孤獨癥譜系障礙高危幼兒神經發育功能特征及其相關性研究

吳文華，郭碧華，彭 瓊，溫慧玲，梁洪廣，林秋容，成艷玲，凡 偉

（清遠市婦幼保健院，廣東清遠511500）

近10 余年來，孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）的患病率呈現不斷上升的趨勢，世界各國報道的患病率不一，美國ASD 患病率從2006 年的1/110 增長到2020 年的1/54[1]；我國ASD 患病率保守估計為1/100。ASD 是一種常見的神經發育障礙性致殘性疾病，研究表明早期診斷、早期干預能有效改善其核心癥狀，減少殘疾及殘障的發生[2]。由于ASD的診斷缺乏客觀的生物學診斷手段，導致ASD 患兒常常被漏診、誤診或延遲診斷，其平均診斷年齡甚至高達4 歲3個月[3]。研究已證明，在2 歲前對ASD 患兒進行針對性干預最有效，然而在2歲前，幼兒往往只表現為言語、肢體語言、觀察模仿能力發育落后，且可觀察的發育指標不多，狹隘興趣及刻板行為則不明顯，不少幼兒達不到《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）中ASD 的診斷標準，但其往后發展為ASD 的可能性大；另外，有一部分幼兒一直達不到ASD 診斷標準，但存在ASD 特質，影響其學習與生活[4-5]。因此，對ASD 的高危癥狀及神經發育功能特征的研究顯得尤為重要。識別ASD 高危幼兒，進行早期干預有重要意義。本文將孤獨癥行為量表（Autism behaviour Checklist,ABC）總分≥53分，但達不到DSM-5中ASD診斷標準的幼兒定義為ASD 高危幼兒（High-risk children with autism spectrum disorders,HRASD）。通過ABC、蓋澤爾發展量表（Gesell development scale,GDS）、頭圍（Head circumference）等常用的評估方法來描述ASD 高幼兒的神經發育功能特征，旨在為相關專業人員運用常用的評估方法早期識別ASD高危幼兒提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取隨機方法抽樣，選取2019 年1月～2020 年12 月在清遠市婦幼保健院兒童語言行為科首次就診的ASD高危幼兒及同期在該院兒童群體保健科體檢的正常發展幼兒。研究組納入標準：①年齡12～36 個月，性別不限；②存在語言、社交、行為問題；③無神經系統器質性病變者，如腦軟化、腦白質發育不良、腦發育畸形等；④無染色體或基因異常者共患的ASD，如雷特綜合征、兒童瓦解性精神障礙、天使綜合征、脆性X 綜合征、結節性硬化癥等。對照組納入標準：①年齡12～36個月，性別不限；②GDS評估五個能區發展正常。

1.2 方法

1.2.1 神經發育功能評定 采用有中國常模的GDS對幼兒的神經發育功能進行評定，全量表分別從大運動、精細動作、適應性行為、語言、個人-社交五個能區評定患兒神經發育功能[6]。測試均由有資質的康復醫師在符合兒童心理特點的評估室完成。測試結果使用我院參照2009 版0～6 歲兒童發育診斷法開發的軟件計算5 個能區的發育商（developmental quotient,DQ）。該量表能較好地反映ASD 患兒的神經發育功能，具有較高的信度和效度，是我國兒科常用的神經發育評估量表[7-8]。

1.2.2 社交行為嚴重程度評定 采用ABC 量表對幼兒的社交行為進行評定，其由Krug 于1978 年編制，適用于18～35 個月ASD 患者的篩查和輔助診斷，其中列舉了57 項ASD 患兒的行為特征，包括感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力和自我照顧能力這五個方面。評分時，對每一項作“是”與“否”的判斷；把“是”的項目合計分數，總分＞53 分作為ASD 篩查界限分（參考值），總分≥67 則可初步診斷。ABC 量表于1993 年引入中國，試測結果表明，篩查界限分為31 分時，其信度、效度均為1[9]。

1.2.3 頭圍評定 采用軟尺測量：小兒取立位、坐位或仰臥位，用左手拇指將軟尺零點固定在右側齊眉弓上端處（軟尺下端于眉毛上緣），右手將軟尺經枕骨粗隆最高處繞頭部一周后回至零點，測量時軟尺應緊貼于皮膚，并且左右對稱。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件分析，計量資料用均值加減標準差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗；無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。相關性研究采用Spearman相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究組ASD高危幼兒139 例，平均月齡27.58±4.53 個月；對照組正常發展幼兒175例，平均月齡27.88±5.92個月；兩組受試者月齡差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組受試者性別經卡方檢驗，差異有統計學意義（χ2=37.15，P＜0.05）。ASD 高危兒頭圍平均值為48.30±1.37cm，與正常發展幼兒47.11±1.75cm 相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

2.2 神經發育情況

2.2.1 社交行為嚴重程度ABC 得分情況顯示，139 例ASD 高危幼兒中53～66 分組36 例（25.9%），≥67分組103例（74.1%）；53～66分組與≥67 分組相比較，在GDS 的五個能區大運動、精細動作、適應行為、語言、個人-社交發育商得分中，53～66 分組顯著好于≥67 分組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同ABC得分組別GDS五個能區發育商比較（）

表2 不同ABC得分組別GDS五個能區發育商比較（）

2.2.2 月齡 12～24 月齡組ASD 高危幼兒共29 例（20.9%），24～36 月齡組ASD 高危幼兒110 例（79.1%）。12～24 月齡組與24～36 月齡組相比較，GDS 的五個能區大運動、精細動作、適應行為、語言、個人-社交發育商得分，12～24月齡顯著好于24～36月齡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同月齡組別GDS五個能區發育商比較（）

表3 不同月齡組別GDS五個能區發育商比較（）

2.2.3 整體情況ASD 高危幼兒與正常發展幼兒GDS 五個能區發育商得分相比較，在大運動、精細動作、適應行為、語言、個人-社交發育商得分方面，對照組顯著好于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組受試者GDS五個能區發育商比較（）

表4 兩組受試者GDS五個能區發育商比較（）

3 討論

ASD 是一類發生于嬰幼兒時期的神經發育障礙性疾病，其核心癥狀包括社會交往、交流缺陷和狹隘興趣及重復刻板的行為[10]。ASD 患兒雖有腦神經發育障礙，但其頭顱磁共振、腦干聽覺誘發電位、腦電圖等神經方面的檢查卻往往正常。因此，在臨床實踐中ASD 患兒的神經發育情況主要通過頭圍、運動功能、社交交流能力及適應能力來反映。

本研究發現ASD 高危兒頭圍顯著大于正常發育幼兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。Hazlett HC 等[11]研究表明，ASD 嬰幼兒頭圍增大，主要是由于大腦皮質過度生長，引起皮質表面積增大所致。方玲玲等[12]的研究也指出，ASD 患兒的大腦皮質存在過度生長的跡象。ASD 患兒皮質發育異?？砂l生在大腦各葉，但以前額葉皮質區居多，其表現為錐體細胞較少及中間神經元數量減少，受影響個體容易存在社交障礙、語言障礙、行為刻板等[13]。因此，本研究發現的ASD 高危幼兒頭圍顯著大于正常發育幼兒的頭圍與上述研究基本一致。

從不同社交行為嚴重程度來看，在GDS 的五個能區大運動、精細動作、適應行為、語言、個人-社交發育商得分方面，ABC得分53～66分組顯著好于≥67 分組，說明社交行為障礙的加重，其大運動、精細運動、適應行為、語言、個人-社交發育商則較低，神經發育相對較差。本研究還發現，12～24 月齡組與24～36 月齡組相比較，其GDS 的五個能區12～24月齡顯著好于24～36 月齡組，說明隨著年齡的增大，患兒的神經發育并不會得到改善。國內外文獻報道，社交行為越異常，其社會適應性也越低，預后也越差[14]。也有研究指出嚴重的社交行為問題常伴隨更多的運動發育落后、運動學習困難及運動技巧缺失，且運動功能與其語言能力、認知能力、社會交往的發育相互影響[15-16]。國外文獻報道，隨著年齡的增長，雖有部分ASD 高危幼兒其社交行為未干預也會逐漸改善，但對于大部分ASD 高危幼兒而言，社交行為并不會隨著年齡的增大而改善，反而會加重[15,17]。相反，早期針對社交行為進行科學干預則能最大程度改善患兒社交行為[4]。

本研究中，ASD 高危幼兒與正常發育幼兒相比較，其GDS 的五個能區得分均落后于正常發育幼兒，說明ASD 高危兒幼兒神經發育顯著落后于同齡幼兒。以往研究認為，ASD 患兒早期主要表現這語言發育遲緩及社交障礙，但越來越多的證據表明運動發育遲緩也是ASD 高危兒的常見癥狀。本研究發現的ASD 高危幼兒運動、語言、認知、社交均落后于同齡人與當前最新研究相一致[18-19]。

綜上所述，ASD 高危幼兒存在全面發育落后問題，并且各個能區之間發展明顯不平衡。隨著年齡的增長，這些異常的發育水平維持不變或呈現加重的趨勢。早期識別ASD 高危幼兒，進行早期干預能有效改善異常發育問題。因此，在臨床實踐中常規對幼兒進行頭圍測量、使用ABC 對幼兒進行社交行為篩查及GDS評估幼兒神經發育狀況有重要意義。同時，本研究的不足之處是未能評估幼兒睡眠障礙及腸道菌群對神經發育的影響。下一步擬進行隨機對照研究，與正常發育幼兒對比，研究睡眠、腸道菌群對ASD高危幼兒神經行為發育的影響。