基因修飾間充質干細胞聯合肝動脈化療栓塞術對中晚期原發性肝癌的近期療效及對血管內皮生長因子的影響

馬蓉霞 李靜 楊曉娟 張文杰

肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤[1]，據2014年世界衛生組織的調研數據顯示，全球肝癌的新增人數和死亡病例位居世界首位，約占全部癌癥的50.5%[2，3]。原發性肝癌是肝細胞癌中最為常見的一種病理類型，約占所有肝癌的91.5%，其可分為結節型、巨塊型和彌漫型等幾大類。近些年隨著人民生活方式及飲食結構的改變，肝癌的患病率呈現逐漸升高趨勢[4，5]。肝動脈化療栓塞（TACE）是一類通過阻斷腫瘤血管供血，進而使腫瘤處于缺血缺氧狀態，最終壞死的干預方法。TACE 是目前已失去手術切除機會的肝癌患者的首選治療手段[6，7]。已有研究證實，TACE 對多種腫瘤具有較好的干預效果[8]，但也有研究指出，對于腫塊直徑＞5cm 的肝細胞肝癌患者，單純介入治療很難使腫塊完全缺血壞死，臨床實踐也指出，瘤體越大，TACE效果越不理想[9]。國外有學者分析其原因可能為肝內腫塊存在肝動脈和門靜脈雙重血供，TACE 即使能夠將腫瘤動脈完全栓塞，門靜脈供血系統依舊可以運行，為后期肝癌的復發、轉移等提供條件[10]。間充質干細胞（MSCS）是成體干細胞的一種，具有多向分化潛能，由于MSCS 可通過體外擴增培養且安全性較高，在組織修復與再生方面展現出廣闊的應用前景，目前MSCS 已被應用于心肌梗死、糖尿病等多種疾病[11]，而經過基因改造后的MSCS，其分化能力和體內生存能力都明顯增強。本研究探究基因修飾間充質干細胞（MSCS-CD）與TACE 聯合應用于原發性肝癌治療的可行性，以期為改善原發性肝癌患者的治療現狀提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2020年3月于我院接受治療的60 例中晚期原發性肝癌患者為研究對象，將其隨機分為研究組（n=30，接受MSCSCD+TACE 治療）與對照組（n=30，單純接受TACE治療）。本次調研已報醫院倫理委員會批準開展，且患者均簽署知情同意書。

納入標準：①均經病理學及影像學診斷確診為原發性肝癌且需手術治療者；②意識清晰能夠配合進行調研者；③年齡≥18 周歲者；④病歷資料完整者；⑤肝功能分級為Child-Pugh A 或B 級者。

排除標準：①并發精神疾患或意識障礙者；②調研依從性較差者；③復發性肝癌或已出現遠處轉移者；④存在彌漫性肝內病變者；⑤預計生存期低于6個月者；⑥藥物或酒精依賴者。剔除標準：①調研期間主動要求退出者；②調研期間失訪者。

1.2 干預方法 對照組患者僅接受常規TACE 治療：選擇表柔比星40～80mg、吡柔比星20～40mg、羥基喜樹堿20～30mg 等化療藥物，根據患者實際情況選擇2 種藥物聯合應用，栓塞劑選擇碘油。采用Sedinger 法行右股動脈穿刺，導絲引導下RH 導管至腹腔動脈行造影，查看病灶的部位、大小、數目、血供情況等，而后微導管超選至腫瘤供血動脈后灌注化療藥物，當患者腹腔動脈血流明顯變慢或終止時終止栓塞，二次造影確定栓塞結果，術后常規保肝治療，適時隨診。

研究組患者在對照組基礎上加用MSCS-CD 治療，TACE 的治療方式與對照組一致，接受TACE 治療后給予經誘導定向肝細胞分化，兩次TACE 治療間隔為45d 左右，在兩次TACE 間歇期行MRCSCD 細胞治療，具體治療方案為：連續3 周，每周注射1 次1×106個細胞/kg 的MRCS-CD，并在每次注射后的48～72h 后，連續3 天每天靜脈注射5-氟胞嘧啶。

1.3 觀察指標 ①近期療效評估：觀察兩組患者客觀緩解率（ORR）及疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/總例數×100%，DCR=（CR+PR+SD）/總例數×100%。于治療后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、18 個月及24 個月時使用CT 或MRI對患者開展隨訪評估，評價腫瘤治療效果，確定腫塊退縮情況，評價標準參考世界衛生組織實體瘤療效評定標準[12]；②兩組患者生存情況：評估術后6個月、12 個月和24 個月兩組患者的生存率，計算兩組患者的PFS 以及平均生存時間；③兩組患者VEGF 水平及生活質量水平變化：分別于術前、術后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、18 個月及24 個月對患者開展隨訪復診，記錄血清VEGF 水平變化，使用ZPS 量表對患者生活質量進行評估，ZPS 量表[13]采用0～5 分6 級評分，得分越高代表患者生活質量越低；④不良反應：分別記錄兩組患者在干預期間各類不良反應，如白細胞減少、肝功能受損、胃腸道反應等。

1.4 統計學方法 將數據使用EXCEL 表格處理后，選擇SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，使用正態分布檢驗采集數據的有效性，符合正態分布的計數資料使用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料使用±s表示，組間比較采用t檢驗，對連續變量的組內差異性比較同樣選擇t檢驗，使用Kaplan-Meier 法統計入組對象的生存時間，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療有效率比較 研究組患者的ORR和DCR 均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較（n）

2.3 兩組患者生存情況比較 研究組患者無進展生存率高于對照組、PFS 及平均生存時間長于對照組（P＜0.05）。見圖1、表3。

2.4 兩組患者VEGF 水平比較 術前，兩組患者血清VEGF 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）;術后3 個月、9 個月、18 個月和24 個月時，研究組患者的血清VEGF 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。

2.5 兩組患者生活質量水平比較 術前，兩組患者ZPS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后9個月至24 個月時研究組ZPS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見圖3。

表3 兩組患者生存情況比較（±s）

表3 兩組患者生存情況比較（±s）

組別 n 術后6 個月[n（%）] 術后12 個月[n（%）] 術后24 個月[n（%）] PFS（月） 平均生存時間（月）研究組 30 28（93.33） 21（70.00） 17（56.67） 8.01±1.21 14.11±2.11對照組 30 21（70.00） 10（33.33） 8（26.67） 7.01±1.13 11.28±1.98 χ2/t 2.857 8.076 5.554 3.308 5.357 P 0.091 0.004 0.018 0.002 0.000

圖2 兩組患者VEGF 水平變化

圖3 兩組患者生活質量水平變化

2.6 兩組患者不良反應比較 干預過程中研究組患者共出現白細胞減少6 例，肝功能受損3 例，胃腸道反應5 例，不良反應總發生率為46.67%；對照組患者共出現白細胞減少10 例，肝功能受損4 例，胃腸道反應5 例，不良反應總發生率為63.33%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.684，P=0.184）。

3 討論

近些年，隨著我國人民生活方式及飲食結構的調整，各類癌癥的患病率逐年上升[14]。有研究顯示[15]，肝癌發病率位居惡性腫瘤第5 位，致死人數在腫瘤中位居第3 位，全球每年肝癌新發病人數可達60 多萬，占同期癌癥發病數的5.6%，我國的肝癌新發病人數約占全世界的55%，約占亞洲地區的80%，一項調研指出，國內現有肝癌人數約35萬，占同期癌癥發病人數的11.6%左右[16]。TACE在治療原發性肝癌方面具有一定的優勢，但對于腫瘤體積較大的肝癌干預效果不佳，因此尋求原發性肝癌的聯合干預方式成為目前臨床研究熱點之一。

本研究通過設立對照分組的方式，對MSCSCD 聯合TACE 在治療中晚期原發性肝癌中的臨床價值進行分析，結果顯示，相比于單純TACE 治療，加用MSCS-CD 治療短期療效較好，其ORR 達到66.67%，DCR 達到96.67%，明顯高于對照組的36.67%和76.67%。馮秀等[17]通過開展體外實驗發現，Aurora-A 調控MSCS 能夠顯著抑制肝癌細胞的增殖、侵襲和遷移過程，該學者分析其原因與MSCS 能夠抑制hAD-MSCS 向CAFS 轉化有關。吳凌云[18]則通過研究指出，脂肪組織源性MSCS 能夠對肝癌細胞的細胞信號轉導、細胞周期進程產生影響，還可以增強肝癌細胞的放療敏感性。本研究分析認為，MSCS 是一種來源于分化早期中胚層的成體干細胞，具有自我更新、多向分化、集落形成等能力，同時MSCS 具有歸巢能力，提示此類細胞可以通過遷移到達損傷部位，通過分泌生長因子、趨化因子等調節細胞凋亡和纖維化進程。已有研究指出，腫瘤實際上與組織損傷密切相關，基因突變過程就是在組織損傷與修復的循環過程中發生的，而MSCS 可以作用于損傷組織，起到恢復組織穩態的效果，進而影響腫瘤增殖、遷移過程[19]。MSCS 作用于腫瘤細胞并影響腫瘤生物進程的機制較為復雜，本研究中應用的基因修飾手段，正是通過向MSCS中增加如自殺基因、促凋亡基因、抑制細胞周期基因、免疫刺激基因等方式，進而達到治療腫瘤的目的，該進程與靶向藥物類似，都是能夠將基因修飾的MSCS 定向導入患者體內，使MSCS 趨化至腫瘤組織，依托修飾基因達到殺滅腫瘤細胞的目的。

本研究進一步通過對比兩組患者的生存情況，提示MSCS-CD+TACE 既能提高近期臨床療效，同時還可以明顯延長患者的PFS 和平均生存期，可能原因為MSCS-CD 能夠更好地殺滅肝癌細胞，從而改善患者生活質量，降低肝癌細胞轉移、復發可能，最終達到延長患者壽命的目的。本研究中研究組患者不良反應發生率低于對照組，可能原因為肝癌患者后續療效評估較為理想，進而降低了化療藥物用量有關。本研究初步分析了MSCS-CD 對肝癌患者的干預機制，這一點在其他學者的研究中也有所提及[20]，本研究中研究組患者治療后VEGF 水平降低，分析與MSCS-CD 的加入有關，但其具體機制有待進一步研究。

綜上，對中晚期原發性肝癌患者應用MSCSCD+TACE 能夠顯著提高臨床療效，延長患者PFS和生存時間，對改善患者生活質量具有積極意義，分析其原因可能與聯合治療能夠降低患者VEGF水平有關。