醫院-家庭過渡期跨學科協作藥物重整研究進展

病人從醫院過渡到家庭這一階段，其藥物治療方案常常會發生變化，加之突然缺少醫學監督和支持，醫院-家庭過渡期成為發生藥物不良事件的高風險時期

。醫院-家庭過渡期是指病人經歷的從出院前期到返回家庭后的2個月

，該期間絕大多數藥物不良事件是用藥差異所致

。研究顯示，藥物重整是識別和解決病人用藥差異的核心措施

。藥物重整(medication reconciliation)是一個系統且復雜的過程，其需要醫生、護士和藥師不同學科醫務人員的密切合作

。雖然衛生保健人員都已經意識到跨學科協作藥物重整對于提升病人安全的重要性，但具體流程尚未形成統一規范，在實施過程中仍面臨著諸多障礙。因此，本研究將過渡期用藥差異和跨學科協作藥物重整相關內容綜述如下，以期為進一步完善醫院-家庭過渡期跨學科協作藥物重整提供參考和借鑒。

1 醫院-家庭過渡期是發生用藥差異的高風險時期

從醫院過渡到家庭時，隨著治療場所的變更，病人常常會因病情變化、變更用藥方案、改變服藥環境、過渡雙方人員之間信息交接不暢等因素，發生醫囑藥物治療方案與病人實際用藥之間的差異，這一差異即為用藥差異(medication discrepancy,MD)。用藥差異在醫院-家庭過渡期主要體現在2個時間段，即出院前期和從醫院轉回家庭后2個月。

1.1 出院前期

出院前期的用藥差異主要指出院醫囑與病人用藥記錄(包括入院前用藥和住院用藥)相比較，二者之間的不同之處，分為有意和無意用藥差異。有意差異(intend medication discrepancy,IMD)主要是醫務人員對病人治療方案變更引起的，無需處理。無意差異(unintend medication discrepancy,UMD)主要是因不正確或無效的出院藥物指導、未能正確評估病人的服藥能力、重復醫囑、不正確/不合適的藥物醫囑、出院小結上的藥物醫囑和藥物處方單上的不一致等原因所引起。由此可見，無意差異往往是醫務人員疏忽所造成的，其將直接導致出院藥物醫囑單不完整，甚至錯誤，進而引起病人出院后的藥品不良事件。有研究指出，對于存在無意用藥差異的病人，用藥錯誤或潛在藥物不良事件的可能性會增加

。Walker等

的研究指出,病人出院無意用藥差異的發生率為59.6%,包括遺漏病人某種入院前用藥、不可解釋的藥物替代等。雖然無意用藥差異發生率高，但絕大部分是可以避免的。通常情況下，病人出院后如無特殊需要，藥物更換或調整概率較小

，因此，出院時未被及時糾正的用藥差異將會給病人帶來極大傷害。

1.2 從醫院轉回家庭后2個月

從醫院轉回家庭后的2個月稱為出院后的過渡期，該期間的用藥差異指出院醫囑與病人出院后家中實際用藥之間存在的差異，常見的有病人遺漏醫囑中某種藥物、服用醫囑中沒有的藥物、服藥劑量或次數不同等，這些用藥差異將直接或間接導致藥物不良事件的發生，嚴重威脅病人的生命健康。病人之所以會在居家期間產生這些用藥差異，往往是因醫務人員在出院時未將出院帶藥與病人及其家屬闡述清楚。24%～40%的病人出院后不遵守用藥方案

。病人缺乏足夠的與自身疾病和藥物相關的知識，出院后又突然缺少醫務人員面對面的專業指導，這使得病人對藥物治療方案和監測計劃依從性較差，進而在出院后的過渡期出現用藥差異

。

服務支撐工作需要制度的保證。不斷把實踐中證明成熟的做法和經驗及時上升為制度，是土地管理體制機制創新的必然要求。早在2004年，時任原省國土資源廳副廳長的潘圣明同志，便提出了構建土地質量地質調查服務土地管理制度保證體系的要求，并著力推進制度的建設。事實證明，在浙江土地質量地質調查中，制度的保證不可或缺。

2 跨學科協作的藥物重整

2.1 藥物重整的概念

因醫院-家庭過渡期用藥差異而導致的藥物不良事件對全球衛生保健系統造成重大負擔，藥物重整已被公認為是減少該過渡期用藥差異的有效措施之一

。Mekonnen等

研究發現，經過出院藥物重整，發生出院前期無意用藥差異的病人比例從最初的59.0%降至10.5%。此外，經過過渡期藥物重整的病人，其服藥依從性顯著提升，這將有效減少從醫院轉回家庭后2個月這段時期內因病人對藥物治療方案依從性差而導致的用藥差異。藥物重整指將出院用藥醫囑與病人現在或之前服用的所有藥物進行比較，包括藥物的名稱、劑量、頻率和途徑等，以此來及時識別差異(有意差異/無意差異)，對無意差異進行修改，修正重整藥物醫囑，最后，與病人及其家屬溝通更新的藥物醫囑，規范病人服藥行為，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥

。在北美，為了減少過渡期用藥差異，提高護理質量和病人安全，藥物重整被強制性實施。

2.2 藥物重整的流程

通過這一段材料的展示，特別是從蘇格拉底的辯駁中，我們可以推導出雅典民主制度存在的弊端，也可以認識到追求真理的蘇格拉底為何被雅典陪審法庭判決死刑。認識到這種民主概念是對原來的民主概念的發展：民主不是建立在出身、血緣和風俗習慣的基礎上，而是建立在理性、知識、智慧基礎上，這才是能夠抵御對民主的侵蝕和腐敗的最佳捷徑和保護神。

由于相關人員職能劃分模糊，不同學科醫務人員常常出現工作內容重復執行等情況，以致藥物重整的價值并未得到充分體現

。職能劃分模糊可能與醫務人員對自身在藥物重整中所承擔的責任存在分歧有關

。Al-Hashar等

研究顯示，醫生和藥師都認為雙方應對藥物重整行為負責，且責任大小相近，護士承擔責任較小；而該樣本中護士則認為醫生和自己在藥物重整過程中扮演主要角色，藥師的作用有限。除了對藥物重整責任大小的感知存在分歧外，不同學科醫務人員對其所對應的工作內容也表現出不一致。Lee等

研究發現，醫生、護士和藥師對于在收集病人最佳用藥史、修正和查對用藥差異，以及對病人進行出院后個體化用藥方案健康教育方面最佳人選的選擇上存在顯著差異。

醫院-家庭過渡期的藥物重整是一個復雜的過程，涉及不同學科的醫務人員，包括醫生、護士和藥師，這些專業人員通常在藥物重整的不同階段扮演著不同角色

。有研究顯示，跨學科醫務人員之間相互合作能夠有效提升藥物重整效率

。然而，在大多數衛生保健機構中，規范和準確的跨學科協作藥物重整仍然面臨著諸多障礙

。

藥物重整的主要流程可以歸納為“4C”，即收集(collect)、查對(compare)、修正(correct)、溝通(communication)。具體步驟如下：①收集階段，藥物重整的第一步需要采集病人的最佳用藥史(best possible medication history，BPMH)，最佳用藥史是指通過系統訪談病人和家屬，并結合多種可靠的信息來源，獲取和證實病人當前所服用的全部藥物，并完整記錄所有藥物名稱、劑量、用法的用藥史。處方藥物、非處方藥物、營養支持藥物、中草藥和按需服用藥物(如助眠藥、硝酸甘油等)都應該完整地納入病人的最佳用藥史。②查對階段，將最佳用藥史同出院藥物醫囑進行查對，識別及記錄兩者之間的差異。③修正階段，出院前期的重點是修正醫源性的無意用藥差異，出院重整時除繼續、停用、加用外，還包括恢復用藥、換藥等類型，如恢復住院期間暫停的治療藥物，換用適合家庭使用的治療藥物(靜脈制劑換成口服制劑)。通過修正二者之間的差異，最終形成個體化的最佳出院藥品清單(abestpossible medication discharge list，BPMDL)。④溝通階段，重點是加強出院用藥宣教，以避免在返回家庭后的2個月這段過渡期出現病人源性的用藥差異。病人出院時，將重整后的最佳出院藥品清單告知病人及其家屬，清單內容包括出院后恢復的藥物及新增加藥物等，并注明藥物的名稱、劑量、服藥時間及適應癥等。研究證實應用回授法(teach-back method)對病人及其家屬進行藥物知識教育和溝通，可以提高病人出院過渡期的適應性與服藥依從性，預防藥物不良事件的發生

。

2.3 跨學科協作藥物重整

藥物重整在收集病人最佳用藥史時，涵蓋的藥物范圍廣而全，不僅包括處方藥還包括非處方藥，極大提高了藥物信息的完整性和準確性。其次，在重整過程中通過科學、有效地查對、修正，形成了個體化的最佳出院藥品清單，并將此對病人及其家屬進行宣教。由以上可知，藥物重整貫穿收集、查對、修正和溝通4個階段，每個階段緊密銜接，有效保證了病人的用藥安全，減少了醫院-家庭過渡期的用藥差異。

3 跨學科協作藥物重整的障礙

3.1 人員職能劃分不明確

16日夜間至17日早上,受東南氣流帶來的高濕及夜間輻射降溫等因素共同影響,華東中部至北部,浙江、江蘇、上海、山東東南部等出現平流霧,能見度最低300 m。大霧對虹橋、浦東、寧波、溫州、青島等沿海機場航班起降造成較大影響。

方案二：OLED 液晶顯示屏，可用于顯示漢字、字符和圖形，其體積小、重量輕，使用方便，功耗極低，采用3.3V 電源供電，便于與匹配MCU 的I/O 口電平。OLED 可以自身發光，而LCD 則不能，因此OLED 比LCD 更亮。

3.2 知識儲備欠佳

醫務人員藥物重整知識的儲備程度對重整的開展率有顯著影響

，但事實上，作為病人過渡期藥物重整的主要實施者，他們目前很少接受關于藥物重整方面的正式課程和培訓

，這進一步導致大多數醫務人員對藥物重整流程、相關政策、不同學科人員在其中的作用缺乏清晰的理解

。然而，研究生醫學教育鑒定委員會(the Accreditation Council for Graduate Medical Education)等組織已意識到，有效的藥物重整對于促進醫院質量改進的重要性，基于此，其已將藥物重整作為醫學生的教育重點之一

。事實也證明，對醫務人員提供相關教育課程可以顯著改善藥物重整開展不充分這一窘境。Lester等

通過開展相關正式課程培訓后發現，醫務人員的知識水平和自我效能感都明顯得以提升。

3.3 人員之間缺乏溝通合作

跨學科協作團隊之間有效的溝通和合作對于提供高質量、安全的藥物重整至關重要，特別是對處于出院過渡期間的病人

。然而在現實情況中，不同學科成員之間尚未建立起有效的溝通。雖然大部分學科的醫務工作人員都承認，藥師在病人出院過渡期的藥物重整中扮演著重要角色，但在臨床實際環境中，藥師經常會延遲收到過渡期用藥方案變更的通知，跨學科團隊成員之間信息溝通的不及時大大降低了重整的質量和效率

。因此，應建立有效的溝通機制，使團隊成員之間得以加強配合及溝通，以保障藥物重整的順利開展。

4 小結

醫院-家庭過渡期跨學科協作藥物重整旨在最大限度保證病人過渡期的用藥安全，實現藥物治療的準確性和連續性，減少該期間的用藥差異。藥物重整包括收集、查對、修正和溝通4個階段，涉及醫生、藥師和護士不同學科的醫務工作者，這些因素增加了藥物重整的復雜性，也使其在具體實施過程中遇到諸多障礙，主要為相關人員職能劃分不明確、知識儲備程度欠缺，以及相互之間缺乏溝通合作。因此，在未來的研究中還需要進一步思考相關策略，以促進跨學科協作藥物重整的標準化和規范化，提升重整質量，從而實現病人從醫院到家庭藥學服務的無縫銜接。

[1] HAYWARD K L,VALERY P C,COTTRELL W N,

.Prevalence of medication discrepancies in patients with cirrhosis:a pilot study[J].BMC Gastroenterology,2016,16:114.

[2] 潘凌蘊,呂桂蘭.護士主導的醫院-家庭過渡期服藥偏差管理研究進展[J].護理學報,2018,25(3):34-37.

[3] NAYLOR M D,MARCILLE J.Managing the transition from the hospital[J].Managed Care(Langhorne,Pa),2014,23(6):27-30.

[4] SETTER S M,CORBETT C F,NEUMILLER J J,

.Effectiveness of a pharmacist-nurse intervention on resolving medication discrepancies for patients transitioning from hospital to home health care[J].American Journal of Health-System Pharmacy:Official Journal of the American Society of Health-System Pharmacists,2009,66(22):2027-2031.

[5] SETTER S M,CORBETT C F,NEUMILLER J J.Transitional care:exploring the home healthcare nurse′s role in medication management[J].Home Healthcare Nurse,2012,30(1):19-26.

[6] FARLEY T M,SHELSKY C,POWELL S,

.Effect of clinical pharmacist intervention on medication discrepancies following hospital discharge[J].International Journal of Clinical Pharmacy,2014,36(2):430-437.

[7] AIRES-MORENO G T,SILVESTRE C C,ARAUJO D C S A,

.Perceptions of nurses,pharmacists and physicians about medication reconciliation:a multicenter study[J].Saudi Pharmaceutical Journal:the Official Publication of the Saudi Pharmaceutical Society,2020,28(11):1435-1439.

[8] CALERES G,MODIG S,MIDL?V P,

.Medication discrepancies in discharge summaries and associated risk factors for elderly patients with many drugs[J].Drugs-Real World Outcomes,2020,7(1):53-62.

[9] WALKER P C,BERNSTEIN S J,JONES J N,

.Impact of a pharmacist-facilitated hospital discharge program:a quasi-experimental study[J].Archives of Internal Medicine,2009,169(21):2003-2010.

[10] DIPANDA M,BARBEN J,NUéMI G,

.Changes in treatment of very elderly patients six weeks after discharge from geriatrics department[J].Geriatrics(Basel,Switzerland),2020,5(3):E44.

[11] MITCHELL B,CHONG C,LIM W K.Medication adherence 1 month after hospital discharge in medical inpatients[J].Internal Medicine Journal,2016,46(2):185-192.

[12] MORTELMANS L,DE BAETSELIER E,GOOSSENS E,

.What happens after hospital discharge? deficiencies in medication management encountered by geriatric patients with polypharmacy[J].International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(13):7031.

[13] MARINOVIC I,BACIC VRCA V,SAMARD?IC I,

.Impact of an integrated medication reconciliation model led by a hospital clinical pharmacist on the reduction of post-discharge unintentional discrepancies[J].Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2021,46(5):1326-1333.

[14] MEKONNEN A B,MCLACHLAN A J,BRIEN J A E.Pharmacy-led medication reconciliation programmes at hospital transitions:a systematic review and Meta-analysis[J].Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2016,41(2):128-144.

[15] MEKONNEN A B,MCLACHLAN A J,BRIEN J E,

.Evaluation of the impact of pharmacist-led medication reconciliation intervention:a single centre pre-post study from Ethiopia[J].International Journal of Clinical Pharmacy,2018,40(5):1209-1216.

[16] Anon.Using medication reconciliation to prevent errors[J].Joint Commission Perspectives Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2006,26(3):13-15.

[17] HESSELINK G,SIR ?,KOSTER N,

.Teach-back of discharge instructions in the emergency department:a pre-post pilot evaluation[J].Emergency Medicine Journal,2022,39(2):139-146.

[18] GREENWALD J L,HALASYAMANI L,GREENE J,

.Making inpatient medication reconciliation patient centered,clinically relevant and implementable:a consensus statement on key principles and necessary first steps[J].Journal of Hospital Medicine,2010,5(8):477-485.

[19] REIDT S L,HOLTAN H S,LARSON T A,

.Interprofessional collaboration to improve discharge from skilled nursing facility to home:preliminary data on postdischarge hospitalizations and emergency department visits[J].Journal of the American Geriatrics Society,2016,64(9):1895-1899.

[20] MANIAS E.Effects of interdisciplinary collaboration in hospitals on medication errors:an integrative review[J].Expert Opinion on Drug Safety,2018,17(3):259-275.

[21] REDMOND P,MUNIR K,ALABI O,

.Barriers and facilitators of medicines reconciliation at transitions of care in Ireland--a qualitative study[J].BMC Family Practice,2020,21(1):116.

[22] RANGACHARI P,DELLSPERGER K C,FALLAW D,

.A mixed-method study of practitioners′ perspectives on issues related to EHR medication reconciliation at a health system[J].Quality Management in Health Care,2019,28(2):84-95.

[23] AL-HASHAR A,AL-ZAKWANI I,ERIKSSON T,

.Whose responsibility is medication reconciliation:physicians,pharmacists or nurses? A survey in an academic tertiary care hospital[J].Saudi Pharmaceutical Journal:the Official Publication of the Saudi Pharmaceutical Society,2017,25(1):52-58.

[24] LEE K P,HARTRIDGE C,CORBETT K,

."Whose job is it,really? "Physicians′,nurses′,and pharmacists′ perspectives on completing inpatient medication reconciliation[J].Journal of Hospital Medicine,2015,10(3):184-186.

[25] 朱行策,劉智勇,王佳,等.供方視角藥物重整發生率與誘發因素分析[J].中國醫院藥學雜志,2021,41(10):991-997.

[26] PINGLETON S K,HORAK B J,DAVIS D A,

.Is there a relationship between high-quality performance in major teaching hospitals and residents′ knowledge of quality and patient safety? [J].Academic Medicine:Journal of the Association of American Medical Colleges,2009,84(11):1510-1515.

[27] RAMJAUN A,SUDARSHAN M,PATAKFALVI L,

.Educating medical trainees on medication reconciliation:a systematic review[J].BMC Medical Education,2015,15:33.

[28] HAMMOUR K A,FARHA R A,BASHETI I.Hospital pharmacy medication reconciliation practice in Jordan:perceptions and barriers[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice,2016,22(6):932-937.

[29] DANIEL D M,CASEY D E J R,LEVINE J L,

.Taking a unified approach to teaching and implementing quality improvements across multiple residency programs:the Atlantic health experience[J].Academic Medicine:Journal of the Association of American Medical Colleges,2009,84(12):1788-1795.

[30] LESTER P E,SAHANSRA S,SHEN M,

.Medication reconciliation:an educational module[J].MedEdPORTAL:the Journal of Teaching and Learning Resources,2019,15:10852.

[31] MANIAS E,BUCKNALL T,WOODWARD-KRON R,

.Interprofessional and intraprofessional communication about older people′s medications across transitions of care[J].International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(8):3925.