住院病人跌倒預防及管理的最佳證據總結

聶偉琳，方 弘，藍雪花，陳 媛，吳玉玲，黃 丹

廈門大學附屬心血管病醫院，福建361006

跌倒是一種因突發、不自主的體位改變導致個體摔在地面或較低平面上，但不包括由于疾病發作，如癱瘓、癲癇或外界暴力作用引起的摔倒[1]。全世界各醫院跌倒發生情況不一，大約每1000個床位數會發生3～11例次跌倒，醫院跌倒傷害率約25%[2]。有研究顯示，隨著年齡增長，跌倒發生率和死亡率呈上升趨勢，跌倒已成為我國第二大意外死亡、傷害的原因[3-4]。跌倒不僅給病人帶來了生理和心理傷害，并加重病人的經濟負擔和家庭照護成本，消耗了國家的醫療資源[5]。我國每年因跌倒直接產生的醫療費用大于50億元人民幣，疾病負擔為160億～800億元人民幣，近30年增長超過200%[6]。跌倒后髖部骨折病人1年內死亡率高達33%[7]。跌倒是全球持續存在的問題，也是我國病人十大安全目標之一[8]，本研究擬檢索高質量文獻并分析匯總住院病人跌倒預防及管理最佳證據，為跌倒循證實踐方案提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

以用證為目的，采用PIPOST模式構建結構化循證問題[9]，即證據應用目標人群(population，P)：年齡≥18歲的住院病人；干預措施(intervention,I)：跌倒的預防及管理等相關措施；應用證據專業人員(professional,P)：醫院工作人員；結局(outcome,O)：跌倒發生率、跌倒傷害率；證據應用場所(setting,S)：廈門大學附屬心血管病醫院；證據類型(type of evidence,T)：指南、系統評價、臨床決策、證據總結、專家共識等。根據“6S”證據模型金字塔[10]，應用計算機對證據進行自上而下的檢索。以“patients/clients/adults”“falls/accidental falls/falling”“prevent/prevention/management”“guideline/systematic review/evidence summarize/consenses/Meta-analysis”等為英文關鍵詞檢索Up To Date、BMJ Best Practice、英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、國際指南協作網(GIN)、the Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫。以“住院病人/病人/成人”“跌倒/摔倒/意外跌倒”“預防/管理”“指南/系統評價/臨床決策/證據總結/專家共識/Meta分析”等為中文主題詞/關鍵詞檢索中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫及中國指南網。檢索時限為建庫至2021年7月26日。

1.2 證據的納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象為住院病人；②研究內容涉及跌倒評估、跌倒預防干預措施等；③文獻類型為國內外近10年公開發表的中英文指南(近10年)；④對已修訂或更新的指南，納入最新版。

1.2.2 排除標準

①指南內容針對年齡<18歲的病人；②規范性文件；③未通過文獻質量評價的研究；④非中文或英文語種文獻。

1.3 評價標準

基于證據的臨床實踐指南采用由AGREE協作網2017年更新的指南研究與評價工具AGREE Ⅱ進行評價[11]。臨床決策、最佳證據實踐的質量評價依據證據提出的原始文獻類型選擇相應的質量評價標準進行質量評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準對系統評價、專家意見、專業共識、試驗性研究和觀察性研究等進行評價[12]。本研究證據級別及推薦強度的劃分和標準以JBI循證護理中心的證據分級系統為依據，故直接引用JBI數據庫中證據總結和最佳實踐信息手冊中提取的證據級別與推薦強度[13]。

1.4 文獻質量評價

由4名接受過循證護理系統培訓的研究人員按照評價標準對指南單獨進行評價。采用AGREE Ⅱ評分工具對納入指南進行質量評價，評價者間一致性采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)進行判斷，當ICC>0.75時說明一致性較好，ICC<0.40說明一致性較差，ICC為0.75～0.40說明一致性一般[14]；根據JBI循證衛生保健中心系統評價方法學質量的評價工具對納入的系統評價進行文獻質量評價；采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗方法學質量評價工具對隨機對照試驗進行評價；采用JBI關于專家意見和專業共識類文章的方法學質量評價工具進行評價[15]。當評價意見遇到分歧時，由本院循證專科小組組長進行裁決，確定最終評價結果。對來源于證據總結、指南的數據，直接采用其中標明的證據等級和推薦等級，來源于系統評價、原始證據研究的證據，采用JBI 2014證據預分級系統對證據進行分級，根據JBI的證據FAME結構，研究小組確定證據的推薦強度[16-17]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般資料

納入的21篇文獻[18-38]中，最佳實踐1篇[18]，臨床決策2篇[19-20]，證據總結9篇[23-31]，臨床指南2篇[32-33]，系統評價4篇[21-22,34-35]，專家共識3篇[36-38]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.3 納入研究的質量評價結果

2.3.1 指南(見表2)

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2 系統評價(見表3)

廣東省藥學會公布的老年人藥物相關性跌倒預防管理專家共識包括3篇原始系統評價文獻[39-41]。納入的7篇[21-22,34-35，39-41]系統評價的質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價的質量評價結果

(續表)

2.3.3 隨機對照試驗

Up To Date中2篇臨床決策[19-20]對應的原始文獻包括4篇隨機對照試驗研究[42-45]。詳見表4。

表4 納入隨機對照試驗的質量評價結果

2.3.4 專家共識(見表5)

表5 納入專家共識的質量評價結果

(續表)

2.4 證據總結

通過研究小組對證據的分析與歸納，最終形成6個維度、42個條目的最佳證據綜合，詳見表6。

表6 住院病人跌倒預防及管理最佳證據總結

(續表)

3 小結

本研究從評估方法、評估時機、干預方法選擇、干預時機、干預策略及跌倒后管理6個維度匯總了住院病人跌倒預防及管理的最佳證據，為臨床工作者構建跌倒預防措施、管理路徑、指標審查等提供了循證依據。本研究主要納入的為英文文獻，照護模式、價值觀、信仰、態度等方面與國內有一定的文化差異，且該證據匯總未考慮具體病種。同時，研究者在分析文獻時發現，急診病人與住院病人預防跌倒管理無明顯差異，故證據總結時未具體進行分類。建議臨床工作人員在使用時，結合本科室疾病特點、病人平均住院日、病人執行意愿、能力以及安全性等多方面進行評估考慮。執行者在使用前對證據的外部真實性進行定量或定性或二者聯合評價，最終制定符合各專科特色的預防和管理體系，并應用于臨床，以提高臨床護理安全。