以專科護士庫為基礎的慢性疾病病人管理模式研究

隨著醫療水平的提高，我國居民的平均壽命逐漸延長，伴隨著人口老齡化逐年加重，慢性非傳染性疾病的疾病負擔和經濟負擔日益加重，已成為全球共同關注的健康焦點問題。據世界衛生組織調查，接近70%的人口死于慢性疾病

。中國居民營養與慢性疾病狀況報告(2015年)顯示，我國最常見的慢性疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等

。各種慢性疾病可互為因果或相互促進，使慢性疾病病程長，合并證與并發癥多，嚴重影響病人生存質量

。專科護士作為臨床護理專家，有著深厚的專科知識、解決復雜臨床問題的決策能力和擴展臨床實踐的才能

，能夠更好地幫助病人解決專科護理問題，但慢性疾病病人常合并多種健康問題，單一專科護理難以滿足其健康需求，因此，尋求一種能更好滿足慢性疾病病人多種健康需求的管理模式，是十分值得探討的課題。本研究團隊擬重新統籌我院內優質專科護理資源，構建基于專科護士庫的慢性疾病病人管理模式，最大限度利用優質護理資源，為更多的慢性疾病病人提供更優質和全面的護理服務。

1 國內外慢性疾病管理與專科護士的作用

1.1 國內外慢性疾病管理現狀

西方發達國家社區醫療發展成熟，分級轉診制度已有成熟體系

，慢性疾病病人接受的居家健康管理服務主要由社區機構提供

。在我國，慢性疾病管理有了一定發展，但仍以三級醫院為核心，輻射二級醫院和一級醫院，存在管理網絡尚不健全、重治輕防、防治經費投入不足、缺乏專業技術隊伍及政策支持性環境還未形成等問題

。我國防治慢性疾病中長期規劃(2017—2025年)提出,強化規范診療，提高慢性疾病治療效果，需要落實分級診療制度和提高診療服務質量，強調醫院和基層醫療衛生機構要建立健全的分工協作及優勢互補的合作機制。我國社區衛生發展水平與發達國家相距甚遠，眾多慢性疾病病人更信任大醫院醫療水平，就診仍然主要集中綜合三級甲等醫院，加上國外醫療保障體系與我國不盡相同，難以照搬或大部分借鑒國外慢性疾病管理的模式，亟須探索一套符合我國慢性疾病病人管理的模式。

循環結束后,將迭代結果U和V相乘即可得到重構感知矩陣在算法1中,最外層循環最多執行k次.在迭代求解子優化問題式(8)時,需要執行mr次循環.在迭代求解子優化問題式(9)時,需要執行nr次循環.因此,算法1的計算復雜度為O(krmax(m,n)).而MKFC算法[8]的計算復雜度為O(kmn),因此本算法由于進行了降維操作,在計算速度上優于MKFC算法.

1.2 我國專科護士參與慢性疾病管理存在的問題

1.2.1 專科護士的角色定位

國際護士協會對專科護士的定義是擁有專業知識、復雜的臨床決策能力和擴展臨床實踐的才能，具有豐富臨床經驗的注冊護士，其特征受到所處國家或地區職業條件的影響

。專科護士的特點決定了其可提高臨床護理質量和保證病人安全，能夠在復雜的臨床環境中為病人提供最佳臨床護理決策，促進最佳護理結局的發生。專科護士在臨床中角色多樣，主要的角色為高級護理實踐提供者，護士和其他醫療成員的臨床顧問，所屬專科范疇的臨床領袖、服務創新者和教育者

。《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》

指出，護理服務領域逐步從醫療機構向社區和家庭拓展，服務內容從疾病臨床治療向慢性疾病管理、老年護理、長期照護、安寧療護等方面延伸，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求

，專科護士必將起關鍵的推動作用。

專科護士在慢性疾病病人服務中充當的主要角色是慢性疾病病人健康管理者、指導者和教育者。如糖尿病健康教育護士應主要負責對住院及門診就診的糖尿病病人建立長期隨訪健康檔案，對糖尿病病人進行專門教育和隨訪管理

。田君葉等

的研究發現，我國傷口造口失禁專科護士在專科護理、病人教育、護士專業促進，為病人、家屬、醫護人員提供專科咨詢等方面發揮重要作用。封紅偉等

的研究通過組建專科護士為主導，聯合血管外科、骨科、內分泌科、皮膚科專科醫生及營養師、理療師的多學科慢性傷口護理團隊，專科護士在其中的主要作用是評估病人參與緊急會診，制定工作制度和工作流程，承擔醫護人員、病人和家屬培訓及健康教育任務。而在王利芳等

的研究中，專科護士的主要任務是聯絡醫生與病人，負責病人居家隨訪工作，并未體現專科護士高級護理實踐的內涵。專科護士在實際使用中主要充當護士和其他醫療成員的臨床顧問和教育者角色，協調醫生與慢性疾病病人之間聯系，但其應有的所屬專科范疇的臨床領袖、服務創新者角色并未得到充分發揮，這與專科崗位設置及職責定位不明確有關

。

基于互聯網技術、自動化技術、計算機技術及通信技術的遠程監控系統能實現對生產過程的監控與調度管理，以及實現生產效率的提高[1]。本文以遠程I/O控制為研究對象，以AT89S52 單片機為核心，使用SIM800C通訊模塊進行遠程通訊，設計了一個基于GPRS網絡通訊的遠程I/O控制系統。

1.2.2 專科護士崗位設置及職責定位不明確

1.2.3 專科護士尚未建立統一的管理模式

由護理部統籌，依托電子信息系統建立專科護士庫，根據不同人體解剖系統劃分亞專科，每個亞專科學科帶頭人由護理部根據專科護士從事亞專科護理服務的年資、服務人數、專科實操技能和知識水平、創新和科研能力擇優推選。同一專業可有數名專科護士，具體結構圖見圖1。亞專科學科帶頭人主要負責本亞專科的專科護士人力資源統籌(如排班)、績效管理、專科支持(幫助解決難題)、人員培訓(如先進技術引進)等。系統收錄專科護士獲得證書等級(國家/省級/市級)、專科護士工作年資、專業特長、科研成果、專科技術水平，每年年初對上述資料進行評估和更新。每位入庫專科護士均給予個人一般資料、亞專科及特長介紹。為更好地發揮專科護士庫的優點，本研究團隊擬與信息科合作，由專業技術人員與臨床護理專家共同設計，采用“互聯網+護理”形式，構建服務于該庫的電子化信息平臺，并劃分為依托院內病人管理系統進行的院內版本和依托研究單位微信公眾號平臺進行的院外版本。信息平臺系統基于專科護士庫劃分標準進行構建，收錄每位入庫專科護士獲得證書等級(國家/省級/市級)、專科護士工作年資、專業特長、科研成果、專科技術水平，每年年初由各亞專科學科帶頭人對上述資料進行評估和更新。每位入庫專科護士均給予個人一般資料、亞專科及特長介紹。由于同一亞專科專科護士可能有不同的專業背景，比如糖尿病專科護士可有慢性腎臟病護理背景，傷口造口專科護士可有血管外科護理背景，靜療專科護士可有腫瘤護理背景，因此，無論是面對院內還是非住院門診病人，在選擇為病人服務的專科護士時，除了考慮病人最急需解決的問題外，還應考慮病人的共病情況，選擇可能為病人帶來最大益處的專科護士人選，最佳人選將依托信息平臺所收錄的專科護士資料，由客戶端(即發出申請方)依據待服務病人信息進行選擇。依托信息平臺，專科護士可為病人提供精準專科護理，會診后效果評價由組長(院內)/病人(院外)意見反饋和病人滿意度調查組成。此外，為進一步提高專科護士的積極主動性和工作認同感，亞專科學科帶頭人每季度對信息平臺中本亞專科專科護士的會診次數、會診結果、會診滿意度等指標進行統計，作為每年專科護士績效考察標準之一。

基于專科護士庫的慢性疾病病人管理模式覆蓋院內慢性疾病病人和非住院慢性疾病病人，即專科護士庫中的專科護士可為院內及院外病人提供服務，由專科護士根據自身空閑時間選擇是否參與服務，可充分應用優質護理資源，為更多慢性疾病病人提供優質護理服務。

2 基于專科護士庫的慢性疾病病人綜合管理模式設計

2.2.1 院內慢性疾病病人管理運行模式

2.1 建立專科護士庫

APP、Aβ、Tau、ADAM10和BACE1是自噬的底物。PS、APOE、PICALM和Clusterin等可通過不同機制調節自噬。最新的AD遺傳研究發現大量與AD有關的基因，它們在AD中的致病作用將在未來得到闡明。這些基因也可能與自噬有關系，其自身可能在AD發病機制中發揮作用。

終止反應后，加入100 μL曲馬多（0.333 μg/mL）作為內標，用800 μL氯仿‐異丙醇（9∶1）萃取，渦流混合2 min，3 000 r/min離心10 min，取700 μL有機層用N2吹干，檢測前加入100 μL甲醇溶解進樣。

2.2 建立基于專科護士庫的慢性疾病病人管理的運行模式

不同的醫療機構對專科護士的角色定位不一致，臨床使用現狀差異大，尚未建立統一的管理模式，使專科護士高級護理實踐提供者、臨床顧問、所屬專科范疇的臨床領袖等重要角色難以充分發揮。梁月梅等

的研究發現，大部分的醫院沒有專職專科護士，不到30%的醫院有兼職專科護士，接近10%的醫院既沒有專職專科護士也沒有兼職專科護士。丁炎明等

的研究對全國53 316名專科護士調查發現，96.5%的專科護士需要從事臨床護理工作。田君葉等

的研究發現，僅有不到20%的傷口造口失禁專科護士全職進行專科護理工作，大部分的專科護士需要兼職從事一般臨床護理工作。由此可見，醫院大量資源培養的投入，并沒能帶來最佳的回報，專科護士作用發揮不充分，也體現出我國專科護士“重培養輕使用”的現況。我國尚未建立專科護士的統一管理模式，如何幫助專科護士更好地為慢性疾病病人服務，還需要探索更可行的途徑。

針對專科護士崗位設置及職責定位不明確和專科護士尚未建立統一管理模式等問題，本研究團隊擬統籌院內優質護理資源，建立專科護士庫。專科護士以高級護理實踐提供者、護士和其他醫療成員的臨床顧問、服務創新者和教育者等身份參與慢性疾病病人的管理，以求最大限度利用優質護理資源，為更多的慢性疾病病人提供更優質的護理服務。具體設計過程如下。

建立基于護理會診制結合專科護士庫的院內慢性疾病病人管理模式。主管護士通過信息平臺載入病人基本信息、簡要病史與需要被解決問題的相關健康信息，提交申請至護理組長，由組長判斷是否邀請專科護士解決問題。當護理組長判斷該病人需要邀請專科護士處理病人健康問題，則需要在審核主管護士填寫信息后提交申請至信息平臺，然后選擇對應專科，從可選擇的專科護士中勾選目標專科護士，信息平臺向選定的專科護士發出邀請，此邀請有效時間為12 h，專科護士會同步收到邀請的手機短信，擬接受該邀請，專科護士登錄信息平臺，點擊進入該邀請函，可閱覽該病人會診信息，專科護士確定接受邀請后，選擇處理問題的具體時間段，可選時間為接受邀請后的24 h內。專科護士按照既定時間到相應科室與主管護士、護理組長協作共同處理病人健康問題，處理病人問題結束后，專科護士再次進入信息平臺，填寫給予的措施及后續的護理建議。效果評價包括病人健康問題轉歸、臨床科室對專科護士提供的處理給予評價及病人對專科護士的服務滿意度調查表。具體流程見圖2。

2.2.2 建立面向非住院慢性疾病病人服務運行模式

對當代大學生理想信念的培育、綜合能力的提升以及教育方式的創新是“雙創”背景下對高校二級關工委工作提出的新要求，也是工作的難點。中國關心下一代工作委員會主任顧秀蓮曾在全國高校關工委工作經驗交流會議上對關工委工作提出了“三個意識”，即憂患意識、責任意識、創新意識，這“三個意識”回應了新時代背景下當今大學生的新特征問題。

面向院外慢性疾病病人服務運行模式屬于“互聯網+護理”服務范疇。病人通過登錄研究單位微信公眾號平臺，選擇互聯網護理，并在“目前存在的問題”欄中使用簡要文字/語音/圖片，對個人信息與自身健康需求進行描述或展示，客戶端完成訂單創建后，后臺可同步接收到相關信息。由統籌護士對病人情況進行初步評估和交流，當其判斷該病人需要專科護士進行進一步處理時，則向專科護士庫中符合專業方向所有的專科護士“派單”，此派單有效時間為12 h，專科護士手機會同步收到派單短信，登錄信息平臺，點擊進入該派單申請，可閱覽該病人自主填寫/語音/圖片描述的健康需求以及病人和統籌護士溝通的全部內容，即可初步了解病人狀況，由護士自由選擇是否接單，實行搶單制，以“先搶先得”為原則。專科護士確定接受該派單后，應在接受邀請后的2 h內處理病人問題，通過文字描述/語音/圖片方式進行線上指導，確定需要線下服務者繼續下一步服務。處理病人問題結束后，專科護士需在信息平臺上簡要填寫指導內容、線下服務內容及后續護理建議，系統同時自動保存護士指導病人過程中的聊天記錄，以此作為服務記錄。專科護士服務結束后，公眾號平臺將向接受服務的病人發送就診滿意度調查表對專科護士的服務進行評價。具體流程見圖3。

3 小結

專科護士庫及業務“派單”平臺的建立，為病人及專科護士提供了多方選擇的平臺，為專科護士創造了更多發展專業的機會。同時,為專科的創新提供了發展空間，能更好地調動專科護士的工作積極性。平臺通過對病人發出就診需求信息的判斷，使病人能及時得到專業指導，既簡化了流程,又提升了效率，進而提高工作滿意度。通過建立專科護士庫，統籌并充分利用專科護士這一優質護理資源，可為慢性疾病病人提供更優質全面的護理服務，且符合國家對于慢性疾病管理發展及護理事業規劃重點項目的政策導向，是值得探究的課題。

[1] World Health Organization.Maladies chroniques.2017 http://www.who.int/topics/chronic_diseases/fr/[EB/OL].[2021-03-19].https://www.who.int/health-topics/noncommunicable-diseases#tab=tab_1.

[2] 國家衛生計生委.中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)[EB/OL]．(2015-06-30)[2021-03-19].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s5879/201506/4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtml.

[3] MAKOVSKI T T,SCHMITZ S,ZEEGERS M P,

.Multimorbidity and quality of life:systematic literature review and Meta-analysis[J].Ageing Research Reviews,2019,53:100903.

[4] 薛子豪,童鶯歌,孫麗華,等.國內外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究進展[J].護士進修雜志,2020,35(20):1864-1867.

[5] EARLY F,WELLWOOD I,KUHN I,

.Interventions to increase referral and uptake to pulmonary rehabilitation in people with COPD:a systematic review[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2018,13:3571-3586.

[6] CHANG Y K,KAPLAN H,GENG Y M,

.Referral criteria to palliative care for patients with heart failure:a systematic review[J].Circulation Heart Failure,2020,13(9):e006881.

[7] STRUYF T,DEEKS J J,DINNES J,

.Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2020,7(7):CD013665-CD013760.

[8] HA DINH T T,BONNER A,CLARK R,

.The effectiveness of the teach-back method on adherence and self-management in health education for people with chronic disease:a systematic review[J].JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports,2016,14(1):210-247.

[9] SMITH S M,WALLACE E,CLYNE B,

.Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community setting:a systematic review[J].Cochrane Pool of Systematic Reviews,2016,3(3):CD006560-CD006750.

[10] SMITH S M,WALLACE E,O′DOWD T,

.Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2021,1(1):CD006560-CD006672.

[11] 丁炎明,吳欣娟,肖艷艷,等.我國53316名專科護士職業發展情況調查研究[J].中華護理雜志,2020,55(2):182-186.

[12] 呂蘭婷,鄧思蘭.我國慢性病管理現狀、問題及發展建議[J].中國衛生政策研究,2016,9(7):1-7.

[14] 黃金月,夏海鷗.高級護理實踐[M].3版.北京:人民衛生出版社,2018:1;5

[15] 中華人民共和國國家衛生計生委.全面護理事業發展規劃(2016—2020年)[EB/OL].(2017-07-20)[2019-7-30].http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=92b2e8f8cc644a 899e9d0fd572aefef3.

[16] 周佩如,李亞潔.糖尿病專科護士工作模式的現狀與對策[J].護士進修雜志,2008,23(1):17-19.

[17] 田君葉,張佩英,丁炎明.我國傷口造口失禁專科護士工作現狀調查[J].中華現代護理雜志,2021,27(6):747-753.

[18] 封紅偉,陳麗琴,胡繡華,等.專科護士為主導多學科慢性傷口護理團隊的建立與實踐[J].國際護理學雜志,2020,39(13):2312-2315.

[19] 王利芳,海潔,郝倩,等.專科護士主導的多學科照顧團隊在老年糖尿病患者院外延伸護理中的應用[J].中華現代護理雜志,2020,26(13):1779-1783.

[20] 余梅,戴夫,于衛華,等.三級醫院專科護士開設社區慢性病護理門診的實踐[J].中國護理管理,2019,19(6):933-937.

[21] 梁月梅,黃惠根,崔虹,等.我國醫院專科護士崗位管理調查研究[J].中國醫院管理,2020,40(5):76-79.