動機式訪談聯合任務導向訓練對腦卒中病人上肢功能及自我效能感的影響

腦卒中后70%～80%的病人會出現不同程度的功能障礙，不能獨立生活，給家庭和社會帶來了沉重的負擔

。其中，上肢功能障礙病人康復相對緩慢，據統計，55%～75%的慢性腦卒中病人存在上肢功能障礙

，且發病半年后仍然有高達62%的病人上肢功能難以恢復

。上肢功能障礙直接影響病人各種作業表現，降低日常生活能力，導致病人的自我效能感降低，康復意志不強。任務導向訓練(task-oriented training，TOT)是一種針對神經系統疾病的康復干預措施。有研究表明，任務導向訓練是腦卒中后上肢功能康復最有效的方法之一

。動機式訪談是由Miller博士于1983年提出，是以個案為中心的，通過幫助病人發現和解決內心的矛盾心理，從而強化行為改變的內在動機，最終引發行為改變的一種療法

。本研究將動機式訪談與任務導向訓練相結合，探討其對腦卒中病人上肢功能療效以及自我效能感的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東中醫藥大學第二附屬醫院康復科2020年9月—2021年7月住院的60例腦卒中偏癱病人,按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：①經CT、磁共振成像(MRI)診斷，且符合中華醫學會神經病學分會制定的中國各類主要腦血管病診斷要點2019中關于腦卒中的診斷標準

，一側肢體偏癱，病程<6個月；②年齡30～75歲，性別不限；③生命體征平穩，且具備靜態坐位平衡能力；④無認知和言語障礙，可進行正常交流；⑤病人及家屬知情同意，配合治療。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎疾病及患有惡性腫瘤者；②上肢肢體結構缺損或有異物固定的病人。兩組性別、年齡、發病時間、疾病的性質、偏癱側等一般資料比較,差異無統計學意義(

>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法

兩組均采取常規康復治療，觀察組給予動機式訪談，然后在動機訪談的基礎上進行任務導向訓練；對照組僅給予任務導向性訓練。

目前，必須遵循結構調整優化與產業轉型升級戰略方向，科學規劃一、二、三產業融合發展的目標與重點，突出大生態、大牧場、大產業、大基地等主要特征，重點建設一批產業示范基地，科學引導產業融合發展。

1.2.1 常規康復治療

包括運動療法和作業治療。運動療法包括關節的主被動活動、肌肉放松、肌力的訓練、關機活動度訓練、關節松動、感覺刺激、關節擠壓等；作業療法包括推滾筒、撿木釘、套圈、擰螺絲、手工編織等作業活動的訓練，除此之外，還有對病人進行日常生活能力訓練，如進食、如廁、刷牙、洗臉、擰毛巾、梳頭發、拿水杯和基本的體位轉移等，每日1次，每次30 min。

逐漸形成縣、鄉、村、農戶四級科技推廣服務網絡體系，成立鄉（鎮)林果站、農民技術協會、研究會、果農協會等，為花椒產前、產中和產后提供多層次、全方位優質服務、技術指導和技術人員培訓，并建立較為完善的科技服務體系。

通過病人FMA改善率來判定上肢功能恢復的臨床療效。改善率≥50%為顯效；改善率25%～<50%為好轉；改善率<25%為無效

。

在進行訪談之前治療師首先查看病人的病例報告，了解其疾病性質以及當前治療狀況，然后對病人的性別、姓名、年齡、籍貫、平時的習慣愛好等臨床資料做簡單的了解；明確以及熟知訪談的內容，了解訪談的流程。①前意向階段：首先告知病人及家屬訪談的目的，并且要讓病人產生信賴感，用開放式提問的方法與病人進行一對一的面對面交談，詢問病人的發病過程以及對疾病的了解情況，了解病人的生活環境和之前的工作經歷以及家庭情況、居家狀況、經濟收入、住院的支付情況等，注意全程不要引起病人的不適以及緊張感。②意向階段：了解腦卒中后病人當前上肢功能的恢復情況，然后詢問病人上肢功能的障礙最影響其完成哪一項作業活動，詢問其在完成作業活動時遇到的問題和最令其困惑的難以解決的事情，了解病人當前最迫切想要達到的目標或者最希望恢復的功能，從而確定其行為改變的動機；并囑病人在經過專業的治療師指導下，堅持康復訓練，其最希望達到的功能目標和最想要完成的作業活動會有很大改善，從而強化其行為改變的內在動機。③準備階段：此階段病人想要發生行為改變，治療師在綜合評定病人上肢功能狀況的基礎上與病人共同制定治療目標與方案，讓病人完全參與并且以病人的意愿和想法為主，制定針對性的個性化行動計劃。④行動階段：此階段病人進行具體的行為改變，遵醫囑按時針灸、理療等，堅持康復訓練，合理控制血壓，保持樂觀的情緒。治療師針對病人取得的進步要進行及時的肯定和鼓勵。⑤維持階段：該階段病人堅持康復治療并且及時發現不足之處，治療師要不斷地鼓勵支持，糾正引導。訪談要分階段進行，治療前進行訪談，每周1次，每次20～30 min，持續4周。

1.2.2 動機式訪談

于治療前及治療4周后均由同一治療師評價兩組上肢功能、日常生活活動能力、自我效能感；于治療后評價兩組臨床總有效率。

采用傅利葉M2上肢智能力反饋訓練器進行任務導向訓練。具體操作步驟如下：①病人坐于治療設備前，調整設備的高度，使病人處于舒適的位置，將前臂和手固定在相應的位置。②用戶登錄，輸入病人基本信息(首次使用需要評估病人的肩、肘關節以及前臂的活動范圍和手的抓握能力)，根據功能評估結果對于肌力為0級或1級的病人選擇被動模式，助力模式是針對肌力在2級的病人，主動訓練模式是針對肌力達到3級的病人，肌力為4級或5級病人采用抗阻力訓練的模式，此外還有感知覺訓練模式。③在相應的訓練模式下根據每例病人的不同興趣和擅長去選擇不同的任務游戲，如切水果、摘蔬菜、狙擊等，然后在每種任務游戲中根據病人功能水平選擇不同的運動軌跡，如前后、左右、環轉或者自定義軌跡等，以此達到對肩關節的屈、伸、內收、外展等，肘關節的屈伸，前臂的旋前、旋后等多維度活動；然后設置相應的訓練時間和難度，通過完成多維度、不同強度的任務游戲來達到訓練的目的。每日1次，每次20 min，每周5次，持續4周。

1.3 評價指標

1.2.3 任務導向訓練

1.3.1 上肢運動功能

1)聯接變壓器Δ/Yn接線并且閥側經高阻接地的方式，在交直流不對稱故障時相比其他接地方式在故障穿越及恢復過程中優勢明顯。

采用Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA-UE)評價兩組上肢功能，FMA-UE量表包括上肢的反射活動，屈伸肌共同運動，反射活動，腕穩定性、手指集團屈展、抓握、對捏以及協調能力等，共33項，總分66分，分值越低，說明上肢的運動功能越差

。改善率=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。

采用一般自我效能感量表(GSES)評定病人自我效能感，該量表共10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分40分。得分越低說明自我效能感越差；此外該量表可靠性表現在其重測信度為0.83，內部一致性系數為0.87，折半信度為0.90，具有良好的預測效度

。

1.3.2 日常生活活動能力

采用改良的Barthel指數量表(MBI)評估兩組日常生活能力，該量表具有良好的重測信度和內容效度、效標效度和構想效度，使用方便。包含床椅轉移、上下樓梯、進食、穿衣、修飾、洗澡、如廁等共10項，總分100分，得分越低，表明病人的自理能力越差，依賴性越強

。

1.3.3 自我效能感

在氫氧化鉀領域，鹽湖股份每年能為四川鹽湖化工提供50萬噸的產能供應，占全國總產能接近一半，遙遙領先于國內任何一家氫氧化鉀企業，這為四川鹽湖化工全方位服務于國內外氫氧化鉀用戶提供強有力的支持和保障。作為氫氧化鉀行業的龍頭國企，鹽湖股份在做好鉀肥主業的同時，一直致力于氫氧化鉀在日用化工、醫藥、染料、紡織、輕工、冶金、電池等高端產品上的開發和利用，并努力成為國內鉀堿行業價格指數發布者和規范市場銷售方面的示范標桿型企業。

1.3.4 臨床總有效率

如果是從網上的論壇或博客上面復制別人的文字而寫成文章，這種情況下，論壇或博客上的內容一般是沒有公開發表的，也就是說中國知網的數據庫中是檢測不到的，那么，就必須利用百度和谷歌兩大搜索引擎來檢測。其方法是，從文章中輸入隨機抽取一小段文字進行搜索。如果是該段文字是從網上復制過來的，瀏覽器上字體會顯示紅色。

模塊化多電平MMC在直流側發生單極故障時，由于直流側沒有集中電容的存在，故障電流自短路點過換流器橋臂子模塊流入聯接變壓器接地點形成故障通路，如圖5所示。故障電流的幅值取決于直流電壓、接地電阻及短路過渡電阻的大小[13-15]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 上肢運動功能(見表2)

2.2 日常生活活動能力(見表3)

2.3 自我效能感(見表4)

2.4 臨床療效(見表5)

3 討論

本研究將動機式訪談與任務導向訓練結合應用于腦卒中病人，治療4周后，兩組FMA-UE、MBI和GSES評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(

<0.05);治療4周后，觀察組臨床總有效率(93.3%)高于對照組(80.0%)，差異有統計學意義(

<0.05)。表明動機式訪談聯合任務導向訓練可有效提高病人的自我效能感，增強康復意愿和自信心，提高上肢的運動功能和日常生活活動能力，改善生活質量。

3.1 動機式訪談與任務導向訓練可提高腦卒中病人自我效能感

自我效能感是病人用已有能力去完成某項作業活動的自信程度，腦卒中后很多病人由于肢體功能障礙導致在心理方面出現問題，自我效能感降低，導致他們不愿面對現實，缺乏對疾病的了解與治療方面的常識，缺乏積極康復鍛煉和參加日常生活的內在動力。動機式訪談提供了一種增強內在動機的特殊方式，旨在通過標準化的溝通技巧，幫助病人通過發現和解決矛盾沖突，增強行為改變的內在動機，充分調動病人的主觀能動性，促使行為發生改變，從而增強病人對腦卒后康復的期望和信念

。動機式訪談屬于一種較具潛力的中樞干預方法，通過激發病人強大的內在動機促使行為的改變。動機式訪談可通過以下4方面來幫助病人解決矛盾心理:①取得病人的認可和信任；②關注被訪者特定的變化；③喚起其改變矛盾心理的內在動機；④為病人做出改變規劃一個合理的方案。動機式訪談的5個核心溝通技巧為：①提出開放式問題，加強互信，并幫助病人找到明確的方向;②肯定病人獨特的優點、能力、意圖和努力;③反思式傾聽，強調認真傾聽病人的重要性;④總結情況，促進理解，并向病人表明治療師一直在認真傾聽；⑤告知和建議，這有助于幫助病人得出自己想法

。

加藥點設計在CDFU設備出口端。CDFU設備脫氣效率較高，生產水經CDFU處理后，可在一定程度上降低水中H 2 S含量。因此，加藥點設計在CDFU后端，可減少藥劑使用量，保證除硫效果。

3.2 動機式訪談與任務導向訓練可改善腦卒中病人上肢功能，提高日常生活活動能力

上肢具有靈活性、技巧性和功能性的特點，對日常生活自理能力影響很大，由于上肢有大量的神經支配，動作比較精細，在大腦功能區所占的區域大，腦卒中后功能恢復起來更為困難，因此，腦卒中后上肢功能障礙嚴重影響了病人的日常生活活動能力，打擊了病人的自信心，導致病人康復意愿不強，缺乏積極康復治療的內在動力，導致康復療效不佳。有研究表明，中樞-外周相結合的干預方式對上肢及手功能的恢復起著重要的作用

。任務導向訓練是一種外周干預的康復訓練方式，通過幫助病人進行有針對性的和有意義的功能性訓練任務，強化練習正確的運動模式，不斷向中樞系統輸入刺激，形成一種正向反饋，促進腦功能的重塑

。任務導向訓練是以運動控制和學習理論為基礎，根據病人的功能水平，結合真實的活動場景或日常生活中的情景來設計具體的任務目標和功能活動，引導病人完成這些任務和活動，循序漸進，通過評估病人完成任務的能力和效率來不斷地調整適合病人的任務難度，從而達到提高運動技能的目的

。一個有效的任務導向訓練計劃包括3個要素：挑戰、漸進和最佳適應以及興趣，這3個要素將病人的功能水平與認知相結合，可以有效促進功能的恢復

。研究表明，大腦皮層和中樞神經系統其他部分的神經可塑性變化與受影響肢體的運動技能再訓練有關

。任務導向性訓練是促進中樞系統神經重組和“重新連接”的關鍵環節，可使患側大腦半球感覺運動區和初級運動區的活動增加

，在完整和受損的大腦中，突觸連接的加強，特別是皮質間神經元之間的突觸連接的加強，以及運動皮層中運動表征的擴大，都是對運動學習的反應

。反復進行任務導向訓練可誘導大腦皮質重組

，調整中樞神經系統的功能，使神經功能細胞定向遷移于病灶部位,建立新的神經網絡

，促進腦功能重組。

3.3 本研究的優勢與不足

優勢：①通過與腦卒中病人進行一對一的開放式訪談可以了解病人的矛盾心理，從而激發其行為改變的內在動機，提高病人自我效能感，增強病人的康復意志，促進行為改變，可以更好地投入到康復訓練中；②任務導向訓練屬于一種外周干預模式，根據病人的功能水平設定具體的訓練任務，更具針對性地訓練肢體功能，使其更好地恢復肢體功能；③將兩者結合，屬于中樞、外周聯合干預模式，病人更易接受，自我效能感增強，康復療效更佳。但本研究的不足之處是樣本量較少，且總體干預時間不夠長，后期還需要更嚴謹，大樣本數據來進行更加深入的臨床研究。

4 小結

動機式訪談聯合任務導向訓練在中樞外周聯合干預的模式下，可以有效促進病人上肢的運動功能的改善，增強病人功能的靈活性，提高病人日常生活活動能力及自我效能感，增強病人的康復信念，為腦卒中上肢功能障礙病人提供了有效且可行的康復方法。

[1] 高一鷺,王文志.腦血管病流行病學研究進展[J].中華神經科雜志,2015,48(4):337-340.

[2] COSCIA M，MAXIMILIAN J W，CHAUDARY U，等.神經技術輔助的重度慢性卒中上肢運動康復干預措施[J].腦病，2019,142(8)：2182-2197.

[3] STEVENS J A，MARYEP S.通過鏡面反射模擬雙邊運動訓練：一個案例報告，證明偏癱的職業治療技術[J].熱門中風康復，2004,11(1)：59-66.

[4] 任惠明,崔志慧,郭旭.任務導向性訓練在腦卒中患者運動功能恢復中的應用進展[J].中華物理醫學與康復雜志,2018,40(3):227-229.

[5] 何淑范,張平,張秀萍,等.腦血管偏癱患者早期康復的重要性[J].中國傷殘醫學,2014,22(2):203-204.

[6] 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國各類主要腦血管病診斷要點2019[J].中華神經科雜志,2019,52(9):710-715.

[7] 陳瑞全,吳建賢,沈顯山.中文版 Fugl-Meyer 運動功能評定量表的最小臨床意義變化值的研究[J].安徽醫科大學學報,2015,50(4):519-522.

[8] 王賽華,施加加,孫瑩,等.簡體版改良Barthel指數在腦卒中恢復期中的信度與效度研究[J].中國康復,2020,35(4):179-182.

[9] 王才康,胡中鋒,劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究[J].應用心理學,2001(1):37-40.

[10] 宋國敏,肖劍,葉常青,等.浮針聯合普通針刺和康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床研究[J].保健醫學研究與實踐,2021,18(3):76-79；89.

[11] CHENG D B,QU Z L,HUANG J Y,

.Motivational interviewing for improving recovery after stroke[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2015,2015(6):CD011398.

[12] MILLER W,ROLLNICK S.Motivational interviewing:helping people change,edition[M].2rd.London:the Guilford Press,2002:1.

[13] MILLER W,ROLLNICK S.Motivational interviewing:helping people change,edition[M].3rd.London:the Guilford Press,2013:1.

[14] PURATH J,KECK A,FITZGERALD C E.Motivational interviewing for older adults in primary care:a systematic review[J].Geriatric Nursing,2014,35(3):219-224.

[15] CHOI J U,KANG S H.The effects of patient-centered task-oriented training on balance activities of daily living and self-efficacy following stroke[J].Journal of Physical Therapy Science,2015,27(9):2985-2988.

[16] 賈杰.“中樞-外周-中樞”閉環康復——腦卒中后手功能康復新理念[J].中國康復醫學雜志,2016,31(11):1180-1182.

[17] 李響,張洪蕊,楊憲章,等.以任務目標為導向的上肢功能訓練對卒中患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復醫學雜志,2017,32(10):1180-1182.

[18] STEIN J,HARVEY R L,MACKO R F,

.Stroke recovery and rehabilitation[M].New York:Demos Medical Publishing,2009:1.

[19] HARVEY R L.Improving poststroke recovery:neuroplasticity and task-oriented training[J].Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine,2009,11(3):251-259.

[20] WITTENBERG G F,CHEN R,ISHII K,

.Constraint-induced therapy in stroke:magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation[J].Neurorehabilitation and Neural Repair,2003,17(1):48-57.

[21] SCHAECHTER J D.Motor rehabilitation and brain plasticity after hemiparetic stroke[J].Progress in Neurobiology,2004,73(1):61-72.

[22] MONFILS M H,VANDENBERG P M,KLEIM J A,

.Long-term potentiation induces expanded movement representations and dendritic hypertrophy in layer Ⅴ of rat sensorimotor neocortex[J].Cerebral Cortex,2004,14(5):586-593.

[23] KLEIM J A,BARBAY S,COOPER N R,

.Motor learning-dependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex[J].Neurobiology of Learning and Memory,2002,77(1):63-77.

[24] NUDO R J,MILLIKEN G W.Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys[J].Journal of Neurophysiology,1996,75(5):2144-2149.

[25] 王月麗,曾明,姚云海,等.振動結合上肢任務導向性訓練對腦卒中后偏癱患者上肢運動功能的影響[J].中國康復醫學雜志,2018,33(4):447-450.

[26] 胡玲莉.任務導向訓練聯合鏡像視覺反饋對腦卒中病人上肢功能及生活質量的影響[J].醫學理論與實踐,2020,33(14):2395-2396.