基于“肝主筋”理論運用針刺治療咽肌痙攣合并抑郁癥醫(yī)案一則*

彭坤世，郭錫全，劉佩東

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510006，3.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518101）

咽肌痙攣是一種臨床上發(fā)病率低的耳鼻喉科疾病，又稱為“他覺性耳鳴”，本病以咽喉部不自主異響、耳鳴為主癥，查體時可見口腔內雙側軟腭有對稱的抬舉現(xiàn)象。本病尚無共識性的治療方案[1]，筆者基于中醫(yī)“肝主筋”理論，運用針刺療法治療1 例中西醫(yī)治療后無效的咽肌痙攣患者，現(xiàn)將治療過程介紹如下。

1 患者資料

患者施某，女性，47歲，于2019年8月30日就診。主訴：咽喉異響1 年。緣患者1 年前午睡起床后，無明顯誘因出現(xiàn)咽喉不自主異常聲響，呈“嗒嗒”聲，患者在過去的1 年里曾多次至多個醫(yī)院就診，然診斷無法明確，病情未見明顯緩解。2019 年8 月27 日于我院耳鼻喉科門診確診為“咽肌痙攣”，予口服加巴噴丁治療，然病情未見改善，患者遂于2019年8月30日就診我科以尋求針灸治療幫助。刻下癥：患者神志清晰，精神疲倦，咽喉部不自主出現(xiàn)“嗒嗒”聲，白天、夜間持續(xù)性發(fā)作，異響發(fā)作頻率約78 次/分，無明顯發(fā)作規(guī)律，旁人可聞及，嚴重時伴有頭部巔頂處疼痛，張口時、入睡后異響可自行消失，無頸部腫大疼痛、吞咽困難、進食嗆咳，無咽痛，無咳嗽、氣喘，無胸悶氣短等不適，納呆，常脅肋脹痛，入睡困難，情緒抑郁，無口干苦，小便正常，大便干稀不調，近1年體重下降約5KG。舌淡紅，苔白，脈弦細。既往史：2018 年因心情抑郁，時常半夜驚醒，于外院診斷為抑郁癥，服用抗抑郁藥物（黛力新、阿普唑侖）治療后致納差、體重下降，自行停藥約2 月后出現(xiàn)咽喉異響。否認其他基礎疾病史。體格檢查：一般情況好，神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。口腔內可見雙側軟腭節(jié)律性上舉的現(xiàn)象，兩側對稱，距外耳道口約5cm 即可聽見“嗒嗒”聲，與軟腭節(jié)律一致。輔助檢查：2019年8月完善檢查，電解質四項、甲功五項、全段甲狀旁腺激素、腫瘤標志物五項未見明顯異常。頸椎CT 提示退行性病變。甲狀腺及頸部淋巴結彩超提示甲狀腺左側葉內結節(jié)。雙側頸動脈彩超、頭顱MRI+頭顱MRA、耳鼻喉鏡檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：咽肌痙攣；抑郁癥。中醫(yī)診斷：咽肌瞤動、郁證，證屬肝郁脾虛，虛風內動，筋脈失養(yǎng)。

治以疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤為法。取穴：百會、四神聰、下關（雙）、雙側喉結上排刺、合谷（雙）、足三里（雙）、陽陵泉（雙側）、三陰交（雙）、太沖（雙）。操作：患者取仰臥位，局部碘伏常規(guī)消毒后，取0.30 mm*40mm 一次性毫針常規(guī)針刺，百會、四神聰均平刺約30mm，行捻轉平補平瀉法；喉結兩側注意避開頸總動脈，直刺約20mm，行捻轉平補平瀉法；下關、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖直刺30mm～50mm，下關、陽陵泉行捻轉平補平瀉法，合谷、太沖行捻轉瀉法，足三里、三陰交行捻轉補法。上述操作得氣后留針30min，每天1次，5天為1個療程。

治療第1個療程后，患者咽部仍有異響，但持續(xù)時間較前縮短約2h，頻率較前無明顯變化，旁人可聞及異響，頭痛較前減輕，食欲、焦慮情緒較前改善，入睡困難較前減輕。

3 個療程后，患者自覺咽喉部異響基本消失，發(fā)作持續(xù)時間約30min/次，每分鐘發(fā)作頻率同前，隔日發(fā)作，無頭痛，納眠正常，情緒較前舒暢，二便調。

1 年后電話隨訪，患者訴咽喉部異響偶有出現(xiàn)，發(fā)作天數(shù)4-5次/月，遇情緒波動時或身體勞累時發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間小于30min/次，頻率同前，對日常生活、工作等無明顯影響，余無不適，與患者電話溝通約1h，期間未聞及異響。

2 討論

本病為臨床少見的疾病，目前尚無相關的流行病學資料，其發(fā)病機制亦暫不十分明確。臨床上將本病分為強直性咽肌痙攣與節(jié)律性咽肌痙攣兩類，前者常見于狂犬病、破傷風、癲癇、腦膜炎和癔癥，后者常繼發(fā)于腦干病變[2]。咽肌痙攣目前臨床報道較少，臨床報道及科研多集中于繼發(fā)性咽肌痙攣，如腦卒中常見的并發(fā)癥之一的神經源性環(huán)咽肌痙攣[3]、狂犬病所致的咽肌痙攣[4]等。西醫(yī)多以緩解肌肉緊張為主要治療原則，如使用抗膽堿酯酶藥、神經興奮劑、催眠、局部封閉、手術治療等，但臨床療效參差。如梁美庚[5]運在患者軟腭、喉上神經處行0.5%普魯卡因局部封閉、靜滴維生素B1藥物后，患者病情較前緩解，但未能徹底根除。李正權[6]采用軟腭封閉同時配合靜滴普魯卡因治療4 天后無效，遂在局麻下行軟腭縮窄及腭帆提肌切斷術，具體為切除部分軟腭，切除兩側腭帆提肌，縫合后7 天拆線，術后6月隨訪未復發(fā)。

本病臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻記載的“筋惕肉瞤”、“瘛疭”、“痙癥”等相似[7-9]，如《金匱要略》曰：“其人振振身瞤劇，必有伏飲”。《素問》提出“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出病位在筋，與肝密切相關，中醫(yī)認為作為五體之一的“筋”，是經絡系統(tǒng)的重要組成部分之一，《靈樞》記載“筋為剛，肉為墻”，協(xié)調全身肌肉正常活動，對人體各部等起著不可或缺的作用；反之，筋失養(yǎng)則易出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐、遲緩等病變[10]，正如《素問·痿論篇》記載“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”。筋的生理功能主要通過肝主疏泄及肝主藏血實現(xiàn)，一方面，肝氣舒暢調達則人體氣機升降有序，筋得以溫煦，本案中患者素患抑郁癥，自行停藥，情志不暢，肝失于疏泄，氣機郁結不得透達，筋失于陽氣的溫煦；另一方面，肝通過主藏血以充養(yǎng)四肢百骸，其中一部分來自脾所運化之水谷精微所生化的精微物質，本案中患者肝旺克土，致氣血精微不足，不能濡養(yǎng)經筋，如《傷寒論條辨》載“筋惕肉瞤者，筋賴血以榮，血虛則榮衰，汗多則亡陽而亡津液”，指出病機的關鍵在于經筋肌肉失于津血榮養(yǎng)。而土虛木亢生風，發(fā)為痙攣[11]。故本案患者為筋失養(yǎng)而失用，虛實夾雜，五體病位在筋，五臟病位在肝，治療上以疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤為法。

本案中患者經西醫(yī)、中藥后病情未緩解，而求治于針灸科。針刺療法歷史源遠流長，是重要的中醫(yī)外治法之一，其因其療效確切、操作簡便、安全性高、主治范圍廣等優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛的應用與推廣。針刺療法使用一次性毫針，于腧穴局部進針，行提插、捻轉等手法，以發(fā)揮協(xié)調陰陽、疏經通絡、調和氣血等功效，通過激發(fā)人體的自我調節(jié)機制而治療疾病。現(xiàn)代觀點認為針刺的原理為毫針進入人體，刺激了人體腧穴的神經末梢感受器、神經干、血管、淋巴等組織在行針過程中，針體與上述組織接觸并產生各種感覺和幾乎忽略不計的微小損傷，進一步啟動或增強人體的自我修復程序以治療疾病[12]。本案中腧穴處方基于“肝主筋”理論，以局部取穴配合辨證遠端取穴為主。患者以咽喉部異響為主訴，故局部取雙側喉結上排刺以疏利局部經氣，咽部感覺與運動主要受由舌咽神經、迷走神經和交感神經干的頸上神經節(jié)所構成的咽叢支配，有研究認為，針刺咽喉部局部肌群可直接刺激舌咽、迷走、舌下神經，促進咽肌功能的恢復[13]，也體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的取穴原則。患者在張口時異響消失而閉口時異響出現(xiàn)，而下關穴位于顳頜關節(jié)間，司下頜之開闔運動，取之以疏經通絡。百會穴居于巔頂，為諸陽之會，并與肝經相通，取之可平泄肝陽以治療患者巔頂疼痛，配伍四神聰，可協(xié)同寧心調神；合谷、太沖組合稱之為四關，《針灸大成》解釋為“四關者，六臟，六臟有十二原，出于四關，太沖、合谷是也”，合谷為肺經的原穴，太沖為肝經的原穴，兩穴配伍，氣機升降平衡，可疏肝解郁，調節(jié)體內氣機。陽陵泉為八會穴之筋會，可舒筋止瞤；三陰交為足三陰交會穴，具有調補肝脾腎的功效，配伍足三里以加強培補脾胃之力，則氣血生化有源，筋脈得以榮養(yǎng)。諸穴合用，共奏疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤之功。

3 小結

本案患者以咽喉部異響為主訴，輔助檢查未見異常，經口服中西藥后病情未見緩解，采用針刺治療簡便驗廉，治療咽肌痙攣可取得穩(wěn)定的療效，無不良反應，值得臨床研究與推廣。本案啟示在診治過程中，需詳細采集病史，排除中樞神經系統(tǒng)、器質性病變等可能，仔細辨證。同時發(fā)現(xiàn)，咽肌痙攣的發(fā)病機制尚待探索，目前關于咽肌痙攣的基礎研究較少，未來有待進一步研究。