彩超對不同分型子宮瘢痕妊娠的診斷及對手術的指導意義

房敬陽 江艷 孫亞 馬紅英

剖宮產是最常見的產科手術，近年來我國剖宮產率居高不下，子宮切口瘢痕妊娠（CSP）發生率亦呈上升趨勢[1]。瘢痕妊娠屬于一種異位妊娠，因瘢痕部位肌層缺失，局部收縮力差，可能發生流產時大出血、胎盤植入甚至子宮破裂危及生命，臨床若在診斷不明的情況下行宮腔操作，易造成術中或術后大出血，嚴重者需切除子宮，甚至危及生命，造成患者的身心損傷。因此子宮切口瘢痕妊娠的準確診斷對于臨床治療有重要價值[2]。作者對我院64例采用彩色多普勒超聲診斷及相應臨床治療方法的患者資料進行回顧性分析，旨在評價彩色多普勒超聲在CSP 的早期診斷、指導臨床選擇手術方法的價值和意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2020年1月～2022年1月診斷治療的64 例CSP 患者的臨床資料，年齡26～39 歲，平均33.6 歲，孕2～5 次。既往剖宮產1 次者49 例，2 次者15 例；本次受孕距離前次剖宮產時間為5 個月～11年；停經時間40～78d，檢測尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均陽性，有或無陰道流血史。

1.2 儀器 采用三星WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭頻率2～11MHz，經腹探頭頻率1～7MHz。檢查盆腔、子宮及附件，觀察病灶形態、與瘢痕的關系，病灶內滋養血流分布特點，測量妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度[3]。

1.3 分型標準 依據2016 版《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[4]將CSP 分為三型，CSP Ⅰ型：孕囊大部分位于宮腔內，僅小部分著床于剖宮產切口瘢痕處，著床局部子宮肌層變薄，厚度＞3mm；CSP Ⅱ型：與CSP Ⅰ型相似，但孕囊著床局部子宮肌層厚度≤3mm；CSP Ⅲ型：孕囊或不全流產殘留物完全著床于剖宮產切口瘢痕處，病灶與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3mm，且瘢痕處的胚胎組織種植于肌層，同時向膀胱方向外凸。

1.4 臨床治療方式 ①藥物（甲氨蝶呤）治療+超聲引導下清宮術（手術方式一）；②藥物治療+子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術（手術方式二）；③藥物治療（+超聲引導下清宮術）+子宮瘢痕修補術（手術方式三）。所有患者均經術后病理證實。所有病例數據采集由兩名工作10年以上的資深醫師共同完成，并追蹤記錄患者的臨床治療結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件處理相關數據，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CSP 的檢出及分型 本組共檢出CSP Ⅰ型34例、Ⅱ型25 例、Ⅲ型5 例。Ⅰ型屬于部分著床于瘢痕處（見圖1），隨著孕齡增加，孕囊逐漸向宮腔內生長，但因受到著床部位的牽拉，部分孕囊呈倒置的水滴形，尖端位于瘢痕處（見圖2）。Ⅱ型、Ⅲ型病灶與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，Ⅲ型肌層甚至模糊或中斷，并向膀胱突出（見圖3、4）。

觀察并比較不同分型患者剖宮產次數及距前次剖宮產時間，差異均無統計學意義（P＞0.05）。停經時間Ⅲ型與Ⅰ型、Ⅱ型比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 CSP Ⅰ型

圖2 CSP Ⅰ型

圖3 CSP Ⅱ型

圖4 CSP Ⅲ型

表1 不同類型CSP 患者基本資料比較

2.2 不同類型CSP 臨床資料比較 不同類型CSP患者妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度、術中出血量比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ型與Ⅲ型術前血HCG 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同類型CSP 患者臨床資料比較

2.3 不同類型CSP 的治療方法 所有患者治療至超聲示子宮形態恢復正常，治療成功且均保留子宮及生育功能。Ⅰ型CSP 治療以手術方式一為主，其中2 例術中出血多，后行子宮動脈栓塞止血，1 例因孕囊大且著床瘢痕局部低阻動脈血流異常豐富故直接采用手術方式二；Ⅱ型CSP 治療以手術方式二為主，其中1 例孕囊直徑＜1.5cm 采用手術方式一效果良好，4 例術后出血多或發現動靜脈瘺，故改用手術方式三；Ⅲ型CSP 治療以手術方式二為主，其中2 例因自行藥流后陰道反復不規則出血入院，超聲發現子宮前壁下段不均質回聲團，其內部及周邊可探及豐富血流信號，頻譜顯示為低阻滋養血流，局部未探及子宮肌層，后采用手術方式三。見表3。

表3 不同類型CSP 患者治療方法[n（%）]

3 討論

CSP 發生于剖宮產切口處，局部內膜受損，妊娠囊如果著床于此，滋養細胞很容易浸潤子宮肌層，絨毛逐步深入子宮肌層，從粘連到植入甚至穿透，程度逐漸加重，且剖宮產損傷肌壁致子宮前壁下段肌層菲薄，局部肌層厚度明顯小于對應位置后壁厚度，而此處肌壁薄，彈性差，無法進行有效的收縮，開放的血管一旦發生破裂，可引起致命性的大出血[5]。CSP 屬于剖宮產術后較危險的并發癥，然而早孕期該病無論是臨床癥狀還是實驗室檢查均無特異表現，如不借助超聲和影像將難以診斷。故超聲對此病的早期診斷有著重要的臨床意義，一旦明確診斷應盡快終止妊娠。特別是彩色多普勒超聲在CSP 的診斷上顯示出絕對優勢，患者的病史及超聲表現具有一定特征性，1997年國外學者Godin 等[6]報道，剖宮產切口妊娠的超聲診斷標準為：①宮腔內、宮頸均未見妊娠囊；②妊娠囊位于前壁剖宮產切口瘢痕處；③妊娠囊著床位置子宮肌層菲薄，彩色多普勒超聲顯示孕囊著床處或不均質團塊內可見豐富的血流信號，頻譜多普勒表現為子宮動靜脈瘺樣的低阻血流頻譜。

瘢痕妊娠的核心聲像圖特征就是孕囊在子宮峽部、著床于剖宮產切口瘢痕處，相較于I 型，Ⅱ型與Ⅲ型更容易識別，Ⅱ型與Ⅲ型CSP 完全種植于瘢痕處，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄，局部肌層模糊不清，Ⅲ型甚至肌層連續性中斷，孕囊大到一定程度就向漿膜外突出，隨著孕齡的增加，Ⅱ型會演變為Ⅲ型。由于著床處絨毛部分侵入肌層，局部會呈現豐富的滋養血流信號，可以通過觀察滋養血流的位置彌補僅通過灰階圖像進行主觀判斷的局限性，進一步證實是否為CSP。

臨床治療CSP 的前提是保證患者的生命安全，在此基礎上對不同患者采用個體化的治療方法，并保證患者的生存質量[7]。彩超觀察的妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度是彩超診斷的一個重要參數，本研究中不同分型CSP 患者肌層厚度有顯著性差異，術中出血量也呈遞增趨勢，由此我們可以通過彩超檢查明確診斷不同分型CSP，預判其出血量，從而指導選擇合適的手術方案。而實驗室參數血HCG Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），所以無法通過觀察血HCG 準確分型CSP，也就無法預判術中出血量、指導手術方案的選擇。

依據彩超對CSP 進行分型，對臨床選擇清宮時機和治療方案十分重要[8，9]。對于生命體征平穩，陰道出血量不多，且孕囊著床局部子宮肌層厚度＞3mm 的患者可以選擇保守性藥物治療+清宮術；對于陰道出血量多，血HCG 水平居高不下，孕囊距離瘢痕漿膜層＜3mm，或孕囊著床處滋養血流信號異常豐富的患者，可以選擇藥物治療+子宮動脈栓塞術+清宮術；對于保守治療失敗或高度可疑子宮破裂風險的患者則需要行子宮瘢痕修補術。危急情況下為了保證患者生命安全可行子宮切除術。本組64 例患者根據上述治療原則，均取得了良好的效果，所有病例治療至彩超顯示瘢痕處內容物消失、子宮形態恢復正常，血HCG 檢測降至理想水平后出院，無一例子宮切除，并保留生育功能。清宮術在超聲引導下進行，操作更安全，手術醫生可以清楚地觀察到器械進入的位置，隨著胚物的吸出可以觀察到瘢痕處的變化，特別是可以避免發生子宮穿孔，或者即便發生穿孔也能及時采取相應措施。

綜上所述，彩超既能診斷CSP，為臨床醫生掌握病情提供精準的信息，又能指導臨床選擇個體化治療方案，有效減少術中出血量，減少創傷與并發癥，在子宮瘢痕妊娠診治中有十分重要的價值。