超聲心排血量與PICCO監測重癥患者血流動力學的對比研究

龐榮鋒

(佛山市高明區人民醫院重癥監護室，廣東 佛山 528500)

重癥患者容易出現循環系統異常情況[1]，臨床通過血流動力學監測能夠盡早發現其循環系統的變化及其發展趨勢，并為臨床診治提供指導。心率、中心靜脈壓、血壓等常規血流動力學監測指標并不能對臨床結局進行精確預測。以往臨床上采用的Swan-Ganz導管監測是一種有創的監測方法，其價格昂貴，在非心臟手術患者中很少應用。超聲心排血量監測是近年來在臨床上應用比較廣泛的無創血流動力學監測方法，連續心排血量(PICCO)監測是一種操作簡單、微創、高效比的血流動力學監測方法，在休克液體復蘇中應用更為普及。對超聲心排血量監測、PICCO監測所得的重癥患者血流動力學參數進行比較分析，可為臨床更加精確地理解、應用血流動力學監測指標提供可靠的依據,從而有效預測患者的臨床結局，促進患者預后的改善[2]。鑒于此，本研究采用對比研究的方法探討超聲心排血量監測與PICCO監測重癥患者血流動力學的差異，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區人民醫院2018年3月至2020年1月收治的重癥患者88例，其中男54例、女34例，年齡28～84歲、平均(64.32±4.18)歲，體質量指數(BMI)18.5～24.2 kg·m-2、平均(22.75±0.67)kg·m-2，疾病類型：感染性休克63例、低容量休克25例，合并疾病類型：急性腎損傷34例、急性呼吸窘迫綜合征54例。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合“慢重癥新診斷標準及治療進展”[3]中關于重癥的診斷標準；2)年齡超過18歲并需要進行血流動力學監測；3)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分≥8分[4]；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)心臟瓣膜反流、惡性心律失常者；2)股動脈置管禁忌證者；3)存在影響經肺熱稀釋、脈搏波形輪廓分析的疾病者；4)慢性器官功能衰竭、嚴重心肺血管疾病者；5)處于妊娠期者。

1.3 監測方法

1)88例重癥患者進入重癥監護室后立即予以PICCO監測。具體措施如下：儀器選用PICCO監測儀(德國PULSION公司生產)；指導患者取平臥位，保持頭低腳高位，對穿刺部位進行消毒，采用2%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司生產)進行局部麻醉；選擇鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨中外1/3處向下一橫指處，緊貼鎖骨進針4～5 cm，回抽可見暗紅色血，將導絲從穿刺針側孔插入后退出穿刺針，順著導絲置入雙腔深靜脈導管并進行固定，確認導管暢通后，與InteliVue MP60監護儀測壓系統(德國飛利浦公司生產)相連接，使用透明貼膜對局部進行覆蓋；同時與PICCO測溫傳感器探頭(德國PULSION公司生產)連接，于股動脈處將PICCO動脈導管置入，再與PICCO主機連接，進行3次動脈脈搏輪廓分析技術測量后，觀察2、6、12、24、48 h的血流動力學參數[每搏量(SV)、每搏量指數(SI)、心排血量(CO)、心排血指數(CI)]，取上述指標測量3次的平均值。上述指標的正常值范圍分別為50～80 mL、30～50 mL·s-1、3.5～7.0 L·min-1、43.4～66.8 mL·s-1·m-1。

2)88例重癥患者在完成PICCO監測后予以超聲心排血量監測。具體措施如下：儀器選用Uscom 1A無創心臟監測儀(澳大利亞USCOM公司生產)，探頭頻率為3.5 MHz；患者取仰臥位，在探頭上均勻涂抹耦合劑，緊貼患者的皮膚，經胸骨上窩或肺動脈進行超聲多普勒檢查，得到血流圖，記錄2、6、12、24、48 h的SV、SI、CO、CI數據，取上述指標測量3次的平均值。

1.4 觀察指標

觀察重癥患者采用2種不同監測方法測定的血流動力學參數(SV、SI、CO、CI)。分析2種不同監測方法測定的各血流動力學參數的相關性及2、6、12、24、48 h時2種檢測方法測定的CO值的一致性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2種不同監測方法的重癥患者血流動力學參數比較

在監測0～24 h時間段，超聲心排血量監測、PICCO監測結果顯示SV、SI、CO、CI均呈顯著升高趨勢，且與PICCO監測相比，超聲心排血量法監測24 h的上述各項血流動力學參數升高更為明顯，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2種不同監測方法的重癥患者血流動力學參數比較 n=88

2.2 2種不同監測方法的重癥患者血流動力學參數相關性分析

2種監測方法測得的SV、SI、CO、CI之間為正相關關系(r=0.813、0.856、0.792、0.901，均P<0.05)。

2.3 2種不同監測方法CO值一致性檢驗

2種監測方法在2 h時CO值的一致性較差[1.96SD=1.44，95%CI(0.15～1.27)]，在6 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.30)]、12 h[1.96SD=0.28，95%CI(-0.21～0.33)]、24 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.36)]、48 h[1.96SD=0.34，95%CI(-0.71～0.78)]時CO值的一致性較好。見表2。

表2 2種不同監測方法CO值一致性檢驗

3 討論

重癥患者由于嚴重創傷、感染等影響易出現循環障礙情況，并易發生膿毒癥，導致病情加重及死亡。對重癥患者進行血流動力學監測一方面能夠對病情發生變化的機理進行判斷以及了解病情嚴重程度[5]，另一方面能夠為臨床選擇合適的治療方案及藥物提供指導，并可評估療效、預估預后，在重癥患者治療中是一項不可或缺的重要措施。

血流動力學監測分為有創、無創2種類型，其中無創血流動力學監測中的超聲心排血量監測、胸部生物電阻抗法在臨床中應用較為廣泛。超聲心排血量監測是無創血流動力學監測的金標準，一般情況下，醫生初次操作時容易因超聲探頭放置不合適而導致測得數據偏小，需要反復多次進行嘗試，以找到最合適的位置，故應根據患者的實際情況選擇合適部位監測血流動力學。在選擇血流圖像時應盡量選擇三角形外形、線條平滑、填充飽滿的圖像信號[6]，一般可獲得最高的CO值。由經過規范化培訓的醫生進行超聲心排血量監測能夠減少測得的血流動力學差異性，本次研究中由經過專業、規范化培訓的同一名醫生進行操作和記錄，能使數據的準確性提升。PICCO監測主要包括經肺熱稀釋技術、動脈脈搏輪廓分析技術，并且能夠進行血液動力學監測以及容量管理。PICCO監測能對重癥患者的血流動力學狀態進行直觀、動態地顯示[7]，可更準確地評估患者的心功能、血管阻力、血容量等指標，且具有微創、安全、并發癥少等優勢，可為液體復蘇提供指導。

本次研究顯示超聲心排血量監測所獲得的重癥患者血流動力學各參數均較PICCO監測數據更高(均P<0.05)，說明超聲心排血量監測結果可能會受到外界因素的影響而出現誤差[8]。本研究結果顯示，超聲心排血量監測、PICCO監測所測得CO值高于正常參考值，分析其原因可能在于，本次所選擇的重癥患者存在感染、貧血等情況，血流動力學參數普遍較高，心率普遍偏快，需要借助血管活性藥物穩定血流動力學，故CO值偏高。另外本研究結果表明，重癥患者經超聲心排血量監測、PICCO監測的血流動力學參數存在差異性，提示臨床不能簡單地將2種監測方法所得數值相互替代，分析其原因可能在于：入組重癥患者處于高動力休克狀態；超聲心排血量監測的準確性受操作者技術因素影響；重癥患者需要進行補液、輸血、擴容等治療，會導致紅細胞數量發生變化，進而會影響超聲心排血量監測準確性，但不會對PICCO監測結果產生較大的影響。

本研究還發現，2種監測方法的血流動力學參數明顯相關，且在6、12、24、48 h時的CO值具有較好的一致性，提示2種監測方法在重癥患者中具有較高的應用價值，在監測血流動力學參數方面具有同樣的效果。監測2 h時2種方法CO值的一致性較差，說明超聲心排血量監測、PICCO監測在2 h時的準確性存在偏倚。

綜上所述，超聲心排血量、PICCO監測重癥患者的血流動力學，所獲得的參數間存在差異，但相關性良好。