川崎病患兒實驗室檢測指標分析及預測模型的建立

徐 琨，段 炤，鄧宇虹，徐 晗

(江西省兒童醫院 a.風濕免疫科； b.兒內科，南昌 330006)

川崎病(Kawasaki Disease,KD)為一種多發于5歲以下兒童的急性自限性疾病，又被稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征[1-2]，其主要并發癥為冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤和包括心肌梗死在內的多種冠狀動脈疾病[3]。如果治療不及時，約有30%的川崎病患兒會發生冠狀動脈瘤甚至心肌梗死[4]。目前川崎病已超過風濕熱，成為發達國家中引起小兒后天性心臟病的重要因素之一[5]。

川崎病的病因和致病機制尚不明確，主要的診斷手段是根據一些臨床表現進行判斷。例如持續 5 d 及以上的發熱、眼睛雙側結膜充血、楊莓舌、多形性紅斑和急性非化膿性頸淋巴結腫大等[6-7]。這種診斷方法過于依賴臨床醫師的主觀判斷，缺乏特異性，誤診率較高。然而，目前川崎病并無合適的臨床診斷指標，常與支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎等疾病混淆。本研究通過對既往川崎病患兒、發熱患兒(含支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎、咽炎等)的數據進行研究，探索某些實驗室檢測指標對于川崎病的診斷價值，并嘗試建立該病的預測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2020年10月至2021年12月在江西省兒童醫院住院治療的59例川崎病患兒、61例同期年齡相仿發熱患兒(含支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎、咽炎等)為研究對象。

1.2 川崎病診斷

以持續性發熱(大于5 d)為主要依據，以下5條符合任意4條即可確診。1)嘴唇和口腔的變化：紅斑、嘴唇開裂、楊莓舌、口腔和咽部黏膜糜爛；2)多形性紅斑(彌漫性斑丘疹、蕁麻疹、紅皮病、非水皰或大皰；3)單側頸淋巴結腫大(直徑>1.5 cm)；4)四肢變化，急性期：手掌、足底出現紅斑；手腳紅腫；亞急性期：第2周至第3周的手指和腳趾周圍蛻皮；5)雙側眼球結膜充血但無滲出液。如果患者臨床表現不足上述標準中的4條，但是患者出現冠狀動脈損傷，亦可診斷為川崎病[6-7]。

1.3 觀察指標

回顧性分析所有納入患者的一般資料，包括性別、年齡、白細胞計數(WBC)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(CR)、尿酸(UA)、C-反應蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、血小板計數(PLT)、紅細胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)、血小板分布寬度(PDW)和血清補體C1q。

1.4 統計學方法

研究對象資料以原始病歷記錄為準導入SPSS 23.0統計軟件，對符合正態分布的數據進行獨立樣本t檢驗或校正的獨立樣本t檢驗，對不符合正態分布的數據進行Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。取具有統計學意義的實驗室指標為變量進行二元Logistic回歸分析，采用最大似然估計前進法(向前Wald)進行逐步回歸分析，入選變量的標準是P<0.05，剔除變量的標準是P>0.10。通過二元Logistic回歸分析進行預測分類，得到對模型貢獻率大的變量，篩選出預測效能最佳的實驗室指標組合并使用ROC評價該模型的預測能力及對應的敏感度和特異度。

2 結果

2.1 基本信息資料單因素分析

比較川崎病患兒和發熱患兒之間實驗室檢測指標的差異性，結果見表1。2組患者間共有12項指標差異有統計學意義(均P<0.05)，其中C1q、GGT、WBC等9項指標在川崎病患兒體內含量升高，UA、PDW和AST 3項指標含量降低。

表1 川崎病患兒和發熱患兒實驗室檢測指標統計分析結果

2.2 川崎病患兒和發熱患兒差異指標的ROC曲線分析

川崎病患兒和發熱患兒之間差異有統計學意義的實驗室指標的ROC曲線分析結果見表2。共有WBC、AST、CRP、PLT和ESR 5種指標對于鑒別診斷川崎病患兒和發熱患兒表現較好(AUC≥0.80)，其中ESR表現最佳(AUC=0.91，95%置信區間0.84～0.97)。

表2 川崎病患兒和發熱患兒差異指標ROC曲線分析結果

2.3 預測模型的建立

以上述川崎病患兒和發熱患兒中12種差異實驗室指標為變量進行二元Logistic回歸分析，最終篩選出WBC、CRP和ESR共3個變量建立預測模型。根據上述3個變量繪制的列線圖見圖1。ROC曲線分析結果(圖2)顯示，該模型AUC為0.93，當cut-off值為0.37時，其特異性為77.78%、敏感度為96.23%。

圖1 川崎病患兒和發熱患兒列線圖預測模型

圖2 川崎病患兒和發熱患兒列線圖預測模型的ROC曲線分析結果(A)和該預測模型在各組患兒中的預測評分(B)

3 討論

川崎病是一種小兒常見的急性血管炎疾病，發病原因和發病機制尚不明確，臨床上多采用靜脈注射丙種球蛋白聯合阿司匹林等解熱、鎮痛及消炎類藥物進行治療。川崎病缺乏客觀的合適的診斷標志物，容易與一些發熱性疾病混淆。故如何提高川崎病的診斷準確率以及降低并發癥的發生一直是困擾兒科醫師的難題。本研究發現川崎病患兒存在部分指標顯著異于發熱患兒，其中WBC、CRP和ESR 3個指標無論是單獨還是聯合都能夠較好地區分川崎病患兒和發熱患兒。

川崎病易與上呼吸道感染、腸炎和高熱驚厥等發熱性疾病混淆。本研究中GGT、ALT、UA和WBC 4項指標在川崎病患兒中顯著異于發熱患兒。有研究[8-10]發現GGT水平與冠狀動脈疾病的嚴重程度呈正相關，是不良預后的獨立預測因子，并且GGT水平升高與川崎病患者丙種球蛋白耐藥性有關[11]。同時，有研究[12-14]表明ALT和UA含量的升高可能與循環系統受損有關。因此川崎病患兒中GGT、ALT和UA含量的升高可能與其冠狀動脈損傷有關。WBC計數升高是川崎病患者常見的表現，本研究結果進一步證實相對于發熱患兒，川崎病患兒血中WBC含量的升高可能具有一定的特異性。

川崎病的發生常伴隨著WBC計數升高、PLT增加、CRP升高、ESR加快等表現。本文中WBC、PLT、CRP和ESR等指標不僅顯著升高，并且可能區分川崎病患兒和發熱患兒。尤其是CRP和ESR，川崎病患兒中的含量約是發熱患兒的3倍。CRP和ESR與川崎病的病情進展相關[15-17]，并且CRP可增強血清中PLT的聚集，導致患兒發生心血管疾病，例如形成血栓、堵塞冠狀動脈、造成心肌缺血等，引發心臟損害[18]。基于上述與川崎病相關的一些具有特異性的指標，本文篩選出WBC、CRP和ESR 3個指標構建的列線圖模型可較好地區分川崎病患兒和發熱患兒，具有使用方便、直觀連續的優勢。醫務工作者可根據列線圖中各項指標進行轉換，獲取各項指標的相應賦分值，對患兒進行判斷，進而指導臨床。

本文的不足之處有：本研究雖然發現實驗室檢測指標對于鑒別區分川崎病患兒和發熱患兒表現出較好的性能，但是這些指標缺乏一定的特異性，在多種炎癥和心血管疾病中存在著類似病變。盡管通過多指標聯合建立的預測模型能夠有效地改善單個指標缺乏特異性的問題，但是因本研究為單中心的研究，實驗結果是否適用于其他地區和人種還需進一步驗證。