個性化定量膀胱沖洗在長期臥床意識障礙患者中的應用

劉占肖 楊雅 馬世杰

膀胱沖洗作為一項臨床常用技術，利用壓力作用將一定量的無菌沖洗液注入膀胱，使膀胱充盈、排空，利用虹吸原理達到清潔膀胱、稀釋尿液、清除分泌物、維持尿管通暢的目的[1]。雖然膀胱沖洗已不作為預防泌尿系感染的治療措施，但長期臥床意識障礙患者常因尿液渾濁、尿沉渣等原因需要進行膀胱沖洗[2]，臨床上以持續不間斷膀胱沖洗最常見[3]，清醒患者在沖洗過程中如有任何不適會隨時告知醫護人員，而意識障礙患者不能進行語言表述，在沖洗過程中常出現生命體征改變及漏尿情況，增加了會陰部失禁性皮炎的可能[4]，在增加患者痛苦的同時也增加了醫護人員工作量；甚至有報道稱在膀胱沖洗過程中出現膀胱撕裂、腹腔感染、液體超負荷、肺水腫等嚴重并發癥[5]。為有效降低傳統膀胱沖洗導致的并發癥，我們對長期臥床意識障礙需要進行膀胱沖洗的患者采用個性化定量膀胱沖洗，可顯著穩定患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓等生命體征指標，顯著降低漏尿情況發生，取得良好的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取我院2020年2月～2022年1月長期臥床且意識障礙需要進行膀胱沖洗的患者60 例為研究對象，所有患者均留置雙腔導尿管（型號：F18 bardia，注水量在10～20ml）。納入標準：①臥床時間＞30d；②尿管留置時間＞7d；③需要進行膀胱沖洗且醫生已開具膀胱沖洗醫囑的患者；④血流動力學穩定；⑤家屬知情同意。排除標準：①泌尿系術后患者；②泌尿系腫瘤患者；③有膀胱沖洗禁忌證患者。有2 例患者在膀胱沖洗過程中沖洗液尚未自行停止滴注，患者即出現生命體征指標的快速變化，為保證患者安全予以脫組，最終入組患者共58 例，其中男31 例，女27 例，年齡26～90 歲，平均（62.7±3.8）歲；泌尿系感染27例，肺部感染16 例，腦梗死后遺癥6 例，持續性植物狀態4 例，吸入性肺炎3 例，上消化道出血2 例。

1.2 方法 對長期留置導尿管患者進行膀胱沖洗時，沖洗液溫度越接近核心溫度對患者的生命體征影響越小[6]，故我們設置37℃作為膀胱沖洗液溫度。按照醫囑每日為患者進行一次膀胱沖洗，共2日，第1日行37℃0.9%NS 500ml 傳統膀胱沖洗，第2日行37℃0.9%NS 500ml 個性化定量膀胱沖洗。

1.2.1 傳統膀胱沖洗法 第1日給予37℃0.9%NS 500ml 膀胱沖洗，將沖洗裝置懸掛于恥骨聯合以上60cm 處，采用傳統持續膀胱沖洗，嚴格執行無菌操作，利用一次性輸液器連接導尿管后，尿管引流端夾閉，打開沖洗液，輸液器水止完全打開，自然流速（25～45ml/min），當沖洗液自行停止滴注后，繼續夾閉尿管引流端5min，觀察并測量患者生命體征、液體入量及漏尿情況，然后打開尿管引流端，排空膀胱后再次重復上述操作，直至沖洗完成。

1.2.2 個性化定量膀胱沖洗法 膀胱安全容量是指在膀胱具有良好儲尿功能的前提下，不引起膀胱輸尿管反流壓力時的容量，即膀胱內壓力在40cmH2O時的膀胱容量[7]。有報道床旁超聲、腹內壓測量等可簡易測量膀胱安全容量，但實際臨床發現，這些方式不適用于本研究部分患者，當患者膀胱容量低于50ml 時，超聲無法探查膀胱容量，且膀胱內壓力未達到40cmH2O，因而不能有效判斷該部分患者的膀胱容量[8，9]，故本實驗采用在500ml 沖洗液下測量膀胱容量，當液面不滴時的沖洗液入量為該患者的膀胱最大容量，為有效保障膀胱沖洗的治療效果，本研究將膀胱最大容量的95%預設為膀胱安全容量。

第2日給予37℃0.9%NS 500ml 個性化定量膀胱沖洗，膀胱安全容量為此次膀胱沖洗時單次膀胱沖洗入量，應用輸液泵調節設置，速度同第1 次膀胱沖洗，當沖洗量達到輸液泵預設量時，輸液泵自動夾閉沖洗管并發出提示音，繼續夾閉尿管引流端5min，觀察并測量患者生命體征、液體入量及漏尿情況，然后打開尿管引流端，排空膀胱后觀察引流出的液量，再次重復上述操作，直至沖洗完成。

1.3 倫理考慮 本著知情同意、自愿參與的原則，在評估患者的基本情況后，向患者家屬解釋和說明研究目的、內容及意義，征得患者家屬同意后簽署知情同意書。因均為意識障礙患者，無法溝通，所以在整個研究過程中患者家屬可隨時選擇終止研究。

1.4 觀察指標 ①測量兩種膀胱沖洗方法沖洗前30min 及沖洗后（沖洗液保留中）患者的心率、呼吸、收縮壓與舒張壓，所有患者均在同等條件下（同一操作者，同一監護儀，同側肢體）進行。②觀察兩種膀胱沖洗方法沖洗后患者的漏尿情況。③觀察在沖洗過程中患者有無寒顫、病情加重等不良反應，如出現上述情況后立即暫停膀胱沖洗，并通知醫生給予相應處理。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用百分數表示，應用卡方檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者膀胱沖洗前后生命體征指標對比 兩種膀胱沖洗方法在沖洗前、后生命體征指標分別進行配對t檢驗，患者行傳統膀胱沖洗法后生命體征指標均高于沖洗前，每例患者生命體征指標均出現變化；患者采用個性化定量沖洗法后生命體征指標低于傳統膀胱沖洗法，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種膀胱沖洗法患者漏尿情況 傳統膀胱沖洗中53 例發生漏尿，其中7 例患者入量僅35ml 時出現沖洗液停止滴注并伴有漏尿。見表2。

表1 兩種膀胱沖洗法沖洗前后患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓比較

表2 兩種膀胱沖洗方法患者漏尿情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 長期臥床意識障礙患者進行個性化定量沖洗時生命體征更平穩，患者更安全 膀胱是一個彈性囊腔，收縮時膀胱黏膜集聚成許多褶皺，細菌、殘渣等藏在褶皺壁里，充盈時褶皺消失，而膀胱沖洗時需用膀胱沖洗液充分沖刷膀胱褶皺，才能更好地達到沖洗目的[10]。

在臨床進行膀胱沖洗時，往往強調沖洗液種類[11]、沖洗頻率[12]、沖洗溫度及速度，而對每次沖洗時的入量尚無明確的界定。膀胱沖洗以傳統持續膀胱沖洗多見[3]，在行傳統膀胱沖洗時，由于臨床工作繁忙，醫務人員開始膀胱沖洗后，就忙于其他治療工作，容易忽視正在進行的沖洗過程，清醒患者在沖洗過程中有任何不適，可隨時告知醫護人員進行處理，而長期臥床意識障礙患者在沖洗過程中如有不適時，不能通過肢體或言語表達，常出現呼吸、心率、血壓變化而被醫務人員發現，表現為沖洗液滴注停止即膀胱容量過多，發現后才打開尿管引流端，對患者造成一定的生理傷害，若未被及時發現，嚴重者可致膀胱破裂，甚至心臟驟停[5]。

本研究中個性化定量膀胱沖洗法在沖洗過程中使用輸液泵控制，輸液泵作為ICU 常用設備，通過輸液泵控制單次膀胱沖洗液量，當沖洗量達到輸液泵預設量時，輸液泵報警可提醒護士打開尿管引流端，避免過量沖洗液進入膀胱，膀胱容量過多會導致腹內壓增高，進而導致膈膜上升，胸內壓增加，心輸出量下降，前負荷降低，壓迫心臟；同時腹內壓增高會導致中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓假性升高，出現代償性心動過速；而胸內壓升高會影響靜脈回流，顱內壓也有升高的危險，意識障礙患者會表現煩躁，進而生命體征出現變化。同時膀胱容量過多會刺激交感神經，出現血壓升高、心率增快，嚴重者會出現惡性不良事件，如膀胱破裂、腹腔感染、尿路上皮細胞的破裂，導致液體超負荷和肺水腫而亡[5]。采用個性化定量膀胱沖洗可避免膀胱容量過多，有效穩定患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓等生命體征指標，讓患者更舒適，對長期臥床意識障礙患者更有安全保障。

3.2 長期臥床意識障礙患者行個性化定量膀胱沖洗時漏尿率明顯下降 正常膀胱在300～500ml 容量下就會產生尿意，本研究行傳統膀胱沖洗時有7 例患者僅35ml 的入量就出現沖洗液停止滴注伴有漏尿。分析原因為該部分長期臥床意識障礙患者因診療或病情原因需要長期留置導尿管，膀胱在長期開放引流狀態下，一直處于“有尿就流”的空虛狀態，并隨著膀胱持續開放時間的延長，膀胱彈性逐漸下降，膀胱壁纖維化增加，膀胱括約肌的收縮及舒張功能受到影響，膀胱容量也各有差異。在一項399 例長期留置導尿管的調查中顯示，膀胱長期處于開放引流狀態，在第1年，膀胱容量減少12ml/月，之后進一步減少0.8ml/月[13]。

本研究行傳統膀胱沖洗時，患者漏尿率較高，因為膀胱沖洗雖然是一項常見的護理操作，但目前普通臥床留置尿管患者并不常規行膀胱沖洗，臨床上應用相對較少，可納入本研究的病例也相對較少，故而本次納入的研究對象為遵醫囑需要膀胱沖洗、臥床時間＞30 天、長期留置尿管、可能大部分存在膀胱功能異常的患者。而長期臥床的患者膀胱生理結構、功能的改變及控制肌肉能力欠佳，當膀胱沖洗量過多時，膀胱過度充盈，膀胱括約肌的收縮功能下降，而出現尿液自尿道口溢出現象；根據液體壓力計算公式（p=ρgh），膀胱沖洗液對膀胱的壓力僅與膀胱沖洗液高度有關，當沖洗液停止滴注且有剩余時，引流端處于持續夾閉狀態，大量膀胱沖洗液在膀胱內保留，膀胱受膀胱沖洗液壓力持續作用時間延長，導致膀胱內張力增加，繼而出現持續漏尿現象[14]。而個性化定量膀胱沖洗將膀胱安全容量設為單次膀胱沖洗容量，可在膀胱盡量延展時進行沖洗，避免膀胱過度充盈，減少膀胱內張力，同時膀胱壓力處于持續恒定可控制的狀態，有效降低漏尿率。但個性化定量膀胱沖洗有4 例患者在進行膀胱沖洗后仍出現漏尿，該4 例患者留置尿管、膀胱持續開放時間最長，可能與膀胱萎縮有關。

3.3 膀胱沖洗速度對長期臥床意識障礙患者的影響有報道稱，對于泌尿系感染患者，沖洗速度過快會造成膀胱損傷，增加二次感染風險，100～140gtt/min沖洗速度不會引起生命體征變化[15]，本研究采取25～45ml/min 自然沖洗，其中有2 例心功能不全患者，在沖洗過程中出現了心率、收縮壓及舒張壓的快速升高，為保障患者安全，故將2 例患者脫組，對合并心功能不全或心力衰竭的患者如何在不影響心功能情況下進行膀胱沖洗還需進一步的研究及探討。

4 結論

隨著醫療科技的不斷發展，膀胱沖洗方式、方法、設施不斷優化，關于長期臥床意識障礙患者的膀胱沖洗研究較少。本研究發現個性化定量膀胱沖洗在意識障礙長期臥床需要進行膀胱沖洗的患者中漏尿率顯著下降，生活質量明顯改善，生命體征更趨于平穩，值得臨床廣泛推廣，但對于泌尿系感染需要膀胱沖洗的患者治療效果受多種因素影響，在完全不引起患者漏尿，又能達到最佳治療效果的最佳沖洗容量還需要進一步深入研究及探討。