皮膚鏡觀察乳房外Paget病1例

李可涵 吳丹 羅輝 于春水，

患者，男，79 歲。因左側(cè)陰囊紅斑、糜爛伴瘙癢6月余，加重1 周，于2021年10月29日來我科就診。患者6月余前不明誘因左側(cè)陰囊皮膚出現(xiàn)紅斑、糜爛，伴瘙癢不適，自行外用藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)，皮損逐漸擴大。1 周前患者皮損處糜爛、滲出加重，表面出現(xiàn)黃白色膿性分泌物，伴明顯瘙癢。患者既往20年前有肝炎病史，現(xiàn)已治愈，20年前有膽囊結(jié)石手術(shù)史，9年前有雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)史；原發(fā)性高血壓病史3年，未正規(guī)治療；家族史無特殊。體格檢查：一般狀況可，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：左側(cè)陰囊皮膚可見3.0cm×5.0cm 紅色斑片，表面糜爛、滲出，可見少量黃白色膿性分泌物，邊界清楚，無明顯觸痛。

皮膚鏡檢查：陰囊皮損處可見乳白色和紅色交錯背景下，均勻一致分布的點—線狀血管結(jié)構(gòu)，糜爛、滲液及黃色鱗屑（見圖1）。

圖1 患者皮膚鏡下皮損表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、感染標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物未見異常。皮損組織病理檢查：表皮角化過度，棘層增生肥厚，棘層細(xì)胞排列紊亂，可見腫瘤細(xì)胞，大小不等且胞質(zhì)豐富、核大異型細(xì)胞，淡染，部分細(xì)胞呈巢狀分布，病變未突破基膜，真皮淺層中等量淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化:CK7（+），CEA（-），GCDFP-15（-），HMB45（-），S-100（-），見圖2。診斷：乳房外Paget 病（EMPD）。治療：皮膚腫瘤切除術(shù)及任意皮瓣形成術(shù)。

圖2 患者皮損組織病理及免疫病理（免疫組化染色，×200）

討論EMPD 是一種少見的皮膚惡性腫瘤。據(jù)報道，2016年我國EMPD 患病率約為0.4/100 萬，患者以男性為主，男女比例為1.7:1，好發(fā)于70～79 歲的老年人[1]。其發(fā)病機制為原發(fā)性表皮內(nèi)腺癌或鄰近惡性腫瘤向表皮擴散引起外陰、陰莖、陰囊、會陰、肛周和腋窩等含頂泌汗腺的皮膚出現(xiàn)紅斑或斑塊，表現(xiàn)為瘙癢、灼熱和疼痛等主觀癥狀[2，3]。在病程后期病變可能會出現(xiàn)糜爛、潰瘍，并形成結(jié)節(jié)，約10%的EMPD 患者無癥狀[4]，主要臨床表現(xiàn)為色素沉著或色素減退的病例也有報道[5]。EMPD 的標(biāo)準(zhǔn)治療通常是廣泛手術(shù)切除后進(jìn)行整形重建，大范圍的手術(shù)切除可能會影響患者器官功能和生活質(zhì)量，Mohs 顯微描記手術(shù)是控制手術(shù)切緣和最小化正常組織切除的理想方法。對于不可切除的腫瘤患者可選擇常規(guī)化療，靶向治療是目前的研究熱點[6，7]。由于其非特異性的臨床表現(xiàn)和較低的發(fā)病率，常被誤診為炎癥性或感染性皮膚病（濕疹、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、銀屑病和淺部真菌感染等）。EMPD 的早期診斷對于及時治療、防止病變的不可逆進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。

目前EMPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是皮膚病理組織檢查。皮膚活檢是一種有創(chuàng)且需要一定費用的檢查，部分患者往往不能接受。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，反射共聚焦顯微鏡、皮膚鏡、光學(xué)相干斷層掃描、光動力學(xué)等無創(chuàng)檢查被逐漸應(yīng)用于EMPD 的輔助診斷中，有利于EMPD 的早期診斷及病變擴散程度的評估[8，9]。

皮膚鏡是一種非侵入性的輔助診斷檢查，近年來被廣泛用于色素性及非色素性皮膚疾病的臨床診斷[10]。目前有關(guān)EMPD 皮膚鏡檢查的報道較少，其皮膚鏡表現(xiàn)尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與共識，基于有關(guān)學(xué)者報道的EMPD 皮膚鏡表現(xiàn)，可將皮膚鏡作為一種初篩檢查，用于EMPD 與濕疹、真菌感染、良性腫瘤等的鑒別。Mun 等[11]比較了35 例EMPD 和46 例類似EMPD 病變的皮膚鏡表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)EMPD中乳紅色區(qū)域明顯多于濕疹、真菌感染和鮑溫病，血管結(jié)構(gòu)均呈一致性分布的點－線狀或血管球樣血管可以將EMPD 與良性腫瘤區(qū)分開，多形性血管與侵襲性EMPD 相關(guān)。張韡等[12]回顧比較了20例外陰EMPD 和16 例慢性濕疹患者的皮膚鏡特征，發(fā)現(xiàn)乳紅色背景、紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及一致分布的血管結(jié)構(gòu)有助于濕疹樣表現(xiàn)的EMPD 與濕疹鑒別，此外，單純亮白色條紋及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)有一定的特異性。Payapvipapong 等[13]提出熔巖湖結(jié)構(gòu)，定義為由分支的白色網(wǎng)狀線和雜亂的白色塊狀物組成，類似于活火山口內(nèi)的熔巖湖。云狀無結(jié)構(gòu)區(qū)，定義為由類似云層擴散分層的白色無結(jié)構(gòu)區(qū)和類似蓬松積云的白色小圓塊組成。分支狀白色網(wǎng)狀線可能對應(yīng)病程早期胞體較大、胞質(zhì)豐富的腫瘤細(xì)胞，白色無結(jié)構(gòu)區(qū)可能與進(jìn)展期腫瘤細(xì)胞的聚集相關(guān)，白色結(jié)塊可能代表著腫瘤細(xì)胞向附近結(jié)構(gòu)浸潤，并認(rèn)為這些可能是EMPD 特定的皮膚鏡表現(xiàn)。本例EMPD 患者皮膚鏡下可見大片乳白色與紅色背景，點—線狀血管結(jié)構(gòu)，符合Mun 等[11]的報道結(jié)果，有利于排除陰囊濕疹，為早期診斷與及時治療提供參考。