原發性醛固酮增多癥患者的血脂代謝特點及左心室質量指數的獨立危險因素

黃 盼，李曉鳳，張 偉，張 田，許 靜，崔 巍

(1.西安交通大學第一附屬醫院 a.老年內分泌科； b.乳腺外科，西安 710061；2.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 3.咸陽市第一人民醫院呼吸內科，陜西 咸陽 712000)

原發性醛固酮增多癥(PA)是最常見的內分泌性高血壓疾病，是由腎上腺皮質自主分泌過量醛固酮，導致機體水鈉潴留、體液容量增加，反饋性抑制腎素-血管緊張素系統，表現為高血壓和/或低血鉀、堿血癥的臨床綜合征。既往它被認為少見病，患病率不足1%[1]，近年來文獻報道PA患病率較前明顯升高約5%～10%，尤其在難治性高血壓患者中可達17%～23%[2]，且PA患者的代謝異常(血脂異常、糖耐量異常、肥胖等)及靶器官損害(心腦腎等)發生率較原發性高血壓(EH)高[3]。早發現、早治療、早診斷可改善或甚至逆轉靶器官損害。本研究探討PA患者的血脂代謝及心臟損害的特點，為PA診治提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準

1)年齡18～75歲，性別不限。2)排除藥物影響，如雙氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α甲基多巴和可樂定等藥物停用均至少2周；利尿劑至少4周。停藥期間，可使用非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑和α受體阻滯劑控制血壓。行篩查試驗或者確診試驗前保持血鉀處于正常范圍內。3)PA：經術后病理或AVS或臨床資料確診，診斷流程符合2020中華醫學會內分泌學會制定的PA診斷治療的專家共識[4]。4)EH診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018》[5]。

1.1.2 排除標準

1)合并其他繼發性高血壓，如腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、腎實質病變、大動脈炎、甲狀腺功能亢進癥、藥物性高血壓等；2)合并肝臟、腎臟疾病(如慢性乙型肝炎、谷丙轉氨酶或者谷草轉氨酶高于2倍以上、肝硬化、慢性腎功能不全(Ⅳ期)、慢性腎炎等)等；3)既往有糖尿病病史；4)資料不全；5)孕婦及哺乳期女性。

1.2 一般資料

通過聯眾瀏覽檢索軟件收集2015年5月至2018年12月就診于西安交通大學第一附屬醫院經術后病理或腎上腺靜脈采血(AVS)或臨床資料確診PA患者84例，其中手術63例，包括腎上腺腺瘤56例、腎上腺增生7例。確診試驗(鹽水負荷試驗或者卡托普利抑制試驗)共13例，行AVS術11例。根據典型臨床表現、影像學檢查及醛固酮立臥位試驗確診12例。同時收集同期住院的年齡、性別、高血壓病程、高血壓水平相匹配的EH患者102例。2組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基本資料比較 n(%)

本研究通過本院倫理委員會批準。

1.3 觀察指標和評價方法

1)比較2組患者常規生化指標及血脂水平。常規生化指標包括血鉀、血鈉、血鈣、尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C(Cys-C)、估算腎小球濾過率(eGFR)和空腹血糖。eGFR采用2009年慢性腎臟病(CKD)流行病學協作組開發的CKD-EPI公式[6]：eGFR(CKD-EPI)=141×最小值(Scr/k，1)α×最大值(Scr/k，1)-1.209×0.993年齡×1.018(女性)。Scr單位為mg·dL-1；k：女性為0.7，男性為0.9；α：女性為-0.329，男性為-0.411；最小值：Scr/k最小值或1，最大值：Scr/k最大值或1。

血脂水平包括甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白(A、B、E)和脂蛋白a水平。

2)比較2組患者心臟主要指標。收集超聲心動圖(彩色多普勒超聲診斷儀VIVID E9)結果，記錄左心室舒張末期直徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、射血分數(EF)等指標。計算左心室質量(LVM)及經體表面積(BSA)較正的左心室質量指數(LVMI)[7]。LVM(g)=1.04[(LVDd+IVST+LVPWT)3-(LVDd)3]-13.6，其中LVDd、IVS和LVPW的單位為cm。BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。LVMI(g·m-2)=LVM/BSA。

3)分析PA患者LVMI的獨立危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組常規生化指標及血脂水平對比

1)常規生化指標：PA組血鈉濃度較EH組高(P<0.01)，血鉀、血鈣和尿酸濃度較EH組低(P<0.001,P<0.01，P<0.05)。2組肌酐濃度、eGFR和空腹血糖濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。2)血脂水平：PA組甘油三酯、LDL-C和載脂蛋白B水平較EH組低(均P<0.01)，HDL-C、載脂蛋白A和脂蛋白a水平較EH組高(P<0.05或P<0.01)。2組膽固醇濃度、載脂蛋白E水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組常規生化指標及血脂水平對比

2.2 2組心臟主要指標對比

PA組LVDd、IVST、LVPWT和LVMI值均較EH組大(P<0.01或P<0.001)。2組EF值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 PA組與EH組心臟主要指標的對比

2.3 PA組LVMI的影響因素分析

相關性分析顯示，PA組LVMI與高血壓病程、收縮壓、舒張壓呈正相關，與eGFR呈負相關(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。其余指標未見統計學相關性。見表4。

表4 PA組LVMI的相關因素分析

表4(續)

以LVMI對數(lgLVMI，Y)為因變量，以高血壓病程(X1)、收縮壓(X2)、舒張壓(X3)、eGFR(X4)為自變量進行多元逐步回歸分析。收縮壓及eGFR被納入模型(調整R方值0.326)，得出最優回歸方程Y=1.843+0.002X2(t=4.625，P<0.001)-0.002X4(t=-3.348，P=0.001)。結果顯示收縮壓及eGFR是PA患者LVMI的獨立影響因素。

3 討論

多數文獻報道[8]PA患者較性別、年齡、高血壓病程、高血壓水平相匹配的EH患者發生代謝綜合征及糖尿病的風險高，但關于PA的血脂代謝方面研究較少，且結論不一。本研究中，PA組甘油三酯、LDL-C和載脂蛋白B水平較EH組低，HDL-C、載脂蛋白A和脂蛋白a水平較EH患者高，提示PA組血脂異常程度較EH組輕，與周妙媛等[9]的研究結論一致。葉菲等[10]也得出類似結論，且指出影響脂代謝異常主要原因是胰島素抵抗，而PA及EH均會導致胰島素抵抗。但有研究[11]發現，血壓水平相同的繼發性高血壓較EH不存在或僅存在輕微的胰島素抵抗或者高胰島素血癥，認為原發性高血壓是代謝綜合征的獨立危險因素。本研究中，PA組尿酸水平較EH組低。尿酸也是影響血脂異常的重要因素，PA組血脂異常程度輕可能與其尿酸濃度低有關。本研究中，PA組脂蛋白a較EH組高。脂蛋白a為冠心病的獨立危險因素，但其與PA的關系研究少見，有待進一步研究。

本研究中PA患者的LVMI較EH患者損害嚴重，與大多數文獻[3]結論一致。一項關于PA患者的心臟靶器官的多中心研究[12]也得出類似結論。PA患者心臟損害嚴重的主要原因是醛固酮獨立于高血壓的作用，主要歸因于醛固酮對血管內皮細胞損傷、促進炎癥發生、纖維化等作用。相關研究[13]報道，經手術或者鹽皮質激素受體拮抗劑治療的PA患者遠期死于心臟并發癥的概率較未治療的PA患者要低，且手術治療效果要優于藥物治療，手術治療可以減少高血壓藥物使用種類，且部分患者可不使用降壓藥就能使血壓達標。因此做到早期發現、早期診斷、早期治療尤為重要。

本研究結果顯示，LVMI與高血壓病程、收縮壓、舒張壓呈正相關，與eGFR呈負相關，行逐步回歸分析，得出收縮壓和eGFR為主要獨立影響因素。LVMI是左心室肥厚的判斷指標，因此推測它們可能是PA患者左心室肥厚的獨立影響因素。LIAO等[14]指出LVMI水平與收縮壓、舒張壓、平均血壓和eGFR呈正相關，與血鉀濃度呈負相關，逐步回歸分析顯示LVMI水平與eGFR、平均血壓呈正相關。本研究LVMI與eGFR的相關性分析結果與LIAO等[14]的研究結果不一致的可能原因有：1)PA患者早期存在的腎小球超濾過狀態可導致心臟損害，本研究PA病程(5年)較LIAO等的研究中PA的病程(3.8年)要長，大部分PA患者不再處于早期腎臟損害狀態；2)LIAO等的研究中納入的PA患者樣本量較少(47例PA患者中eGFR>130 mL·min-1·1.73 m-2的僅有11例)。目前關于eGFR與心臟損害的關系研究比較少，需要進一步研究。

高血壓性左心室肥厚是發生心血管事件(如心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝死等)的主要危險因素，左心室肥厚發生率與收縮壓成正線性相關[15]。本研究中收縮壓為影響PA患者的左心室肥厚的獨立危險因子。葉菲等[16]也得出類似結果。本研究中PA患者血壓以3級為主，較EH患者高，且服用藥物種類也較EH患者多，血壓難以控制可能是PA患者心臟損害較嚴重的原因之一。有研究[17]報道，PA患者醛固酮與心肌細胞醛固酮受體直接作用導致心肌重構，但在本研究中LVMI與醛固酮水平未見統計學相關。可能原因有：1)研究納入樣本量數量相對不多，導致無統計學相關性；2)雖然醛固酮直接作用于心肌細胞的醛固酮受體可以導致心肌重構，但是血壓水平和血流動力學改變聯合作用的效應有可能大于醛固酮直接的效應，葉菲等[16]也提出該觀點。

綜上所述，PA患者的血脂代謝異常較EH患者輕，推測收縮壓、eGFR是PA患者發生左心室肥厚的獨立影響因素。PA患者需積極控制血壓及動態監測eGFR，早發現、早診斷、早治療尤為重要。