移動醫療在下肢動脈硬化閉塞癥患者自我管理中的應用進展

逯 瑩，甘紅艷，楊玉金，袁艷艷，鄭春艷

(南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 330006)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是指動脈粥樣硬化導致下肢動脈管腔狹窄或閉塞，使下肢組織出現慢性或急性缺血癥狀的疾病。該病起病隱匿，早期可無特征癥狀，隨著疾病進展可出現間歇性跛行(IC)、缺血性靜息痛，多發生潰瘍且久治不愈，嚴重時可發生壞疽甚至需要截肢，疾病預后差[1]，嚴重影響患者生活。現今，隨著全球人口老齡化進程加快以及吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病等動脈粥樣硬化危險因素迅速增長，ASO患病率急劇上升，造成巨大的社會和經濟負擔，成為亟待解決的重大公共衛生醫療和社會問題[2]，成為繼冠心病和腦卒中后的第三大動脈粥樣硬化疾病[3]，影響全球2.36億人[4]。鑒于ASO作為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現，動脈粥樣硬化的進展并未停止，對于危險因素的管控工作常在院外進行。但患者出院后由于無人監管等諸多因素導致其自我管理行為不佳，使得ASO患者疾病進展加快，院外康復效果較差，返院率較高，不良心血管事件及不良肢體事件發生率高。因此增強患者自我管理能力是防治疾病進展的關鍵。近年來，隨著互聯網通訊技術的發展及智能電子設備的普及，移動醫療被越來越多的醫護人員應用于慢性病患者的健康管理之中，以提高患者的自我管理效果[5]。本文就國內外移動醫療在ASO患者自我管理中的應用研究進行綜述，旨在為我國ASO患者的自我管理提供借鑒和參考。

1 移動醫療概念

移動醫療(mobile Health，m-Health)廣義指以互聯網、電子通信技術為關鍵支撐構建的網絡化、數據化醫療服務平臺[6]，狹義指基于iOS和Android等移動終端系統的各種手機應用程序(APP)為主，為醫療衛生實踐提供支持[7]。近年來，隨著移動互聯網飛速發展，移動醫療應用程序、可穿戴設備、遠程醫療等多種形式已在慢性病管理、數據采集、疾病監控等領域廣泛應用。

2 移動醫療應用形式

2.1 應用程序

有數據[8]顯示，全球智能手機用戶占比為43%，隨著智能手機用戶的增多，越來越多的慢性病自我管理計劃借助智能手機開展。MENDEZ等[9]在調查ASO疾病患者的需求及文獻查閱基礎上，開發出ASO患者使用的健康隨訪手機應用程序，該應用程序包括臨床癥狀及治療、疾病危險因素防治、運動監測、服用藥物重要性及藥物副作用等模塊，旨在改善患者血管再狹窄的相關危險因素，提高自我管理意識；SHALAN等[10]研究人員開發出一款針對ASO患者名為YORwalK的APP，通過APP反饋和提醒的功能促進患者行為改變，提高自我管理能力；張婷等[11]基于calenderview日歷訪視系統，開發出外周動脈疾病患者術后步行鍛煉的信息化隨訪系統。該系統著重于運動監督和推送健康教育內容。程序內置定時提醒功能，運動前30 min研究者端通過微信、短信平臺向患者發送提醒消息。如若患者鍛煉過后未點擊或者超過鍛煉日程，研究人員打電話提醒。該系統在提高患者鍛煉依從性、加強自我管理方面顯示良好應用效果。目前，國外大部分的應用程序尚處于開發試驗階段，國內相關應用程序少見且未進行推廣。將來需進一步探索應用程序干預的安全性、可行性和科學性，進行多中心、大樣本隨機對照試驗，驗證可行性并在人群中進行推廣。

2.2 可穿戴設備

近年來，可穿戴設備因其可實現智能反饋和遠程監控，利于患者院外進行自我管理，節約醫療資源等優勢，發展迅速，具有廣闊的應用前景[12]。MCDERMOTT等[13]、DUSCHA等[14]使用Fitbit Charge設備監測和收集患者數據和生命體征，研究組成員遠程監控設備數據，實時督促患者身體活動，增強鍛煉自我管理意識。LASLOVICH等[15]研究Gruve活動跟蹤器在ASO患者中的應用，該設備支持個人更改活動目標，旨在實時反饋計劃進程，加強自我管理以促進患者日常生活方式改變和減少久坐行為。NICOLA?等[16]使用個人活動監視器(PAM)用于評估患者生活中的生理活動，監控患者自我鍛煉計劃進程。NORMAHANI等[17]研究患者使用智能手環的應用效果，通過患者自行查看手環LED屏上步數、卡路里消耗及燃料點(衡量整體移動和活動)等數據監測日常目標完成情況，幫助完成鍛煉計劃，表明智能手環對日常行為監測起到積極作用，同時手環還具備數據共享、用戶培訓、病友交流和提醒等功能，進一步提升用戶體驗感。

2.3 微信平臺

微信平臺因具備信息傳遞便捷、受時空限制小等優勢，成為目前最流行的即時通信工具[18]。雷雪英等[19]通過微信交流群定期推送ASO疾病健康知識推送，向患者提供動態的健康教育知識，幫助患者了解疾病自我照護知識及其注意事項，提高了患者對于運動鍛煉的自我管理依從性。邢桃紅等[20]在微信群以二維碼形式推送文章和視頻，包括ASO的高危因素和臨床表現、介入手術圍手術期內容、ASO預后和復查、戒煙和用藥指導、運動療法、日常生活指導、飲食指導等內容，醫護人員在線答疑并給予個體化指導，同時邀請病友支持教育者在群內分享成功經驗。此方式強化了患者對于疾病的認知，提高患者自我管理能力及依從性。

2.4 其他

其他方式包括基于網絡平臺、結構化電話支持(STS)，手機短信服務(SMS)等。STS、SMS具有快捷、簡單、易接受等優勢，起到教育和提醒作用。即講述預防心血管疾病知識藥物知識、生活方式調整、定期復診等內容和提高患者疾病自我管理等依從性。MCDERMOTT等[13]基于網站平臺展示運動鍛煉等內容，通過與患者電話聯系，督促患者鍛煉。基于STS、SMS和網絡平臺可以有效提升患者健康知識知曉率、改善行為習慣，從而控制病情發展。

3 移動醫療在ASO自我管理中的應用效果

3.1 提高自我管理水平

有研究[21-22]發現，慢性病患者使用移動醫療APP的比例極高，也更滿意于護理人員使用移動醫療APP來管理他們的健康。冉燕等[23]采用STS方式對ASO介入術后患者的心理和健康行為進行評估和指導，包括患者生活方式和飲食習慣、防治心血管危險因素、提供疏導和鼓勵等心理支持、囑咐患者定期門診復查等，觀察組患者6個月后的自我管理得分顯著高于入院水平。MENDEZ等[9]使用APP增強了患者對疾病進展的認知能力，加強患者自我管理能力，從而管控危險因素的進展。研究人員可基于移動醫療平臺對患者進行日常評估，實施自我管理指導，持續監測及時處理患者自我管理過程中的問題，有助于提高患者管理能力[24]。

3.2 提高鍛煉依從性

移動醫療具有個人日常計劃提醒功能，通知并督促患者完成鍛煉計劃，加強自我鍛煉的依從性。HARZAND等[25]研究患者使用“MOVN”APP對運動鍛煉的應用效果。APP實現數據共享和活動提醒，患者需自行錄入鍛煉過程(鍛煉時間、頻率和癥狀)、血壓、心率、體重、服藥依從性及吸煙等客觀數據，研究人員遠程查看數據并實時監控給予指導，督促患者按時完成計劃任務，從而提高患者鍛煉依從性。GARDNER等[26]讓觀察組患者使用“stepwatch3”設備，主動反饋個體化運動數據，研究人員查看數據報告，開會討論分析、制定未來的健康教育內容和鍛煉目標，實現雙向反饋。3個月后觀察組患者較對照組患者運動鍛煉的依從性顯著提高，且鍛煉計劃的堅持率高達81%。移動醫療干預有助于提高ASO患者的鍛煉依從性，可能的原因是通過移動醫療平臺增強了患者疾病管理的參與度，密切了患者和醫護人員之間的聯系，增強了患者堅持鍛煉計劃的動力，從而更好地提高鍛煉依從性。

3.3 降低不良事件及再入院發生率，改善生活質量

移動醫療因其便利性、反饋及時、應用廣泛等特點已成為實現醫患互動、健康管理、疾病監測等方面的新途徑。朱繼萍等[27]基于微信平臺對患者進行健康教育，12個月后患者血壓、血糖和血脂的達標率顯著增加，減少了血管內血栓形成及血管再狹窄不良事件，明顯改善了患者的生活質量。黃利平等[28]通過電話隨訪聯合微信干預的方式實行居家管理模式，患者出院后連續1年對患者的遵醫行為(戒煙、康復運動、患肢保護、服藥、飲食、家屬支持、定期復查)進行監督和指導，有效提高了患者的遵醫行為，改善下肢缺血癥狀，降低病情復發率、截肢率和再入院的風險，改善了患者生活質量。

3.4 提高移動醫療干預的可行性，降低醫療成本

隨著對個性化移動健康的需求日益高漲，強調健康教育和改變人們與健康相關行為的移動醫療應用程序和設備層出不窮。傳統自我管理方式主要依靠住院期間醫護人員的健康教育，出院后患者依從性往往較差[29]。與傳統方式相比，移動醫療可借助手機彌補院外無人指導、缺乏自我管理動機的缺陷，既可減少因自我管理不當再次入院產生的經濟負擔，也可提高患者的自我管理能力和依從性，從而達到減緩疾病進展的目的[30]。

3.5 提高延續性護理的護理質量

有研究[31]顯示，我國大部分患者存在未認識到術后延續性護理的重要性，缺乏自我管理意識和管理能力。然而護理人員通過運用包括互聯網平臺和APP等形式移動醫療進行院外患者主要疾病參數的監測，定期推送健康知識、隨訪及醫護人員遠程及時處理自我管理等問題，以達到指導患者有效預防疾病的目的，提高自我管理能力。雷雪英等[19]基于電話和微信平臺對患者實施延續護理，改善了下肢動脈硬化閉塞癥患者的焦慮情緒，提高患者對下肢動脈硬化閉塞癥抗凝知識的認知水平和遵醫囑行為的依從性。借助移動醫療實施延續護理，由原來單一、人力物力消耗量大的家庭隨訪轉化為基于互聯網平臺或手機APP等形式，可更好開展護理服務，更好地為患者提供高效率的延續護理服務，從而改善患者生活質量。

4 移動醫療對ASO患者自我管理干預的研究啟示

4.1 提供個體化指導

目前，移動醫療作為一種新型健康干預的工具，在實施干預前首先需要先評估患者的接受程度，特別是對ASO這種龐大的老年患病群體，他們對于互聯網技術、智能手機、設備接受能力和使用能力上較青年群體存在差距，同時APP內容過于局限化，缺乏針對疾病不同時期的個體化指導，患者依從性較差，遠期效果難以預估，因而需要提供個體化支持與幫助，對患者戒煙、運動、飲食、服藥、心理、醫療教育等多維度進行管理。有研究[32]建議可以通過開設指導教程提升老年人使用智能手機和設備的能力，也可讓家屬輔助或代替患者進行操作，以便更好地為患者提供指導；此外開發者可以通過改進用戶界面設計加強健康教育活動，包括圖片、動畫及短視頻等容易被患者理解的形式，加深患者對疾病的健康教育接納[33]。

4.2 優化應用程序

盡管移動醫療在慢性病患者自我管理方面發揮了重要的作用，但是移動醫療在推廣和應用上仍存在一定限制。首先，有調查[34]顯示，約78%的移動醫療APP未遵守隱私政策要求，23%的APP在用戶數據傳輸中存在高風險，這不僅導致個人隱私信息被泄露盜用，而且使患者對移動醫療平臺的信任度下降；其次，多數應用程序存在操作步驟繁瑣、部分功能使用受限、系統導航困難、溝通交流不便、數據同步、軟件更新等技術問題[35]，很少有應用程序和現有醫院信息系統相通，支持數據及時收集和就診診斷；最后移動醫療APP的個性化提醒功能雖然是根據患者的具體健康情況定制，但存在提醒質量參差不齊，不能完全貼切患者個人情況。綜上所述，建議APP和智能設備研發者首先遵守隱私政策要求，強化隱私設置，提高用戶信任度；其次開發以用戶需求為導向的產品，進行實時數據收集和監測，優化提醒功能，以及上線社交功能，擴大同伴支持的積極影響；最后通過簡單舒心、人性化操作界面設計等方式，盡可能地讓操作變得簡單，從而提高患者的接受意愿。

4.3 移動醫療干預需要以理論為框架

移動醫療是醫療照護、行為學、計算機科學和人機交互等多個學科的專業知識和協作[8]，應用理論框架利于整合資源，從而達到改善患者健康結局的目的。因此，未來可以考慮把應用程序和多種理論模型進行結合，比如用戶為中心的設計理念(UCD)、計劃行為理論(TPB)及健康信念模型(HBM)，進一步增強患者自我管理的效果，發揮移動醫療在慢病的自我管理和防治疾病進展的優勢。

5 小結

在疾病自我管理領域，移動醫療作為一種互聯網媒介是未來發展的必然趨勢。盡管針對ASO患者開發的APP數量有限且多數處于試驗階段，但在ASO患者自我管理方面已顯示出良好的應用前景。希望未來研究能根據ASO患者需求開發出更完善的應用程序和設備，將其應用在患者自我管理依從性、延續性護理和健康管理等領域，幫助改善患者預后，提高生活質量。