醫(yī)保統(tǒng)籌層次、醫(yī)療服務(wù)利用與健康福利
——兼論省級(jí)統(tǒng)籌下醫(yī)療費(fèi)用上漲的中介機(jī)制

申宇鵬

一、前言

我國(guó)在社會(huì)保險(xiǎn)建立初期制定了“宜地則地，宜縣則縣”的統(tǒng)籌實(shí)施策略，出現(xiàn)了“地區(qū)、行業(yè)割據(jù)”的狀態(tài)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也大多采用縣級(jí)統(tǒng)籌模式，基金風(fēng)險(xiǎn)分散能力薄弱。逐步提高統(tǒng)籌層次，是社會(huì)保險(xiǎn)建立初期就明確的目標(biāo)。①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。2011年7月，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》正式施行，要求“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”。進(jìn)一步地，2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。鼓勵(lì)有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。此后，各省市陸續(xù)頒布做實(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保）市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法。作為國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的重要載體，提高統(tǒng)籌層次對(duì)發(fā)揮社保制度的保障功能，提升人民獲得感和滿足感，筑牢中華民族共同體非常重要。①朱恒鵬、徐靜婷：《共享發(fā)展、共同體認(rèn)同與社會(huì)保障制度構(gòu)建》，《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2016年第10期。與此同時(shí)，制度轉(zhuǎn)軌需要考慮其成本-收益變動(dòng)，厘清提高統(tǒng)籌層次可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本和效益結(jié)果，對(duì)于各地區(qū)實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)于科學(xué)做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌、推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，更進(jìn)一步探討全國(guó)統(tǒng)籌具有重要的理論價(jià)值。

另一方面，2011—2019年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用平均年增長(zhǎng)率為13.25%，遠(yuǎn)超過(guò)同期GDP增長(zhǎng)率。人均衛(wèi)生費(fèi)用也從2011年的1806.95元上漲到2019年的4702.80元，②數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。高速上漲的醫(yī)療費(fèi)用支出給醫(yī)?；饚?lái)了巨大的壓力。而醫(yī)療費(fèi)用是否發(fā)生并非自我選擇的結(jié)果，更多地與其他外生制度因素有關(guān)。③Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2).由此引出的問(wèn)題是，作為外生制度的醫(yī)保政策，其統(tǒng)籌層次的提高是否會(huì)加劇醫(yī)療費(fèi)用的上漲，進(jìn)而造成醫(yī)?；鸩黄胶?？從成本-收益角度看，制度轉(zhuǎn)軌是否會(huì)帶來(lái)健康福利損失？

理論上，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用存在兩方面影響：一方面，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次使得醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)更大范圍共濟(jì)，進(jìn)而為醫(yī)保支付方式改革和藥品談判提供良好的制度環(huán)境，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，減輕醫(yī)療供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者醫(yī)療服務(wù)利用；④王虎峰：《中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第6期。另一方面，提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的基金收支權(quán)力上解會(huì)弱化基層管理部門(mén)積極性，降低對(duì)醫(yī)療供需雙方監(jiān)管質(zhì)量，⑤王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國(guó)社會(huì)保障》2019年第4期。尤其是對(duì)于目前的省級(jí)統(tǒng)籌而言，基金管理權(quán)上解到省級(jí)政府，但征繳和支出監(jiān)管職責(zé)仍由市級(jí)政府承擔(dān)，權(quán)責(zé)分離難免產(chǎn)生委托-代理問(wèn)題，進(jìn)而通過(guò)醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過(guò)度醫(yī)療進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用，⑥朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。這種情況下，個(gè)體健康福利并未改善。

實(shí)證檢驗(yàn)上述問(wèn)題存在兩方面困難：一是需要準(zhǔn)確獲得各地區(qū)城職保統(tǒng)籌層次變動(dòng)的具體時(shí)間點(diǎn)，并區(qū)分統(tǒng)收統(tǒng)支模式和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式；二是需要科學(xué)設(shè)定政策評(píng)估方法，以解決可能存在的內(nèi)生性問(wèn)題。基于此，本文利用中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年、2014年、2016年和2018年四期面板數(shù)據(jù)，以我國(guó)各省市城職保統(tǒng)籌層次的漸進(jìn)式改革作為政策沖擊，建立漸進(jìn)雙重差分模型，系統(tǒng)檢驗(yàn)城職保由縣級(jí)統(tǒng)籌提升到市級(jí)統(tǒng)籌和由市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌情況下個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用變動(dòng)，同時(shí)探究統(tǒng)籌層次調(diào)整帶來(lái)的健康福利變化，進(jìn)一步建立結(jié)構(gòu)方程中的廣義中介模型洞察省級(jí)統(tǒng)籌模式下個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上漲的中介機(jī)制，并檢驗(yàn)其產(chǎn)生的原因。

本文結(jié)果穩(wěn)健地表明，城職保由縣級(jí)統(tǒng)籌提升到市級(jí)統(tǒng)籌并未對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響，卻帶來(lái)健康福利的提升，而由市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌顯著提高了個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用和住院概率，使得醫(yī)療總費(fèi)用增加約2488.129元，其中門(mén)診增加214.416元，住院增加2271.195元，住院概率上升42.30%。然而，這種提升并未帶來(lái)健康福利，表現(xiàn)為個(gè)體健康狀況未發(fā)生明顯變化，本文因而推斷在此過(guò)程中產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步研究表明，省級(jí)統(tǒng)籌下醫(yī)療費(fèi)用上漲存在醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過(guò)度醫(yī)療兩個(gè)傳導(dǎo)路徑，間接效應(yīng)大小分別為0.019和0.065，而由市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的直接效應(yīng)為0.040，進(jìn)而，省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總效應(yīng)為0.124。另外，兩條中介路徑的影響均大于省級(jí)統(tǒng)籌影響，來(lái)自醫(yī)療供給方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響要大于來(lái)自醫(yī)療需求方的影響。進(jìn)一步分析表明，以上兩條路徑主要源自當(dāng)前省級(jí)統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的監(jiān)管質(zhì)量下降，由此推斷省級(jí)統(tǒng)籌的負(fù)向效應(yīng)可通過(guò)完善監(jiān)管等配套政策中和。

本文的主要貢獻(xiàn)體現(xiàn)在四個(gè)方面。第一，本文察覺(jué)到醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用上漲并未帶來(lái)健康福利提升，提供了調(diào)整統(tǒng)籌層次需要審慎決策的特征事實(shí)，但是以往文獻(xiàn)大多從風(fēng)險(xiǎn)分散視角解釋社保統(tǒng)籌層次提高問(wèn)題，導(dǎo)致這些研究過(guò)于關(guān)注社?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)運(yùn)行，而對(duì)微觀個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用行為決策鮮有注意；第二，本文提出了省級(jí)統(tǒng)籌模式下醫(yī)療費(fèi)用上漲的來(lái)自醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方的兩條中介路徑，豐富了從社會(huì)制度著眼分析個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策的內(nèi)在機(jī)理，以及具體針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲做出了合理解釋；第三，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)微觀個(gè)體的負(fù)向效應(yīng)并不意味著否認(rèn)提高統(tǒng)籌層次的必要性，這種負(fù)向效應(yīng)可以通過(guò)完善監(jiān)管等配套政策彌補(bǔ)，相關(guān)發(fā)現(xiàn)為加強(qiáng)制度推行的頂層設(shè)計(jì)、堅(jiān)持系統(tǒng)觀念建立制度體系提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)；第四，本文對(duì)涉及的若干局部領(lǐng)域也有一定的豐富和補(bǔ)充，例如，建立了結(jié)構(gòu)方程廣義中介模型檢驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用上漲的兩種作用路徑，為中國(guó)完善醫(yī)保制度，構(gòu)建相匹配的管理體系，合理分配醫(yī)療資源，促進(jìn)勞動(dòng)力高質(zhì)量供給提供了理論借鑒。

二、制度背景和文獻(xiàn)綜述

（一）制度背景

1998年12月14日，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱44號(hào)文），要求在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立統(tǒng)賬結(jié)合型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。44號(hào)文的頒布意味著我國(guó)長(zhǎng)期廣泛實(shí)行的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度的終結(jié)，同時(shí)也標(biāo)志著我國(guó)職工醫(yī)保制度改革從試點(diǎn)走向全面建立。①朱銘來(lái)、鄭先平：《關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第10期。文件規(guī)定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理”。然而，由于各地市內(nèi)部存在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、企業(yè)經(jīng)濟(jì)情況差距大、醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)條件有限以及制度建立初期基金平衡難以掌握等問(wèn)題，市級(jí)統(tǒng)籌落實(shí)困難。②李?。骸锻七M(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌需關(guān)注五大問(wèn)題》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2009年第10期。為此，原中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定了“宜地則地，宜縣則縣”的實(shí)施策略，大多數(shù)地區(qū)據(jù)此選擇了縣級(jí)統(tǒng)籌。③付明衛(wèi)、徐文慧：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的影響因素和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯俊罚断M(fèi)經(jīng)濟(jì)》2019年第5期。截至2009年，全國(guó)城職保共2620個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，其中85%為縣級(jí)統(tǒng)籌。①李?。骸锻七M(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌需關(guān)注五大問(wèn)題》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2009年第10期。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，縣級(jí)統(tǒng)籌模式弊端逐漸顯現(xiàn)：“大數(shù)法則”難以有效實(shí)現(xiàn)，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力弱；統(tǒng)籌范圍過(guò)小與人員流動(dòng)范圍日漸擴(kuò)大之間的矛盾造成異地就醫(yī)困難；區(qū)域內(nèi)部不公平等。鑒于此，黨的十七大報(bào)告提出“要逐步提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，制定全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法”。2009年3月發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》要求“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和籌資層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。同年7月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，規(guī)定進(jìn)一步“增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力”“提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次”“到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌”。在此期間，采取縣級(jí)統(tǒng)籌地市陸續(xù)頒布市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，各地規(guī)定市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施時(shí)間集中在2009—2013年（圖1）。

圖1 市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施時(shí)間

2011年7月1日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》正式施行，第64條要求“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定”。2012年3月發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》規(guī)定“增強(qiáng)基本醫(yī)保基金共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，逐步建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。截至2021年10月，共有7個(gè)省區(qū)采取省級(jí)統(tǒng)籌模式（表1）。

根據(jù)各地區(qū)文件，無(wú)論是市級(jí)統(tǒng)籌，還是省級(jí)統(tǒng)籌，均存在統(tǒng)收統(tǒng)支和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金兩種模式。以市級(jí)統(tǒng)籌為例，統(tǒng)收統(tǒng)支模式是指全市整合為一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入全部納入社?；鹭?cái)政專戶，由市級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征繳和監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出全部由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一撥付并進(jìn)行相關(guān)財(cái)務(wù)收支核算；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式是指縣級(jí)按照基金一定比例（一般為5%—10%）向市級(jí)統(tǒng)籌賬戶上解資金，縣區(qū)級(jí)仍承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用的征繳和待遇支付，市級(jí)僅在規(guī)定情況下對(duì)縣級(jí)基金進(jìn)行補(bǔ)助，此種模式強(qiáng)化了縣級(jí)經(jīng)辦部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，有助于激發(fā)其管理積極性。但是，基金實(shí)際仍在縣級(jí)區(qū)域小范圍內(nèi)使用，尚未實(shí)現(xiàn)全市范圍統(tǒng)籌，風(fēng)險(xiǎn)分散功能有限；雖然全市政策統(tǒng)一，由于需要照顧困難縣收支水平，難以提高待遇標(biāo)準(zhǔn)；盡管多數(shù)地區(qū)規(guī)定可自由就醫(yī)，醫(yī)保結(jié)算卻仍需以縣為單位核算，程序復(fù)雜，增加了管理成本。因此，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式難以稱之為真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌或省級(jí)統(tǒng)籌模式。①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社保基金收支——委托-代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。值得注意的是，現(xiàn)存省級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支模式尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)合一，雖然實(shí)現(xiàn)了基金管理權(quán)上解到省級(jí)政府，但征繳和支出監(jiān)管職責(zé)仍由市級(jí)政府承擔(dān)。

表1 省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行概況

在此背景下，2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，要求“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。鼓勵(lì)有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。此后，各省陸續(xù)頒布本地區(qū)深化醫(yī)療保障制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)，各地市開(kāi)始據(jù)此做實(shí)城職保市級(jí)統(tǒng)籌，力圖實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。

（二）文獻(xiàn)綜述

1.統(tǒng)籌層次

國(guó)際上，“統(tǒng)籌”與“polling”（基金風(fēng)險(xiǎn)池）的概念相對(duì)應(yīng)，按照規(guī)模大小劃分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)池（no risk pool）、碎片化風(fēng)險(xiǎn)池（fragmented risk pool）、綜合風(fēng)險(xiǎn)池（integrated risk pool）和單一風(fēng)險(xiǎn)池（unitary risk pool）四種類型。②Wasem Jurgen, Buchner Florian, "Needs for Further Improvement: Risk Adjustment in the German Health Insurance System," Health Policy, 2003, 65(1).在未經(jīng)整合情況下，由于風(fēng)險(xiǎn)選擇（risk selection）和風(fēng)險(xiǎn)分割（risk segmentation）等問(wèn)題的存在，風(fēng)險(xiǎn)難以進(jìn)一步分散，因此需要對(duì)碎片化基金風(fēng)險(xiǎn)池進(jìn)行必要整合。③Konstantin Beck, et al., "Risk Adjustment in Switzerland," Health Policy, 2003, 65(1).一般來(lái)說(shuō)，基金風(fēng)險(xiǎn)池的整合即統(tǒng)籌層次的提高，是指統(tǒng)籌層級(jí)的提升和覆蓋人群規(guī)模的擴(kuò)大，通常以各國(guó)行政管理層級(jí)為對(duì)照。④存在部分國(guó)家和地區(qū)統(tǒng)籌層次和行政管理層次不一致的情況，如美國(guó)的Medicare和Medicaid在管理上與其行政管理層次并不完全重合，而是依照聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)重新劃分服務(wù)區(qū)域。

在上述標(biāo)準(zhǔn)下，國(guó)外對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的研究重點(diǎn)體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是保障基金安全。Vliet等運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性健康保險(xiǎn)公司基金池進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)規(guī)模更小、更分散的基金籌集、使用和管理模式增加了逆選擇動(dòng)機(jī)，提高了監(jiān)管難度，不利于基金安全。而集中化風(fēng)險(xiǎn)池能夠通過(guò)優(yōu)化制度流程、加強(qiáng)合規(guī)管理來(lái)提升醫(yī)?；鸢踩?。①Van Vliet, et al., "A Statistical Analysis of Mandatory Pooling Across Health Insurers," Journal of Risk & Insurance,2000, (7).二是優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行。Smith和Witter通過(guò)對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌模式的整理和比較，發(fā)現(xiàn)在四種風(fēng)險(xiǎn)池中，發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的小型分散風(fēng)險(xiǎn)池對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效造成了嚴(yán)重的不利后果，而最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)分散池應(yīng)為較為集中化的基金池設(shè)計(jì)。②Peter Smith, Sopie Witterb, "Risk Pooling in Health Care Financing: The Implications for Health," Journal of Risk & Insurance, 2004, (5).而Fung則認(rèn)為一味提高統(tǒng)籌層次容易導(dǎo)致“成本爆炸”，中央層面的基金統(tǒng)籌和第三方支付機(jī)制由于信息不完全等原因會(huì)降低地方經(jīng)辦積極性以及增大監(jiān)管難度，不利于衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。③K.K.Fung, "Decentralizing Tragic Choices: Pooling Health Risks with Health Unions, " American Journal of Economics & Sociology, 2010, 57(1).三是改善效率和公平。世界銀行2010年報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)療保障作為一項(xiàng)“公共產(chǎn)品”，通過(guò)政府力量推動(dòng)其統(tǒng)籌層次的提高，有利于完善服務(wù)渠道，提升參保群體滿意度，實(shí)現(xiàn)效率和公平。④World Bank, The Path to Integrated Insurance Systems in China, World Bank Other Operational Studies, 2010, No.27719.另外，Kuszewski等通過(guò)對(duì)波蘭衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的研究，發(fā)現(xiàn)改革前分散化的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成待遇不公平，同時(shí)阻礙了醫(yī)保待遇的進(jìn)一步提升，而改革后建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系通過(guò)提高統(tǒng)籌層次緩解了這一問(wèn)題。⑤Kacper Kuszewski, et al., "Health Care Systems in Transition: Poland," Anatomia Clinica, 2013, 35(3).

國(guó)內(nèi)研究方面，相關(guān)文獻(xiàn)多集中于對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的探討，大多認(rèn)為養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提高對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)分散有著積極意義，⑥孫祁祥、朱俊生：《人口轉(zhuǎn)變、老齡化及其對(duì)中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的挑戰(zhàn)》，《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2008年第4期；鄭功成：《實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度刻不容緩的既定目標(biāo)》，《理論前沿》2008年第18期；鄭功成：《盡快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌》，《經(jīng)濟(jì)縱橫》2010年第9期；林毓銘：《體制改革：從養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌到基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國(guó)統(tǒng)籌》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》2013年第12期。而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)著墨不多，內(nèi)容主要包括以下方面。一是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的必要性。部分學(xué)者認(rèn)為目前大部分制度缺陷，都是由統(tǒng)籌層次太低帶來(lái)的。例如，縣級(jí)統(tǒng)籌模式下，小單元統(tǒng)籌區(qū)催生了大量異地就醫(yī)需求；不同統(tǒng)籌區(qū)政策差異大，轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，嚴(yán)重阻礙了勞動(dòng)力流動(dòng)；基金結(jié)余難以調(diào)控；多頭開(kāi)發(fā)系統(tǒng)增加了管理成本等。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)，緩解本級(jí)政府財(cái)政壓力，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)與社會(huì)公平。⑦鄭秉文：《社?；疬`規(guī)的制度分析與改革思路》，《中國(guó)人口科學(xué)》2007年第4期；王虎峰：《中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第6期。二是提高統(tǒng)籌層次的制約因素。不同統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異、繳費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)的選擇、待遇支付水平、區(qū)域內(nèi)老齡化水平和撫養(yǎng)比、上下級(jí)間信息不對(duì)稱、財(cái)政體制限制等是阻礙醫(yī)保統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高的重要因素。⑧徐寧等：《提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次研究進(jìn)展及述評(píng)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2014年第6期；高秋明、王洪娜：《財(cái)政分權(quán)體制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的影響研究》，《中國(guó)特色社會(huì)主義研究》2020年第4期。

已有文獻(xiàn)普遍關(guān)注到醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的積極意義，少數(shù)學(xué)者開(kāi)始討論統(tǒng)籌層次提高可能的負(fù)面作用。王宗凡認(rèn)為醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С霎a(chǎn)生巨大影響的現(xiàn)實(shí)背景下，貼近管理的較低層級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)更有能力監(jiān)管和約束醫(yī)療服務(wù)行為，而統(tǒng)籌層次的提升往往會(huì)降低基層機(jī)構(gòu)監(jiān)管積極性，造成醫(yī)保基金支出的過(guò)快增長(zhǎng)。①王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國(guó)社會(huì)保障》2019年第4期。而朱恒鵬等使用社保收支動(dòng)態(tài)契約模型證明，醫(yī)保統(tǒng)籌層次由市級(jí)提高到省級(jí)后，“大鍋飯”效應(yīng)的存在使得醫(yī)保基金支出不會(huì)有顯著變化，而委托-代理問(wèn)題以及地方政府獨(dú)特融資機(jī)制的存在降低了基層政府基金征繳積極性，從而影響基金收入。②朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社保基金收支——委托-代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。

2.醫(yī)療服務(wù)利用

與醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)行為等相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)長(zhǎng)期重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一。Becker提出的一期家庭生產(chǎn)函數(shù)將家庭假定為一個(gè)經(jīng)濟(jì)單位，家庭生活的效用來(lái)源于物質(zhì)產(chǎn)品的消費(fèi)和健康的生活狀態(tài)，在健康無(wú)法從市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)的情況下，醫(yī)療服務(wù)需求就成為健康需求的引申需求。③Gary Becker, Human Capital, University of Chicago Press, 1964, pp.57-68.Grossman進(jìn)一步建立了多期動(dòng)態(tài)健康需求與醫(yī)療需求模型，理論分析了健康投資在健康積累中的重要作用以及醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素。④Michael Grossman, "On the Concept of Health Capital and the Demand for Health," Journal of Political Economy,1972, 80(2).基于此，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，影響醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素包括多個(gè)方面。一是人口學(xué)因素，主要包括年齡、性別、學(xué)歷、戶口性質(zhì)、家庭人口、家庭老年人和兒童占比以及退休狀態(tài)等。⑤Marvin Makinen, et al., "Inequalities in Health Care Use and Expenditures: Empirical Data from Eight Developing Countries and Countries in Transition," Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(1); 申志偉、蔣遠(yuǎn)勝：《西部農(nóng)村居民健康及其家庭醫(yī)療支出的決定因素——基于四川和陜西的農(nóng)戶調(diào)查》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2008年第3期；葉春輝等：《收入、受教育水平和醫(yī)療消費(fèi)：基于農(nóng)戶微觀數(shù)據(jù)的分析》，《中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2008年第8期；孫健等：《我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療需求影響因素研究》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2009年第3期；封進(jìn)等：《醫(yī)療需求與中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)——基于城鄉(xiāng)老年醫(yī)療支出差異的視角》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第3期。二是健康因素，包括自評(píng)健康、患病數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度、BMI、EQ5D等，是影響醫(yī)療服務(wù)利用的最直接因素。⑥D(zhuǎn)ongfu Qian, et al., "Determinants of Health Care Demand in Poor, Rural China: The Case of Gansu Province," Health Policy and Planning, 2009, 24(5); 胡宏偉等：《老年人醫(yī)療保健支出水平及其影響因素分析——慢性病高發(fā)背景下的老年人醫(yī)療保健制度改革》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2012年第1期。三是經(jīng)濟(jì)因素，個(gè)體及其家庭的經(jīng)濟(jì)能力代表著醫(yī)療服務(wù)利用的支付能力，具體而言，支付能力高的個(gè)體傾向于在患病時(shí)積極治療，釋放需求。⑦Ulf-G Gerdtham, et al., "An Econometric Analysis of Health Care Expenditure: A Cross-Section Study of the OECD Countries," Journal of health Economics, 1992, 11(1); Cathy Schoen, Catherine DesRoches, "Uninsured and Unstably Insured: The Importance of Continuous Insurance Coverage," Health Services Research, 2000, 35(1 Pt 2); 封進(jìn)、秦蓓：《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)行為變化及其政策含義》，《世界經(jīng)濟(jì)文匯》2006年第1期；羅楚亮：《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，《財(cái)經(jīng)研究》2008年第10期。四是制度因素，醫(yī)療服務(wù)利用是否發(fā)生并非自我選擇的結(jié)果，而更多與其他外生制度因素有關(guān)。⑧劉國(guó)恩等：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期；賴國(guó)毅：《醫(yī)療保障與老年醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)證分析》，《社會(huì)保障研究》2012年第6期；王新軍、鄭超：《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出與健康的影響》，《財(cái)經(jīng)研究》2014年第12期。其中，醫(yī)療保障制度是影響醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)鍵因素。⑨Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2).劉國(guó)恩等建立了65歲以上老年人醫(yī)療服務(wù)需求模型，實(shí)證檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保制度顯著提高了老年人就醫(yī)程度，促進(jìn)了及時(shí)就醫(yī)率，并減輕了老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。⑩劉國(guó)恩等：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。

3.統(tǒng)籌層次與醫(yī)療服務(wù)利用

基于委托-代理理論，提高統(tǒng)籌層次對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用可能存在兩方面影響。一方面，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次有利于基金在更大范圍內(nèi)共濟(jì)，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦能力的提升和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一升級(jí)，進(jìn)而為醫(yī)保支付方式改革和藥品談判提供良好的制度環(huán)境，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，減輕醫(yī)療供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)。①王虎峰：《中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第6期；朱銘來(lái)、王恩楠：《醫(yī)保支付方式改革如何減輕道德風(fēng)險(xiǎn)？——來(lái)自醫(yī)保基金支出的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2021年第4期。同時(shí)，異地就醫(yī)、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)，“掛床住院”現(xiàn)象頻發(fā)，提高統(tǒng)籌層次有利于實(shí)現(xiàn)異地監(jiān)管，防止欺詐騙保事件發(fā)生，以達(dá)到醫(yī)療控費(fèi)效果。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)提供保障，那么醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為將對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生更大影響。提高統(tǒng)籌層次會(huì)導(dǎo)致最有能力監(jiān)管約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的基層醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)基金收支平衡責(zé)任，帶來(lái)管理質(zhì)量的下降，②王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國(guó)社會(huì)保障》2019年第4期。直接結(jié)果是醫(yī)院會(huì)更多地將門(mén)診轉(zhuǎn)化為住院，或者雖以門(mén)診方式解決但上報(bào)為住院，由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)增加了個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用。同時(shí)，提高統(tǒng)籌層次使得原有統(tǒng)籌區(qū)之間異地就醫(yī)限制被打破，也為異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算創(chuàng)造了條件，有利于醫(yī)保待遇的穩(wěn)步提高，進(jìn)而刺激個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用需求。③劉國(guó)恩等：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。因此，提高統(tǒng)籌層次可能會(huì)增加個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用。然而，何種層次的統(tǒng)籌模式為最優(yōu)模式，已有文獻(xiàn)尚未給出一致答案。

綜上所述，已有研究開(kāi)始關(guān)注醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策的影響。但是，有關(guān)研究是碎片化的，側(cè)重于定性分析，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證檢驗(yàn)，而上述影響機(jī)制對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策的影響研究也是單鏈條的，既不能為統(tǒng)籌層次提高影響個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策的機(jī)制提供足夠的理論支撐，也難以厘清二者關(guān)系的內(nèi)在機(jī)理。本文在以往研究基礎(chǔ)上，分析了統(tǒng)籌層次對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響，并測(cè)算與之產(chǎn)生的健康福利變動(dòng)，同時(shí)檢驗(yàn)了二者關(guān)系的內(nèi)部中介機(jī)制。

三、實(shí)證模型

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本文使用中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年基線調(diào)查數(shù)據(jù)以及2014年、2016年和2018年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用多階段、多層次與勞動(dòng)力規(guī)模成比例的概率抽樣方法（multistage cluster，stratified，PPS sampling），覆蓋中國(guó)160個(gè)市，具有全國(guó)代表性。其內(nèi)容涵蓋勞動(dòng)力基本人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)利用等方面，滿足本文研究的數(shù)據(jù)要求。

（二）模型設(shè)定

由于各地區(qū)提高統(tǒng)籌層次是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，參考已有文獻(xiàn)做法，④Thorsten Beck, et al., Big Bad Banks? The Winners and Losers from Bank Deregulation in the United States, The World Bank Papers, 2007, No.4330.本文建立了漸進(jìn)雙重差分模型。為控制時(shí)間和地區(qū)層面不可觀測(cè)因素對(duì)回歸結(jié)果的干擾，本文加入了時(shí)間固定效應(yīng)和地區(qū)固定效應(yīng)，模型如下：

其中，下角標(biāo)i、k、t分別表示個(gè)體、地區(qū)和時(shí)間。被解釋變量Uikt為k城市的i個(gè)體在t期的醫(yī)療服務(wù)利用情況，本文設(shè)定為一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)采用門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、門(mén)診概率和住院概率等作為替代變量。統(tǒng)籌層次提高是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，因此調(diào)查期內(nèi)存在縣級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌三種模式，參考朱恒鵬等的研究，①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。本文生成兩個(gè)核心解釋變量和，policycikt為市級(jí)統(tǒng)籌啞變量，如果i個(gè)體所在城市k在第t期為市級(jí)統(tǒng)籌設(shè)定為1，否則為0，policyp

ikt為省級(jí)統(tǒng)籌啞變量，如果i個(gè)體所在城市k在第t期為省級(jí)統(tǒng)籌設(shè)定為1，否則為0。本文整理了CLDS包含省市城職保統(tǒng)籌情況，結(jié)合各省市社保政策以及前文分析，本文將醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支，即只有1個(gè)統(tǒng)籌區(qū)界定為市級(jí)統(tǒng)籌，否則為非市級(jí)統(tǒng)籌；鑒于省級(jí)統(tǒng)籌的特征，將醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)收統(tǒng)支或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金界定為省級(jí)統(tǒng)籌，否則為非省級(jí)統(tǒng)籌。后續(xù)實(shí)證將放松這一定義以進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。β1、β2為核心解釋變量對(duì)應(yīng)系數(shù)，亦是本文關(guān)注的系數(shù)，若β1>0，說(shuō)明縣級(jí)統(tǒng)籌提升到市級(jí)統(tǒng)籌會(huì)提高個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用，反之則降低個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用；若β2>0，說(shuō)明市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌會(huì)提高個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用，反之則降低個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)

結(jié)合研究?jī)?nèi)容，本文對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行如下處理。一是在個(gè)體層面，僅保留城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群樣本；二是在地區(qū)層面，刪除個(gè)體所在城市信息缺失樣本；三是刪除關(guān)鍵變量缺失樣本。最終保留有效觀測(cè)樣本7320個(gè)。在此基礎(chǔ)上，本文根據(jù)個(gè)體所在城市城職保統(tǒng)籌層次報(bào)告了樣本的描述性統(tǒng)計(jì)特征，主要包括全體樣本、市級(jí)統(tǒng)籌前子樣本和市級(jí)統(tǒng)籌后子樣本、省級(jí)統(tǒng)籌前子樣本和省級(jí)統(tǒng)籌后子樣本的均值以及標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)還計(jì)算了子樣本各變量之間的均值差異，如表2所示。結(jié)果顯示，全體樣本平均年度醫(yī)療費(fèi)用為1725.0450元，有44.17%的樣本所處城市在調(diào)查年度實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，有13.58%的樣本所處城市在調(diào)查年度實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。另外，市級(jí)統(tǒng)籌后樣本平均醫(yī)療費(fèi)用比統(tǒng)籌前少172.0085元，但是二者沒(méi)有顯著差異，而健康水平顯著高于統(tǒng)籌前；省級(jí)統(tǒng)籌后樣本平均醫(yī)療費(fèi)用比統(tǒng)籌前多1039.9070元，且這一差異具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性，健康水平顯著低于統(tǒng)籌前。以上結(jié)果基本與本文預(yù)期相符。

表2 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證結(jié)果

（一）基本檢驗(yàn)

表3第（1）—（5）列為分別以醫(yī)療服務(wù)利用不同替代指標(biāo)作為被解釋變量的回歸結(jié)果，其中第（4）列和第（5）列被解釋變量為調(diào)查期內(nèi)是否門(mén)診和是否住院，本文設(shè)定為虛擬變量，因此采用Probit模型回歸并計(jì)算了邊際效應(yīng)。結(jié)果顯示，各列是否市級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)均不顯著，城職保市級(jí)統(tǒng)籌并未對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響。省級(jí)統(tǒng)籌顯著提高了個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用，使得醫(yī)療費(fèi)用上漲了2488.129元，其中門(mén)診費(fèi)用顯著上漲214.416元，而門(mén)診概率無(wú)顯著變化，說(shuō)明省級(jí)統(tǒng)籌主要通過(guò)提高次均門(mén)診費(fèi)用來(lái)提高門(mén)診費(fèi)用，故省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)門(mén)診行為的影響主要體現(xiàn)在集約邊際（intensive margin），而非廣延邊際（extensive margin）；①王貞、封進(jìn)：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的替代效應(yīng)及不同補(bǔ)償模式的比較》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊）》2021年第2期。住院費(fèi)用顯著上漲2271.195元，住院概率顯著提高42.3%，故省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)住院行為的影響可能存在集約邊際和廣延邊際兩種效應(yīng)。值得一提的是，雖然市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)門(mén)診費(fèi)用的影響不顯著，但是為正，而對(duì)于是否門(mén)診的影響為負(fù)，說(shuō)明可能存在次均門(mén)診費(fèi)用上漲的情況。而對(duì)是否門(mén)診影響為負(fù)，對(duì)是否住院影響為正，可能仍存在統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)統(tǒng)籌后出現(xiàn)“門(mén)診換住院”的情況，然而，對(duì)住院費(fèi)用影響為負(fù)，說(shuō)明市級(jí)統(tǒng)籌下監(jiān)管較嚴(yán)格，統(tǒng)籌基金使用規(guī)范，控制了醫(yī)療費(fèi)用支出。

表3 基本檢驗(yàn)結(jié)果

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.平行趨勢(shì)

本文采用雙重差分法來(lái)檢驗(yàn)提高城職保統(tǒng)籌層次對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，采用該方法的一個(gè)重要前提假設(shè)是，如果不存在統(tǒng)籌層次變動(dòng)這一政策沖擊，處理組個(gè)體和控制組個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用情況應(yīng)該是平行的，即沒(méi)有顯著性差異。由于各處理組地區(qū)調(diào)整城職保統(tǒng)籌層次的時(shí)間并不一致，傳統(tǒng)的雙重差分平行趨勢(shì)檢驗(yàn)方法無(wú)法直接刻畫(huà)處理組與控制組在接受政策沖擊前醫(yī)療服務(wù)利用變動(dòng)情況。為此，參考已有研究，②Thorsten Beck, et al., Big Bad Banks? The Winners and Losers from Bank Deregulation in the United States, The World Bank Papers, 2007, No.4330.本文采用事件分析法檢驗(yàn)平行趨勢(shì)假設(shè)：一方面可以直觀觀測(cè)處理組和控制組個(gè)體在提高統(tǒng)籌層次前的醫(yī)療服務(wù)利用是否滿足平行趨勢(shì)，另一方面可以分析處理組和控制組個(gè)體在提高統(tǒng)籌層次后醫(yī)療服務(wù)利用的動(dòng)態(tài)效應(yīng)。首先，對(duì)于市級(jí)統(tǒng)籌，構(gòu)建模型如下：

其中，m=-6時(shí)，對(duì)于在第t+6年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的k地區(qū)個(gè)體i，虛擬變量policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0；m=0時(shí)，對(duì)于在第t年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的k地區(qū)個(gè)體i，虛擬變量policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0；m=6時(shí)，對(duì)于在第t-6年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的k地區(qū)個(gè)體i，policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0。以此類推。本文以提高統(tǒng)籌層次年份的前一年作為基準(zhǔn)組。其他變量設(shè)定均與（1）式相同。αm為本文關(guān)心的核心系數(shù)，若α-6到α-2顯著為0，說(shuō)明其滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。

同理，對(duì)于省級(jí)統(tǒng)籌，構(gòu)建模型如下：

與（2）式設(shè)定原理相同，policypik,t-m為省級(jí)統(tǒng)籌虛擬變量，φm為本文關(guān)心的核心系數(shù)，如果φ-6到φ-2顯著為0，說(shuō)明其滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。

各期平均處理效應(yīng)的點(diǎn)估計(jì)與區(qū)間估計(jì)的結(jié)果顯示，在市級(jí)統(tǒng)籌之前以及市級(jí)統(tǒng)籌當(dāng)年，個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用在0點(diǎn)上下波動(dòng)，且置信區(qū)間均包含0，說(shuō)明處理組與控制組個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用在市級(jí)統(tǒng)籌前沒(méi)有任何顯著差異，由此滿足了平行趨勢(shì)假設(shè)；而在市級(jí)統(tǒng)籌之后，個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用依然在0點(diǎn)波動(dòng)，且置信區(qū)間均包含0，綜上說(shuō)明市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用未產(chǎn)生顯著影響。在省級(jí)統(tǒng)籌之前，交互項(xiàng)系數(shù)均在0點(diǎn)波動(dòng)，且置信區(qū)間均包含0，說(shuō)明處理組與控制組個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用在省級(jí)統(tǒng)籌前沒(méi)有任何顯著差異，由此滿足了平行趨勢(shì)假設(shè)；從省級(jí)統(tǒng)籌當(dāng)期開(kāi)始，個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，在政策實(shí)行第4年達(dá)到最高值，但是影響已經(jīng)不顯著，并在第6年回落至0點(diǎn)附近。由此可見(jiàn)，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌當(dāng)期就會(huì)出現(xiàn)明顯的政策效果，并在前期維持，后期作用逐漸回落，基于委托-代理理論，可能是在政策實(shí)行初期相關(guān)監(jiān)管配套措施尚未到位，政策變動(dòng)導(dǎo)致的各層級(jí)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)交接易出現(xiàn)錯(cuò)位，尤其是現(xiàn)行省級(jí)統(tǒng)籌不同于市級(jí)統(tǒng)籌，基金收支監(jiān)管責(zé)任仍由地方承擔(dān)，由此帶來(lái)的信息不對(duì)稱激勵(lì)地方政策降低監(jiān)管力度，①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。出現(xiàn)來(lái)自醫(yī)療供求雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而在后期政策不斷完善以及權(quán)責(zé)厘清情況下，此問(wèn)題可得到一定程度控制。

2.Abadie SDID再加權(quán)回歸

數(shù)據(jù)所限，可能存在處理組與控制組個(gè)體在長(zhǎng)期范圍內(nèi)不滿足平行趨勢(shì)假設(shè)的情況，參考相關(guān)研究，②馬超等：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用控制與價(jià)值醫(yī)療》，《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》2019年第12期。本文采用Abadie SDID再加權(quán)回歸重新估計(jì)相關(guān)結(jié)果，其原理為通過(guò)特征識(shí)別，重新將與處理組個(gè)體特征相似的控制組個(gè)體賦予更大權(quán)重，以此強(qiáng)化處理組和控制組的均衡性，提高平行趨勢(shì)假設(shè)可信度。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)處理后的樣本，是否市級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為-8.6050，t值為-0.19，不具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性；是否省級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為559.0220，t值為2.32，在5%檢驗(yàn)水平下顯著，說(shuō)明市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有明顯作用，而省級(jí)統(tǒng)籌引起了個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用的上漲，本文實(shí)證結(jié)果是穩(wěn)健的。

3.安慰劑檢驗(yàn)

雙重差分法通過(guò)加入控制組的對(duì)照，可以在模型中盡量減少需要控制的因素，并且本文在基本檢驗(yàn)中加入了地區(qū)和時(shí)間固定效應(yīng)以減輕遺漏變量問(wèn)題對(duì)結(jié)果的干擾。但是仍難以控制某些隨地點(diǎn)和時(shí)間共同變化的因素，如不同地區(qū)其他醫(yī)保政策調(diào)整動(dòng)態(tài)不同也可能影響個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用情況。為此，參考周茂等的研究，①周茂等：《開(kāi)發(fā)區(qū)設(shè)立與地區(qū)制造業(yè)升級(jí)》，《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》2018年第3期。本文采用如下思路間接檢驗(yàn)城市-年份非觀測(cè)因素是否會(huì)影響估計(jì)結(jié)果，根據(jù)（1）式，核心解釋變量估計(jì)值的估計(jì)式如下：

其中，X表示所有的控制變量，若χ=0，則城市-年份非觀測(cè)因素不會(huì)干擾回歸結(jié)果，此時(shí)核心解釋變量估計(jì)值是無(wú)偏的，但是本文無(wú)法直接對(duì)χ是否為0進(jìn)行檢驗(yàn)。解決方法為若能用某個(gè)反事實(shí)變量替代policyikt，并且關(guān)鍵在于在理論上此反事實(shí)變量對(duì)Uikt不會(huì)產(chǎn)生實(shí)際影響（即β=0），此種設(shè)定之下若核心解釋變量估計(jì)值等于0，則可反推χ=0。采取隨機(jī)分配處理組個(gè)體（計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成）的方法可確保本文處理組選擇不存在自我選擇問(wèn)題，并且這樣的隨機(jī)處理能夠保證不會(huì)對(duì)相應(yīng)Uikt產(chǎn)生影響，即βrandom=0。由于本文存在兩個(gè)核心解釋變量，首先考慮市級(jí)統(tǒng)籌：基于各年份統(tǒng)籌層次變動(dòng)的實(shí)際情況，從樣本中隨機(jī)抽取20個(gè)城市假設(shè)其于2014年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、隨機(jī)抽取10個(gè)城市假設(shè)其于2016年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、隨機(jī)抽取5個(gè)城市假設(shè)其于2018年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，其余城市為控制組。根據(jù)以上方法，本文隨機(jī)抽取1000次并采用漸進(jìn)雙重差分模型進(jìn)行回歸。其次考慮省級(jí)統(tǒng)籌，具體設(shè)定方法與市級(jí)統(tǒng)籌相似，并將隨機(jī)抽取范圍由城市擴(kuò)大到省份。在這種設(shè)定下，還可以估計(jì)出市級(jí)統(tǒng)籌βrandomc和省級(jí)統(tǒng)籌βrandomp的均值，并求出1000個(gè)βrandomc和1000個(gè)βrandomp的分布。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)隨機(jī)處理后的βrandomc均值為-0.5492，接近于0且不顯著；βrandomp均值為0.2987，同樣接近于0且不顯著。同時(shí)，1000次隨機(jī)過(guò)程中βrandomc和βrandomp估計(jì)值均分布在0附近，由此可以反推χ=0，即不存在城市-年份不可觀測(cè)因素對(duì)本文回歸結(jié)果產(chǎn)生的干擾，本文相關(guān)結(jié)論是穩(wěn)健的。

4.其他政策影響（政策唯一性檢驗(yàn)）

處理組個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用變動(dòng)除了受城職保統(tǒng)籌層次提高的影響之外，還可能受到其他外部政策沖擊，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生高估或低估，因此，需要進(jìn)行政策唯一性檢驗(yàn)。本文通過(guò)構(gòu)建反事實(shí)方法進(jìn)行處理。具體過(guò)程為重新設(shè)定假想政策開(kāi)始時(shí)間以及重新設(shè)定處理組和對(duì)照組，回歸結(jié)果均不具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性。以上檢驗(yàn)結(jié)果表明政策唯一性假設(shè)成立，從而證實(shí)了本文結(jié)論的穩(wěn)健性。

5.放松對(duì)統(tǒng)籌層次的定義

本文進(jìn)一步放松對(duì)統(tǒng)籌層次的界定，將實(shí)行本級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金也界定為已經(jīng)實(shí)現(xiàn)本級(jí)別的統(tǒng)籌，重新對(duì)（1）式進(jìn)行回歸。結(jié)果顯示，是否市級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為-300.7090，t值為-0.93，不具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性；是否省級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為2407.923，t值為3.15，即在1%檢驗(yàn)水平下顯著。以上結(jié)果均與本文基準(zhǔn)回歸結(jié)果相似。

6.兩部模型

在分析個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)，若樣本中存在大量醫(yī)療費(fèi)用為0的情況，則不符合樣本隨機(jī)誤差正態(tài)分布的前提假設(shè)，導(dǎo)致估計(jì)誤差。參考已有研究，①Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2); 劉國(guó)恩等：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。本文采用兩部模型進(jìn)行修正。根據(jù)兩部模型假定，零觀測(cè)值是真實(shí)的數(shù)據(jù)而非未觀測(cè)變量的刪失值，醫(yī)療費(fèi)用支出并非自我選擇的結(jié)果，而更多地與其他外生因素（如醫(yī)保政策的變動(dòng)）有關(guān)，而統(tǒng)籌層次的變化是醫(yī)保政策變動(dòng)的典型代表。模型設(shè)定如下：

其中，ε~N（0,1），υ~N（0，σ2）。第一部分（5）式利用Logit模型估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的概率；第二部分則利用最小二乘法，估計(jì)在醫(yī)療費(fèi)用大于零的情況下的條件期望?；貧w結(jié)果顯示，在第二部分回歸中，是否市級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為負(fù)且不顯著，而是否省級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)在1%檢驗(yàn)水平下顯著為正，說(shuō)明在克服樣本分布導(dǎo)致的回歸誤差之后，本文的回歸結(jié)果仍是穩(wěn)健的。

7.工具變量法

雖然醫(yī)保政策變動(dòng)是一個(gè)相對(duì)外生的決策行為，②劉國(guó)恩等：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。但也是各級(jí)政府博弈的結(jié)果，易提高統(tǒng)籌層次的地區(qū)可能治理水平較高，也可能是地方政府相對(duì)弱勢(shì)或者基金收支壓力較高，從而導(dǎo)致存在一定的政策內(nèi)生性。③朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。為消除這一影響，并進(jìn)一步分離不可觀測(cè)因素的干擾，本文采取工具變量法進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)合已有研究，④賈男、馬俊龍：《非攜帶式醫(yī)保對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力流動(dòng)的鎖定效應(yīng)研究》，《管理世界》2015年第9期。本文選取臨近市平均統(tǒng)籌情況和臨近省平均統(tǒng)籌情況作為工具變量，并通過(guò)了工具變量相關(guān)性、可識(shí)別性和弱工具變量檢驗(yàn)。回歸結(jié)果顯示，是否市級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為-190.1345，不具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性；是否省級(jí)統(tǒng)籌變量系數(shù)為2545.6300，在1%檢驗(yàn)水平下顯著，再次證明本文結(jié)論的穩(wěn)健性。

（三）健康福利-對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)

前文結(jié)果顯示，市級(jí)統(tǒng)籌并未顯著影響個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，而省級(jí)統(tǒng)籌引起了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。但是，如果醫(yī)療費(fèi)用的上漲并未改善個(gè)體健康狀況，那么這種上漲是沒(méi)有意義的，也不符合“價(jià)值醫(yī)療”的精神。“價(jià)值醫(yī)療”關(guān)注每單位醫(yī)療開(kāi)支所獲得的醫(yī)療效果（health outcome），而非醫(yī)療服務(wù)量（health volume）。本文以自評(píng)健康、身體是否疼痛、身體不適是否影響工作等作為被解釋變量，進(jìn)行漸進(jìn)雙重差分回歸，考察提高統(tǒng)籌層次對(duì)個(gè)體健康水平的影響。同時(shí)為增加模型可信度，參考以往關(guān)于健康水平的研究，⑤雷曉燕等：《退休會(huì)影響健康嗎？》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊）》2010年第4期。本文刪去了控制變量中的健康水平變量，增加了地區(qū)人均GDP、人均床位數(shù)、人均醫(yī)生數(shù)等變量。

表4結(jié)果顯示，由縣級(jí)統(tǒng)籌提升到市級(jí)統(tǒng)籌顯著提高了個(gè)體健康水平，具體表現(xiàn)為提高了個(gè)體自評(píng)健康高的概率、減少了身體疼痛感和身體不適影響健康工作的概率。而由市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌后，個(gè)體并未出現(xiàn)健康水平的顯著變化，結(jié)合上文省級(jí)統(tǒng)籌提高了個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)論，本文發(fā)現(xiàn)過(guò)快提高到省級(jí)統(tǒng)籌更易出現(xiàn)委托-代理問(wèn)題，不符合“價(jià)值醫(yī)療”精神，并由此推斷出現(xiàn)了道德風(fēng)險(xiǎn)。

表4 提高統(tǒng)籌層次對(duì)健康的影響

五、醫(yī)療費(fèi)用上漲的中介機(jī)制

上文已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，省級(jí)統(tǒng)籌提高了個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用，卻并未改善個(gè)體健康水平，本文進(jìn)而推斷在此過(guò)程中出現(xiàn)了道德風(fēng)險(xiǎn)：省級(jí)統(tǒng)籌后，由于“大鍋飯”效應(yīng)的存在，基層部門(mén)會(huì)降低監(jiān)管積極性，乃至希望本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者獲得更多的報(bào)銷金額，直接結(jié)果是醫(yī)療供給方（醫(yī)院）會(huì)將更多的門(mén)診轉(zhuǎn)化為住院，進(jìn)而提高個(gè)體就醫(yī)的住院概率；同時(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌后異地就醫(yī)限制被進(jìn)一步打破，省內(nèi)統(tǒng)一待遇政策和即時(shí)結(jié)算方法提高了“方便性”，進(jìn)而增加了個(gè)體前往更高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的可能。①劉武等：《居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析——以沈陽(yáng)市為例》，《人口與發(fā)展》2011年第4期。綜上，本文認(rèn)為省級(jí)統(tǒng)籌引起個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上漲存在兩條作用路徑：一是來(lái)自醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求；二是來(lái)自醫(yī)療需求方的過(guò)度醫(yī)療。由此推之，省級(jí)統(tǒng)籌引起醫(yī)療費(fèi)用上漲可能存在一定的中介效應(yīng)，如果這種中介效應(yīng)顯著，而模型未加以考慮，可能也會(huì)導(dǎo)致一定的內(nèi)生性問(wèn)題。為此，本文進(jìn)一步采用結(jié)構(gòu)方程的路徑分析來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)。

本文分別以“醫(yī)生是否要求住院”以及調(diào)查樣本調(diào)查期內(nèi)“就醫(yī)等級(jí)”作為以上兩條路徑的代表性變量。同時(shí)，由于存在兩條中介路徑，且前者為虛擬變量，后者為等級(jí)變量，參考陽(yáng)義南的研究，②陽(yáng)義南：《結(jié)構(gòu)方程模型及Stata應(yīng)用》，北京大學(xué)出版社，2021年，第133-134頁(yè)。本文采用結(jié)構(gòu)方程的廣義中介模型進(jìn)行檢驗(yàn)。在路徑模型中，有來(lái)自醫(yī)療供給方和需求方的兩條中介機(jī)制，省級(jí)統(tǒng)籌既直接影響個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用，又通過(guò)兩條中介間接影響個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用，其他控制變量保持不變。參考已有研究，③陽(yáng)義南：《初婚年齡推遲、婚齡差對(duì)生育意愿的影響》，《南方人口》2020年第3期。本文同時(shí)將性別、受教育水平、健康水平等作為中介變量的控制變量。此外，由于仍有部分同時(shí)影響中介變量和醫(yī)療費(fèi)用的控制變量未納入到模型當(dāng)中，本文假設(shè)三者的誤差項(xiàng)相關(guān)。為便于檢驗(yàn)，本文對(duì)醫(yī)療費(fèi)用取自然對(duì)數(shù)。估計(jì)結(jié)果如圖2所示。

圖2 路徑模型的中介效應(yīng)

結(jié)果顯示，省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療消費(fèi)有著顯著為正的直接效應(yīng)，系數(shù)大小為0.015，同時(shí)對(duì)醫(yī)療供給方路徑有著10%檢驗(yàn)水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.010。而醫(yī)療供給方路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有著1%檢驗(yàn)水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.594，進(jìn)而說(shuō)明省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在來(lái)自醫(yī)療供給方的間接效應(yīng)，大小為0.00594（0.010×0.594）。同理，省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療需求方路徑有著1%檢驗(yàn)水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.041。而醫(yī)療需求方路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有著1%檢驗(yàn)水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為1.499，進(jìn)而說(shuō)明省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在來(lái)自醫(yī)療需求方的間接效應(yīng)，大小為0.061459。最終得到省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總效應(yīng)為0.082399。

進(jìn)一步地，為比較省級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)療供給方路徑和醫(yī)療需求方路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響大小，本文使用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)分析三個(gè)變量的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)，結(jié)果如表5所示。由于使用的是標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，因此系數(shù)間具有可比性。結(jié)果顯示，兩條中介路徑的影響均大于省級(jí)統(tǒng)籌的影響，來(lái)自醫(yī)療供給方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響要大于來(lái)自醫(yī)療需求方的。通過(guò)中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)和系數(shù)差異顯著性檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，上述差異是顯著存在的。

表5 直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)）

六、進(jìn)一步分析

本文在委托-代理視角下分析當(dāng)前醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)生了一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，理論基礎(chǔ)在于醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌模式下出現(xiàn)了監(jiān)管質(zhì)量的下降。那么，監(jiān)管質(zhì)量在此過(guò)程中是否真正下降直接影響本文理論分析的合理與否。換言之，若本文理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)符合實(shí)際，那么監(jiān)管質(zhì)量高的地區(qū)可能并不會(huì)出現(xiàn)推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，因此直接檢驗(yàn)不同監(jiān)管質(zhì)量下的個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用差異對(duì)于本文的理論支撐至關(guān)重要。然而數(shù)據(jù)所限，本文難以獲得關(guān)乎監(jiān)管質(zhì)量的實(shí)際指標(biāo)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)編制人員數(shù)、監(jiān)管政策完善程度、監(jiān)管成本等。本文另辟蹊徑，由于監(jiān)管質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)水平存在正相關(guān)關(guān)系，①王永欽等：《中國(guó)對(duì)外直接投資區(qū)位選擇的決定因素：制度、稅負(fù)和資源稟賦》，《經(jīng)濟(jì)研究》2014年第12期。一般情況下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)有著更高質(zhì)量的監(jiān)管配套機(jī)制，因此，本文以各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平作為監(jiān)管質(zhì)量的替代性指標(biāo)。具體而言，將樣本城市按照2012—2018年平均人均GDP劃分為低人均GDP、中人均GDP和高人均GDP三組，進(jìn)行分組回歸，并通過(guò)似不相關(guān)估計(jì)檢驗(yàn)不同經(jīng)濟(jì)水平下提高統(tǒng)籌層次對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

結(jié)果顯示，是否市級(jí)統(tǒng)籌變量依然不具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性。值得注意的是，對(duì)低人均GDP城市個(gè)體而言，省級(jí)統(tǒng)籌使其醫(yī)療費(fèi)用顯著上漲，并且上漲幅度要大于基準(zhǔn)回歸結(jié)果；對(duì)于中人均GDP城市個(gè)體而言，省級(jí)統(tǒng)籌雖然依然使其醫(yī)療費(fèi)用顯著上漲，但是上漲幅度和顯著性水平已經(jīng)低于低人均GDP個(gè)體；對(duì)于高人均GDP城市個(gè)體而言，省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)不再有明顯影響，并且回歸系數(shù)也小于低人均GDP城市和中人均GDP城市個(gè)體。分析其原因，可能是高人均GDP地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，相關(guān)監(jiān)管管理機(jī)制更為完善，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的前期準(zhǔn)備更加充足，同時(shí)高人均GDP地區(qū)醫(yī)療資源更加豐富，②王勇等：《欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)布局和資源的合理配置研究——以重慶市為例》，《軟科學(xué)》2009年第12期。個(gè)體在省級(jí)統(tǒng)籌前的醫(yī)療需求滿足程度相對(duì)更高，使得個(gè)體在省級(jí)統(tǒng)籌后并未發(fā)現(xiàn)明顯地醫(yī)療費(fèi)用上漲現(xiàn)象。

七、結(jié)論和政策啟示

當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在縣級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌三種模式。2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，要求“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”“推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。由此引出的問(wèn)題是，提高統(tǒng)籌層次是否會(huì)對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策產(chǎn)生影響？是否應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)全范圍推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌？本文研究或許可以為此做出一定的解答。本文理論發(fā)現(xiàn)當(dāng)前省級(jí)統(tǒng)籌模式帶來(lái)的基金收支權(quán)力上解會(huì)弱化基層管理部門(mén)積極性，降低對(duì)醫(yī)療供需雙方監(jiān)管效率，并通過(guò)醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過(guò)度醫(yī)療進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用，這種情況下，個(gè)體健康福利并未改善。進(jìn)而，本文利用中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年、2014年、2016年和2018年四期面板數(shù)據(jù)，以我國(guó)各省市城職保統(tǒng)籌層次的漸進(jìn)式改革作為政策沖擊，建立漸進(jìn)雙重差分模型，系統(tǒng)檢驗(yàn)城職保由縣級(jí)統(tǒng)籌提升到市級(jí)統(tǒng)籌和由市級(jí)統(tǒng)籌提升到省級(jí)統(tǒng)籌情況下個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用變動(dòng)，同時(shí)探究統(tǒng)籌層次變動(dòng)帶來(lái)的健康福利變化，進(jìn)一步建立結(jié)構(gòu)方程中的廣義中介模型洞察省級(jí)統(tǒng)籌模式下個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上漲的中介機(jī)制，并檢驗(yàn)其產(chǎn)生原因。

本文的主要實(shí)證結(jié)論如下。城職保統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用沒(méi)有顯著影響，卻有一定的健康福利效應(yīng)。而提高到省級(jí)統(tǒng)籌顯著引致個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上漲以及就醫(yī)概率提升，使得醫(yī)療總費(fèi)用增加約2488.129元，其中門(mén)診增加214.416元，住院增加2271.195元，住院概率上升42.30%，卻未帶來(lái)健康福利，本文因而推斷在此過(guò)程中產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步研究表明，省級(jí)統(tǒng)籌造成個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上漲存在來(lái)自醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和來(lái)自醫(yī)療需求方過(guò)度醫(yī)療兩條中介路徑，并且，兩條中介路徑的影響均大于省級(jí)統(tǒng)籌的影響，而來(lái)自醫(yī)療供給方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響要大于來(lái)自醫(yī)療需求方的影響。進(jìn)一步分析表明，以上兩條路徑主要源自當(dāng)前省級(jí)統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的監(jiān)管質(zhì)量下降，由此推斷省級(jí)統(tǒng)籌的負(fù)向效應(yīng)可通過(guò)完善監(jiān)管等配套政策中和。

本文的結(jié)論為完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理分配醫(yī)療資源，穩(wěn)步推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。主要政策涵義在于以下幾點(diǎn)。第一，現(xiàn)階段應(yīng)以做實(shí)城職保市級(jí)統(tǒng)籌為宜，省級(jí)統(tǒng)籌在考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、管理配套制度完善程度后適時(shí)推行。目前我國(guó)城職保統(tǒng)籌仍存在大量以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金為主的非完全意義上的市級(jí)統(tǒng)籌，風(fēng)險(xiǎn)分散能力有限，在此背景下過(guò)快推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌會(huì)產(chǎn)生一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)療費(fèi)用控制。

第二，堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立起有關(guān)監(jiān)管、控費(fèi)的配套制度體系。尤其是對(duì)于基層醫(yī)保管理部門(mén)而言，由于直接面向醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方，基層部門(mén)最為了解也最有能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管和約束。有效激發(fā)基層醫(yī)療管理部門(mén)的工作積極性，也是合理推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的必由之路。

第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方醫(yī)療行為的兩端控制。一方面，二者都是省級(jí)統(tǒng)籌下引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要路徑，需要對(duì)其綜合考量；另一方面，由于信息不對(duì)稱，來(lái)自醫(yī)療供給方的醫(yī)療行為更具主導(dǎo)性，因此需要更加關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為。

第四，持續(xù)推進(jìn)國(guó)家藥品談判和醫(yī)保支付方式改革，完善分級(jí)診療。一方面可以降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)保基金支出；另一方面可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療制度的完善和宣傳，對(duì)疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程。

本文研究還有一定的待完善之處。統(tǒng)籌層次的提高需要各級(jí)政府、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及微觀個(gè)體的共同配合，在此過(guò)程中個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策受到多種因素的影響，可能不僅僅存在兩條中介路徑。正確分離各種路徑的影響，解構(gòu)個(gè)體經(jīng)濟(jì)行為決策，也是本文下一步研究的重點(diǎn)。