜0.05）；研究結(jié)果顯示采用PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式，能使學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情得以充分激發(fā)，更好培養(yǎng)其臨床思維能力。本研究中，兩組的理論題期末考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究結(jié)果表明，對(duì)于理論知識(shí)的掌握情況，采用PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式能取得與傳統(tǒng)教學(xué)模式類似的效果。另外，與對(duì)照組相比，研究組的病例分析題、總分考試成績(jī)均明顯提高（P＜0.05）；研究結(jié)果表明采用PBLCBL-TBL三軌教學(xué)模式，能對(duì)學(xué)生思維方法進(jìn)行更好培養(yǎng)，讓其充分利用自身所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)，能對(duì)臨床實(shí)踐能力進(jìn)行有效鍛煉。

通過(guò)對(duì)實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題設(shè)計(jì)、案例選擇會(huì)直接影響PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式的成敗。備課期間，教師應(yīng)結(jié)合教學(xué)大綱中的重難點(diǎn)、所需掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)行臨床典型病例的組織編寫(xiě)，每一病例應(yīng)設(shè)計(jì)具有一定廣度、深度的數(shù)個(gè)議題，而且應(yīng)覆蓋相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。好的病例不但能對(duì)課堂氣氛進(jìn)行活躍，而且讓學(xué)生身臨其境地對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行處理，因此也能更深刻地記憶相關(guān)理論知識(shí)和診療思維。除此之外，在課前應(yīng)針對(duì)討論議題，儲(chǔ)備好相關(guān)的信息。教師可以提前1周向?qū)W生公布議題和病例，讓學(xué)生能充分明白所需掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和基本概念、學(xué)習(xí)目標(biāo)。教師可以向?qū)W生推薦相關(guān)的文獻(xiàn)、參考書(shū)、教科書(shū)，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，讓其掌握檢索工具的正確使用方法，對(duì)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題和自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行訓(xùn)練。在對(duì)同一問(wèn)題進(jìn)行講授時(shí)，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式的授課時(shí)間更長(zhǎng)，而且大部分時(shí)間是用于討論和發(fā)言，所以有些內(nèi)容就需要學(xué)生在課外通過(guò)自學(xué)來(lái)了解和掌握，而對(duì)于教師來(lái)講，則應(yīng)幫助學(xué)生，讓其了解自學(xué)部分的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行跟蹤了解。

結(jié)語(yǔ)

總之，在眼科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PBL-CBL-TBL三軌教學(xué)模式能取得顯著效果，能讓學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性得以充分激發(fā)，讓其滿意度及學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)，使見(jiàn)習(xí)效果明顯提高，值得推廣。