16歲以下髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體陽性視神經炎患兒臨床特征分析

馬 成，徐曼云，曹金芳，馬英鵬，賈旭斌，茅 彥

1 解放軍第 942醫院，寧夏銀川 750004；2 寧夏回族自治區人民醫院眼科醫院，寧夏銀川 750011

兒童視神經炎(pediatric optic neuritis，PON)有別于成年人視神經炎，主要類型為脫髓鞘性視神經炎[1-3]。髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)是一種含量極微的存在于中樞神經系統髓鞘最外層的蛋白成分，通過激活T細胞應答和B細胞反應，誘發炎癥反應和髓鞘脫失過程而參與視神經炎發生發展[4]。MOG抗體陽性視神經炎(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis，MOGON)作為新的視神經炎類型寫進了《中國脫髓鞘性視神經炎診斷與治療循證指南(2021年)》[5]。PON患兒常就診于眼科，但國內關于兒童MOGON的臨床研究報道還比較少，對其病因學和疾病進展的研究還處在探索過程中[6-9]。本研究回顧分析16歲以下MOG-ON患兒的臨床資料，對該疾病的臨床特征和預后進行分析，以提高眼科醫師對于兒童MOG-ON疾病特征的認識。

資料與方法

1 資料 回顧性分析2017年1月- 2020年12月在解放軍第942醫院眼科和寧夏回族自治區人民醫院寧夏眼科醫院診斷為MOG-ON患兒的臨床資料。納入標準：1)符合《中國脫髓鞘性視神經診斷與治療循證指南(2021年)》脫髓鞘性視神經炎診斷標準，①急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；②至少合并以下2項異常：相對性瞳孔傳入阻滯、視野缺損、視覺誘發電位異常、色覺障礙[5]；2)年齡＜16歲；3)血清MOG抗體陽性。排除標準：1)缺血性、遺傳性、外傷性、中毒性、壓迫性視神經病變，非器質性視力下降以及感染相關性視神經炎等；2)水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)抗體陽性；3)隨訪時間＜3個月。

2 方法 1)眼部檢查：包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、視盤及黃斑光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺誘發電位等。2)眼眶MRI檢查：患兒急性期在無禁忌證時接受眼眶MRI檢查。3)實驗室檢查：使用基于細胞的間接免疫熒光法檢測血清AQP4抗體和MOG抗體，自身抗體檢測包括抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、HLABA27等。4)記錄患兒的治療及預后。5)隨訪截止時間為2021年12月，平均隨訪時間(34.06±17.60)個月。

3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以±s表示，組間比較使用t檢驗。分類變量以例數(百分比)表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 研究對象一般資料 共納入16歲以下MOG-ON患兒33例，發病年齡為3 ～ 15(9.9±3.7)歲。其中女性患兒17例(51.5%)，男性患兒16例(48.5%)。患兒血清MOG抗體檢測均為陽性。患兒首次發病共累及47只眼，伴有眼痛24例(72.7%)，合并其他自身抗體異常7例(21.2%)，雙眼發病14例(42.4%)，單眼發病19例(57.6%)；起病時伴有急性播散性腦脊髓膜炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)3例(9.1%)；末次隨訪時共累及57只眼，雙眼發病24例(72.7%)。

2 視盤 + 黃斑區OCT檢查 初次發病2周內眼底照相可見23只眼(48.9%)伴有視盤水腫；隨訪3個月后復查眼底發現程度不同的視神經萎縮或視盤顏色變淡。發病3個月后復查有20例患者(35只眼)進行了視盤 + 黃斑區OCT，視盤周圍神經纖維層(peripheral optic disc nerve fiber layer，pRNFL)厚度平均為(70.66±11.11) μm，黃斑區節細胞層 + 內叢狀層(macular ganglion cell-inner plexiform layer，mGCIPL)的厚度平均為(60.71±7.14) μm，pRNFL和mGCIPL都顯示出程度不一的視神經萎縮變薄。見圖1。

3 MRI檢查 33例患兒均接受了眼眶MRI檢查，可見視神經長T2信號改變32例(97.0%)，部分患兒伴有視神經強化或視神經周圍強化，累及視交叉4例(12.1%)。見圖2。

圖 1 雙眼MOG-ON患兒OCT圖像。左圖示急性期右眼pRNFL輕度增厚，左眼pRNFL高度水腫；中圖示發病3個月后雙眼pRNFL輕度萎縮；右圖示發病3個月后雙眼mGCIPL萎縮變薄Fig.1 OCT images of children with binocular MOG-ON. Left: In acute stage, the peripheral optic disc nerve fiber layer (pRNFL) of the right eye was slightly thickened, and the pRNFL of the left eye was highly edema; Middle: mild atrophy of pRNFL in both eyes at three months after onset; Right: The macular ganglion cell layer + inner plexus layer (mGCIPL) atrophy and thinning in both eyes at three months after onset

圖 2 1例MOG-ON伴有ADEM患兒(女性患兒，6歲)MRI掃描圖像 A：眼眶MRI T2加權成像，左側眶內段視神經、右側顳葉、腦橋、左側小腦呈現長T2信號(箭頭)；B：眼眶MRI釓增強T1成像，雙眼視神經眶內段及視神經周圍強化，右側顳葉、腦橋、左側小腦可見強化(箭頭)；C：眼眶MRI釓增強T1成像，雙側視交叉前角出現強化(箭頭)Fig.2 MRI scan image of a child with MOG-ON and ADEM (female, 6 years old) A: On T2 weighted imaging of orbital MRI, the left intraorbital optic nerve, right temporal lobe, pons and left cerebellum showed hypointense T2 signals (arrow); B: MRI gadolinium enhanced T1 imaging of orbital showed enhancement of intraorbital segment and peripheral optic nerve of both eyes, enhancement of right temporal lobe, pons and left cerebellum (arrow); C: MRI gadolinium enhanced T1 imaging of orbital showed enhancement in the anterior corners of bilateral optic chiasma (arrow)

4 治療和預后 所有患兒急性期采用靜脈輸注甲潑尼龍沖擊治療，劑量20 mg/(kg·d)，連用3 ～ 5 d后改為口服潑尼松片1 mg/(kg·d)，緩慢序貫減量。隨訪過程中，16例(48.5%)患兒使用了免疫抑制劑，包括利妥昔單抗11例(33.3%)，嗎替麥考酚酯5例(15.2%)。首次發病2周以內最差視力：BCVA≤0.1有37只眼(78.7%)，BCVA≥0.5有3只眼(6.4%)。首次治療后恢復視力：BCVA≤0.1有1只眼(2.1%)，BCVA≥0.5有46只眼(97.9%)。末次隨訪時視力：BCVA≤0.1有3只眼(5.3%)，BCVA≥0.5有54只眼(94.7%)。隨訪過程中18例(54.5%)患兒出現過視神經炎復發，部分患者至上級醫院會診。未發現不同性別患兒視力預后差異有統計學意義，但男性患兒組復發次數和年平均復發次數均高于女性患兒組(P=0.018、0.011)。見表1。

表 1 不同性別兒童MOG-ON的預后比較Tab. 1 Comparison of prognosis of MOG-ON in children of different genders

討 論

目前，國內對于兒童MOG抗體陽性視神經炎的臨床研究并不多，我國還沒有確切的PON流行病學數據，本研究是基于解放軍第942醫院眼科和寧夏回族自治區人民醫院寧夏眼科醫院收集的16歲以下兒童MOG-ON臨床資料進行的回顧性研究。本研究結果顯示，MOG-ON患兒發病年齡最小為3歲，中位發病年齡為10歲。Song等[7]發現MOG-ON患兒首次發病年齡早于AQP4抗體陽性視神經炎(AQP4 antibody positive optic neuritis，AQP4-ON)。本研究發現MOG-ON患兒性別差異不大，與以往研究結果類似[10]，明顯低于AQP4-ON兒童中女性患兒接近90%的比例[11]。本研究結果顯示首次發病時72.7%患兒伴有眼痛，接近既往國內外MOG-ON患者伴有眼痛的比例[12-13]。本研究患兒首次雙眼視神經炎發病的比例為42.4%，末次隨訪時累及雙眼的比例為72.7%，與國外MOG-ON研究結論(雙眼受累約84%)相似，顯著高于多發性硬化相關性視神經炎累及雙眼的比例(約23%)[14]。

本研究結果發現急性期48.9%患眼伴有視盤水腫，稍低于既往的研究結論[13-14]。隨訪3個月后檢查視盤及黃斑OCT，可見pRNFL和mGCIPL都有程度不同的薄變或萎縮。查閱文獻可以發現AQP4-ON患者pRNFL和mGCIPL變薄程度要重于MOG-ON患者[15]。

本研究眼眶MRI結果可見97.0%患兒視神經出現T2信號異常改變，部分患兒出現視神經強化或視神經周圍強化，其中有4例病灶累及視交叉，占比為12.1%。與以往核磁信號異常的研究結論相近[14]，MOG-ON累及前視路更多見，而AQP4-ON累及后視路多見。3例患兒起病時伴有ADEM，占比為9.1%，提示我們在MOG-ON診療過程中要注意患兒是否同時有顱腦或脊髓等其他的中樞神經系統癥狀，及時完善顱腦MRI或脊髓MRI檢查。

本研究結果發現患兒初次發病視力最差時BCVA≤0.1比例為78.7%，首次發病治療后BCVA≥0.5比例為 97.9%，末次隨訪BCVA≥0.5比例為94.7%，可以看出兒童MOG-ON發病起始常出現嚴重的視力下降，通過大劑量糖皮質激素沖擊和口服激素減量治療，大多數患兒預后較好，這個結論與以往文獻報道結論相近[13,16]。本研究結果發現54.5%患兒呈現出復發性病程，查閱文獻得知MOG-ON多呈現復發性病程的特點[17-18]，這也提醒眼科醫師要注意口服激素的減量方案和維持時間，避免進展為慢性復發性炎性視神經病變[19-21]。對于部分復發患兒，可以選擇口服嗎替麥考酚酯、靜滴利妥昔單抗等治療，以減少復發[22]。本研究結果提示不同性別患兒視力預后差異無統計學意義，但男性患兒的復發次數和年平均復發次數要高于女性患兒(P=0.018和0.011)，因此性別對于兒童MOG-ON復發的影響還有待于擴大樣本量和開展多中心的臨床研究去證實。

綜上所述，16歲以下MOG-ON患兒臨床表現多樣，對糖皮質激素沖擊治療敏感，多數預后較好，性別對于預后影響不大。血清特異性抗體檢測的普及對于規范視神經炎診療具有重要意義。

利益沖突： 所有作者均聲明不存在利益沖突。