呼吸調整配合動態關節松動術對椎動脈型頸椎病的臨床效果

丁江浩，林生景，丁 媛，林智玲

（寧德師范學院附屬寧德市醫院，福建寧德 352100）

椎動脈型頸椎病（CSA）是由于頸椎及椎間盤退行性改變，壓迫椎-基底動脈出現眩暈、惡心、頸項疼痛等癥狀的一類疾病，占頸椎病的29.01%，嚴重影響患者工作、生活[1]。隨著伏案工作與使用電子產品的人群增多，本病的發病率日漸增加，年齡亦日漸年輕化。目前臨床上常用的治療手段眾多，包括牽引、藥物、理療、高壓氧、手術等。但較少針對CSA的發病機理制定針對性治療方案，在一定程度上限制了臨床療效。近年來，隨著對呼吸模式、頸椎小關節運動模式研究的深入，對本病的發病機制、治療提出了新的思路[2]；筆者采用呼吸調整及動態關節松動術治療80例CSA患者，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020 年1 月至2021 年1月間在寧德市醫院康復醫學科治療的CSA 患者80例，按SPSS 20.0 隨機分組法（種子數20200101），將符合納入排除標準的患者分為呼吸配合松動組與常規針刺組，每組40例。研究中脫落5例，符合分析者75 例。呼吸配合松動組中男11 例，女27 例；平均年齡（49.03±10.50）歲；病程30 天～360 天，平均病程（108.68±67.52）天；常規針刺組中男7例，女30例；平均年齡為(48.95±11.63)歲，病程30 天～300 天，平均病程為（94.59±56.33）天；兩組患者一般資料的基線差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 符合CSA 的診斷標準[3]:①眩暈為主癥，多在頭頸部旋轉、過屈、過伸時加重或誘發；②發作時多伴有頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀；③旋頸試驗陽性；④X 片示頸椎退變，如生理弧度變直、節段不穩，椎間隙變窄，鉤椎關節增生等；⑤經顱超聲檢測可見單/雙側椎動脈、基底動脈血流異常。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合診斷標準；②年齡20-70 歲；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①頸椎外病變如位置性眩暈、腦血管病、美尼爾病、腫瘤等所致眩暈者；②合并嚴重心、腦、腎、肝等疾病；③孕婦；④不配合或不能耐受治療者。

1.4 脫落標準①在研究過程中擅自使用其他療法；②中途退出者。

1.5 治療方法 兩組均進行健康宣教，囑患者在治療期內避免長時間伏案、半臥位閱讀等誘發或加重因素。

1.5.1 呼吸配合松動組 先進行關節松動，間隔2 分鐘后進行呼吸調整治療，每日1 次，一個療程治療5次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個療程。此外，腹式呼吸和穩定性訓練可根據患者耐受情況于家中自行訓練。具體操作如下。

動態關節松動術：①小面關節正反向滑動：患者坐位，術者按順序自上而下觸診患者頸椎棘突，一手拇指置于上方椎體棘突，另一手拇指置于下方椎體棘突，先將上方椎體小關節相對下方椎體有節律的向前滑動，再將下方椎體相對于上方椎體有節律的向前滑動，手法輕柔，每個滑動重復操作5 次。②自動小面關節滑動：患者取坐位，術者拇指置于下方椎體棘突，如頸部左旋受限，囑患者緩慢向左側轉動頸部，同時按順序自上而下隨著頸部轉動將下方椎體相對于上方椎體向右側有節律的滑動，反之亦然。若患者無明顯單側旋轉受限則進行雙側松動，手法輕柔，每個松動重復操作5次。

呼吸調整：①松解頸部周邊肌群：觸診患者頸部周邊肌群，對緊張、壓痛的肌群進行松解，特別是上斜方肌、斜角肌與胸鎖乳突肌。以緩慢點按彈撥為主，重復操作2-5 次。②強化弱化肌群：對患者體態及頸部肌力進行評估，對弱化的肌群進行抗阻訓練。特別是中下斜方肌、深層頸屈肌，囑患者收縮相應肌群對抗術者阻力，保持10 秒后放松，5-10 次每組，次間休息10 秒。③調整姿勢：患者取坐位，上身坐直，目視前方，術者引導患者在保持頭部中立位的同時將下頜向后回縮至最大限度，保持5-10 秒后還原。再囑患者雙肩向后，雙側肩胛骨內收，用力打開胸廓達最大限度，保持5-10 秒后還原。次間休息5-10秒，5-10 次為1 組。④腹式呼吸：患者取仰臥位，術者將手放在患者臍部，囑其放松，自然呼吸若干次，先囑患者經鼻緩慢深吸氣，引導患者同時腹部鼓起，保持3-5 秒；再囑患者緩慢經口深呼氣，引導患者同時回縮腹部，保持3-5秒。以上2個動作反復操作10至20 次。在治療過程中根據患者情況，從引導動作到抗阻訓練，以建立正確的腹式呼吸模式。⑤加強核心：患者仰臥位，脊椎自然放松。術者引導患者在做屈頸動作的同時內收下頜，使枕部稍抬離床面，保持終末位3-5 秒鐘后放松，5-10 次每組，次間休息5秒。再引導患者在后伸頸部的同時收下頜，保持在終末位置3-5秒鐘后回到起始位，次數同上。在治療過程中應根據患者情況，先引導患者從正確動作開始，逐漸減少助力，直至抗阻訓練。

1.5.2 常規針刺組 患者取坐位或俯臥位，常規消毒后進行針刺治療，操作如下：風池穴向鼻尖方向進針0.8 寸；風府、啞門、大椎向下方向斜刺0.5 寸，天柱穴直刺0.5 寸，夾脊穴向正中方向斜刺0.5-1 寸。平補平瀉，雙側同取，留針半小時。每日1 次，一個療程治療5 次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個療程。

1.6 觀察指標

兩組患者均于治療前、治療2 個療程后使用頸椎功能障礙指數（NDI）、頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV) 進行評估，并觀察療效。①頸椎功能障礙指數[4]包括疼痛強度、個人護理、頭痛、注意力情況等10 個方面。每項分值最低0 分，最高5 分，共計50分，分數越高病情越重。②頸性眩暈癥狀與功能評估量表[5]包含眩暈程度，頻率、持續時間、頸肩痛、頭痛等7 項，共計30 分。分數越低病情越重。③總體療效判定參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中本病的評定標準結合本研究制定。顯效：眩暈、頭頸痛、旋轉受限等指標明顯改善，能正常工作生活；有效：眩暈、頭頸痛、旋轉受限等指標有所改善，對工作生活仍有一定影響，需繼續治療；無效：癥狀指標無改善。總有效例數包括顯效與有效例數。

1.7 統計學方法 采用SPSS 28.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 脫落病例 本研究過程中脫落病例共5 例(占設計樣本總數6.25%)，其中3例未達到患者預期脫落，2 例因故離院未完成療程，剔除脫落病例后，兩組對象基線差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 NDI 評分比較 治療前，兩組患者NDI 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2 個療程后，兩組患者NDI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且呼吸配合松動組較常規針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

2.3 ESCV 評分比較 治療前，兩組患者ESCV 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2 個療程后，兩組患者ESCV 評分均較治療前提高（P＜0.05），且呼吸配合松動組較常規針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CSA患者治療前后NDI、ESCV評分比較（xˉ±s，分）

2.4 臨床有效率比較 治療后，呼吸配合松動組總有效率89.47%，顯效率優于常規針刺組（P＜0.05）。

表2 兩組CSA患者治療2個療程后療效比較（例）

2.5 安全性評價 在研究過程中，有個別患者于坐位行針刺治療后出現不適感，經平臥休息后可自行緩解；少數患者在呼吸調整訓練中出現輕度眩暈，休息可自行緩解，未出現其他不良反應。

3 討論

現代研究表明，CSA 的主要病理表現為椎-基底動脈血流量下降[7]，本研究主要從以下三個方面予以考慮。首先，椎動脈上端環繞于寰枕及寰樞關節周邊，若上述關節耦合關系不穩定或運動軌跡紊亂，可直接引起椎動脈受壓，扭曲、狹窄[8]；或間接刺激位于寰椎前的頸上交感神經，使椎動脈痙攣[9]，影響椎-基底動脈的血流量。其次椎動脈上端毗鄰枕下肌群，而該肌群作為穩定寰樞關節及寰枕關節的重要肌群[10]，同時有著維持姿勢、提供頭部在運動時的穩定性的重要作用，在日常活動中極易勞損。如該肌群功能不良，易造成上述關節失穩，壓迫椎動脈上段引發癥狀。除此之外，椎動脈的頸段于同側前斜角肌和頸長肌間穿行[11]，上述肌群作為輔助呼吸肌群的一部分，容易因頸深屈肌無力，上交叉綜合征等不良姿勢引起代償性緊張，壓迫椎動脈下段出現相應癥狀[12]。本研究意在通過呼吸調整及動態關節松動，達到減輕椎動脈顱外走行段壓迫的目的。治療中所使用的動態關節松動通過調整多個運動平面上頸椎小關節面的耦合關系，可以增加頸椎的各向活動度，糾正鉤椎關節和關節突關節的紊亂[13]，從而恢復頸椎正確序列關系，為進一步主動訓練打下良好基礎。治療中所使用的呼吸調整技術一方面通過松解緊張的頸部輔助呼吸肌群、引導正確的腹式呼吸模式，可以減少前斜角肌和頸長肌代償，減輕對頸動脈的刺激；另一方面通過調整姿勢、引導頸部核心肌群正確發力，可以提高頸椎相應節段的動、靜態穩定性。二種治療方法相互配合，從關節和肌肉兩個治療角度出發，雙管齊下，有助于恢復正確的關節與軟組織關系，從而減少對穿行其中的椎動脈的壓迫，亦減少局部炎癥反應對椎動脈的不良刺激，達到改善椎動脈血流速度，緩解臨床癥狀的目的。本研究結果顯示，呼吸配合松動組NDI，ESCV 和顯效率改善較常規針刺組更為顯著（P＜0.05），且未出現明顯不良反應，提示本療法從發病機制出發，相較傳統針刺療法更具有針對性，能更好地改善本病的臨床癥狀,無需額外購置治療設備，安全經濟，值得推廣。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短,尚未對不同壓迫部位的干預措施、干預順序進行深入分析，未來可在本研究基礎上進一步研究。