中國多層次醫療保障發展思辨：基本多層向多元多層轉型

黃國武

構建多層次醫療保障體系已經成為中國政策基本目標及理論與實踐的共識，但是應該構建怎樣的多層次，并沒有明確的路徑。長期以來基本多層的制度設計與思維慣性深深影響著多層次醫療保障制度的發展理念和實踐的探索。從歷史發展角度看，基本多層適應了20世紀90年代以來經濟社會和企業改革的發展，尤其是醫療保障制度轉型的需要。但是隨著中國人均GDP突破1萬美元、人民健康需求快速增長，醫療保障高質量發展等內外部條件的急劇變化，醫保多層次的內涵也不斷的變化和發展。在新時代共同富裕發展要求下，醫療保障面臨著從基本多層向多元多層發展的新要求和新任務。因此，中國醫療保障需要明確多層次的內核、厘清各層次之間的功能、界限和責任等，推動多層次結構性調整和優化，從而為2030年我國醫保成熟定型打下基礎。

一、基本多層與多元多層的內涵及差異分析

（一）兩者內涵的分析

醫療保障基本多層是指圍繞人民的基本醫療需求構建多個制度，通過板塊化的醫療費用補償機制，逐層降低個人自付醫療費用，從而化解疾病的經濟風險，滿足基本醫療需求。基本多層制度設計下醫療保障各層在基本醫療需求的醫療費用上交叉重疊，憑借多個制度來化解災難性醫療支出風險，防止因病致貧返貧，如基本醫療保險、大病保險、社會救助、部分補充醫療保險、商業健康保險等。多元多層是根據人民多樣化、多元化、多維的健康需要，通過不同的醫療保障制度分別提供保障，雖然也有費用分擔，但是除基本醫保外，其他層次保障關注的重點向醫療健康前端和后端延伸，及醫療服務實現過程中的一些多樣化需求。并且不同層次之間存在醫療服務范圍、內容的差異，以及實現方式的差異，例如減少等待時間、提供基本服務以外的保障。基本多層向多元多層發展，不僅是人民健康需求內容、范圍、項目等在廣度上的擴展，而且是多元主體參與醫療保障深度的延伸（如圖1）。這不僅滿足人民對健康日益增長的現實需求，而且符合國際國內對健康內涵擴展化豐富化的發展趨勢，還增強了多元主體深入融合，推動醫療保險治理現代化發展。

圖1 基本多層與多元多層的比較

（二）兩者差異的比較分析

基本多層和多元多層之間的差異，主要體現是各層次在醫療保障廣度、深度和寬度上的差異。基本多層以基本醫療需求的費用補償為核心，不管是基本、補充，還是部分商業健康保險等，主要在政策范圍內對醫療費用采取板塊化的多次報銷，各層的功能集中在治療費用分擔上。多元多層在筑牢政府主導的基本醫保，充分化解基本醫療費用的前提下，向治療前端的健康促進、預防、公共衛生等延伸，實現醫防融合、防治結合；向治療后端的康復、護理等延長，實現醫養、康養結合；向治療中的醫療服務方式、內容、條件等擴展，實現醫保高質量發展。

兩者的差異是法定醫療保障和自愿健康保險在功能、分工和領域上的差異。基于法定醫療保險和自愿健康保險的關系從全球來看主要可以分為3種類型：補充型，針對法定醫療保險不涉及的領域，提供更快、更多的選擇；互補型，主要是法定醫療保險提供的保障不充分、不完全，自愿健康保險針對個人自付過高的共付費用進行補償，或者擴大基本醫保不覆蓋的服務范圍等；替代型，自愿健康保險提供的服務包含法定醫療保險提供的服務，兩者二選一都可以滿足醫療保障需求。①Elias Mossialos, Sarah Thomson, Voluntary Health Insurance in the European Union, World Health Organization Press,2004, pp.56-60.從歐洲整體來看，大多數自愿性健康保險市場都扮演著補充型保障的角色，它提供更快捷的治療途徑、更多的服務供給者和更先進的設備，如英國。②這里的補充型與中國的補充醫療保險有本質的差異，我國的補充醫療保險屬于費用互補型。而互補型，又可以分為在服務或者費用上的互補，這種類型在歐洲比較少。費用互補型，以法國為代表，而服務上的互補以荷蘭為代表。替代型主要以德國為代表，為防止逆向選擇，如退出法定醫療保險后再次選擇法定醫療保險往往要經過嚴格的審查，一般不允許在法定醫療保險和自愿醫療保險之間進行隨意轉化。歐洲大部分國家自愿健康保險占醫療衛生總支出比重少于5%，③Anna Sagan, Sarah Thomson, Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation, World Health Organization Press, 2016, p.12.自愿健康保險重點并不是分擔醫療費用，而是提供差異化服務等滿足多元化、多樣化的健康需求。其和法定醫療保險有明顯的界限，雖然法定醫療保險保障水平較高，但商業健康保險仍然占有重要的地位，并且推動了醫藥衛生健康等領域的發展、如醫藥研發、創新，健康促進，護理等。

二、中國基本多層的發展演進

新中國成立后我國分別建立了公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療，在計劃經濟時期，醫療衛生服務屬于統一供給制，由于收入差距很小，人民醫療衛生需求差異性較小。雖然醫療水平有限，但在供需雙向補償下，個人自付的醫療費用較少。因此，在這個階段建立多層次醫療保障沒有外在和內在的驅動，更多是制度內的完善和發展，如減少浪費等。改革開放后，我國計劃經濟向市場經濟轉型，相應的醫療保障體系進行改革和完善，外部環境急劇變化推動著我國多層次醫療保障的變遷。

（一）改革開放至1997年：經濟轉型就業多樣化下并行的多層次

改革開放后，計劃經濟向市場經濟轉型，基于計劃經濟、集體經濟建立的公費醫療、勞保醫療和合作醫療，隨著經濟基礎的變化醫療保障制度相應進行調整。一方面，向市場經濟發展過程中，不同所有制形式不斷涌現，人口流動加快，勞動者就業方式多樣化，計劃經濟時期的醫療保障制度與多種用工制度和多種經濟形式不相適應，④天曉：《建立我國醫療保險制度的設想》，《中國衛生經濟》1990年第5期。如對于一般疾病不予報銷的鄉鎮工業企業占比高達57.4%；⑤宋文質等：《鄉鎮工業企業職工醫療保障形式的調查分析》，《中國衛生經濟》1993年第8期。另一方面，農村實行家庭聯產承包責任制后，以農村集體經濟為基礎的合作醫療制度逐漸失去支撐，走向瓦解。如湖北省，1978年合作醫療覆蓋率高達98.8%，1981年減少到86.2%，1989年則滑跌到5%左右。⑥趙曼：《我國醫療保險制度的困境及其改革》，《中南財政大學學報》1991年第6期；周大江、趙時：《對實行醫療保險制度的探討》，《中國醫院管理》1987年第12期。我國有80%以上的人屬于自費醫療或半免費醫療。①周壽祺、沈華亮：《協同推進社會醫療保障制度》，《衛生軟科學》1994年第3期。

社會迫切需要建立多種形式的醫療保障制度，解決覆蓋不足的問題。從實際出發，與我國生產力水平相適應，與不同的所有制形式、不同的用工制度相適應，建立了多種類、項目不同、標準有別的多層次的醫療保險制度。②王愛紅：《具有中國特色的社會醫療保險制度的設想》，《中國衛生事業管理》1985年第1期。而層次結構上，建立法定、自愿兩種形式的保險。③李薇：《談中國醫療保險的模式》，《遼寧大學學報》1989年第3期。面對脫離傳統保障模式下的群體，通過多樣化的醫療保障制度進行擴面，例如農村開始健康保險的探索，典型的有四川簡陽、眉山，上海金山縣，湖北監利縣等進行的農村健康保險試點，都是借助新的保險方式覆蓋未參保者。④才生嘎：《為建設具有中國特色的社會醫療保險制度而努力——衛生部醫政司才生嘎副司長在中國農村健康保險研討會上的講話》，《中國農村衛生事業管理》1987年第10期。這一階段的醫療保障多層次主要是擴大覆蓋面，實現傳統制度未覆蓋人群的保障。雖然理論與實務也強調多層次，但這階段的多層實質是醫療保險模式多樣化。該時期的多層次從類型劃分上屬于相互替代型的多層次，各種醫療保障之間并不是嚴格意義的上下分明的層次而是相互并列的保障方式。

（二）1998年至2008年：制度轉型保基本下費用補償的多層次

為解決日益嚴重的醫療費用增長和醫療衛生浪費，建立醫療保障約束機制，1994年江蘇鎮江與江西九江率先開展職工醫保制度改革試點。隨后1998年國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中明確提出了“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”，由此從中央層面確立了我國早期對醫療費用補償的多層次制度設計。這里的“超過最高支付限額的醫療費用”，是指政策范圍內的醫療費用，即符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄（三大目錄），其實質是對基本醫療費用的補充保障。實踐中，各地探索的補充醫療保險、大額醫療費用補充保險，都具有相似的特征。例如，2000年上海市政府頒布的《關于促進本市發展多層次醫療保障的指導意見》中指出“其設立的補充醫療保險基金，主要幫助職工解決門、急診治療及住院起付標準中發生的就醫困難”，明確了對符合政策醫療費用的補償。2003年《民政部、衛生部、財政部關于實施農村醫療救助的意見》中明確不管是資助參加新農合，還是對個人負擔醫療費用過高的部分再給予適當的醫療救助，都要求“應在規定范圍內，按照本地合作醫療或醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，為醫療救助對象提供醫療服務”。由此可見，醫療救助，基本醫療保險，補充醫療保險，從政策定位初期來看，都是對基本醫療費用的多層次保障。

這種多層次產生于單位化的勞保醫療、公費醫療，向社會化的城鎮職工醫療保險轉型的背景下。一方面由于當時經濟社會發展水平和國家財政能力有限，基本醫療保險的定位為低水平；另一方面為消除傳統個人責任較少導致醫療費用浪費，從而增加個人責任，通過增加個人的自付費用來防止過度醫療。當個人責任增加時，相應家庭醫療經濟負擔也增加了，為減輕制度轉型導致個人及家庭醫療費用負擔過重等問題，我國建立多層次的醫療保障，并且集中對基本醫療需求的多層次保障，這屬于典型的醫療費用互補型。

（三）2009年至今：健康保險轉型下向需求多元化豐富化擴散的多層次

2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。”從頂層政策設計上鼓勵向非基本的多元轉變，即通過補充醫保和商業醫保等來滿足基本醫療需求以外多元化的需求。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中要求“實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障”，在新的國家發展戰略下，多層次的醫療保障的外延有了進一步的擴展，多層次覆蓋的范圍不僅僅局限于治療服務，而且向預防、康復等全生命周期服務擴散。鄭功成教授認為政府負責的公共衛生、多方分擔責任的法定醫療保障、商業健康保險以及非營利性的公益醫保，可以構成我國完整的多層次醫療保障體系。①鄭功成：《多層次社會保障體系建設：現狀評估與政策思路》，《社會保障評論》2019年第1期。該主張與全球健康保障發展的趨勢基本一致，也與我國從醫療保險向健康保障發展的戰略一致。2020年發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確“強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。”多層次醫療保障已經突破傳統基于醫療費用補充型，向服務補充型和互補型發展，多層次從內部的協同，向外部協同轉變，從疾病治療同時向前端預防、健康促進和后端康復等擴展。

雖然頂層設計呈現新的發展趨勢，但實踐中由于制度和思維的慣性仍然以基本多層次為主，如2012年國家發展改革委等6部門聯合印發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》指出，“大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。”而合規的醫療費用仍然是以符合三大目錄的基本醫療費用為主。補充醫療保險在保障責任、保障范圍、保障項目等與基本醫療保險或大病保險存在較高程度的責任重合。②申曙光：《我國需要什么樣的醫療保障體系？》，《社會保障評論》2021年第1期。以2020年在全國各大城市快速發展的普惠式健康保險為例，其保障的范圍仍然以基本為主，研究顯示98%的普惠式健康保險主要對醫保目錄內費用進行保障，“目錄內責任+特藥責任”是目前普惠式健康險產品最常見的保障責任組合方式。③于保榮等：《中國普惠式健康險的現狀及未來發展建議》，《衛生經濟研究》2021年第4期。

基本的多層形成于我國醫療保障轉型發展過程中，與我國當時的經濟社會發展狀況相適應，并對制度轉型起到積極作用，同時也在一定程度上減輕了人民醫療負擔。但是隨著國家經濟社會發展，社會主要矛盾轉化，以及全面建成小康社會向共同富裕發展，在新的時代背景下，不管是滿足人民健康需求還是制度本身的高質量發展，都迫切需要我國醫療保障多層次從基本多層向多元多層轉化。

三、醫保基本多層發展存在的問題

（一）疊床架屋式基本多層次存在災難性醫療支出風險的制度漏洞

從目前的基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障來看，三者的制度設計，采用保險控費的基本方式，即起付線、共付比、封頂線，并且采取嚴格的正面清單（三大目錄）。職工的補充醫療保險也往往采用同樣的方式，大部分對在封頂線上醫療費用和個人自付費用進一步報銷，實質上通過不斷提高封頂線，使超過封頂線的人群變少，但并沒有從制度設計上完全消除災難性醫療支出風險，進而免除人們大病經濟風險的恐懼。災難性醫療支出是醫療支出與家庭承受力之間的關系，雖然參保標準或閾值有一定差異，如占家庭收入的5%、10%、20%，①Leon Wyszewianski, "Families with Catastrophic Health Care Expenditures," Health Services Research, 1986, 21(5).占非食品支出的40%，②Ke Xu, et al., "Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicountry Analysis," The Lancet, 2003, 362(9378).占家庭消費的10%或25%，③Adam Wagstaff, et al., "Progress on Catastrophic Health Spending in 133 Countries: a Retrospective Observational Study," The Lancet Global Health, 2018, 6(2).但不管是收入、消費、還是非食品支出，三者都存在正向關系，即一般而言收入越多，支出、消費越多，其中非食品支出也越多。根據相互關系可以畫一個簡單圖（如圖2）。從圖上可以明顯看出，疊床架屋式的多層次，僅僅使封頂線不斷往上移，從L1向L2移動，從而減少遭受災難性醫療支出人群的概率，但是從制度設計上并沒有消除災難性醫療支出風險，即YCDZ區域在基本保障后，仍存在災難性醫療支出風險的制度漏洞。

圖2 疊床架屋下多層次的災難性醫療支出風險圖

（二）基本多層弱化了政府責任也限制了健康保險發展的空間

在基本多層次的制度設計下，政府、社會、市場的邊界不清，進而導致了多層次的功能結構交叉模糊。在政府層面，投入總量不高，投入結構分散，如醫療救助，一般用來資助參保。城鄉居民籌資水平較低，人群比例較大，保障水平較低，如2019年實際住院報銷比59.7%。由于基本保障不高，政府、社會希望通過商業醫療保險做進一步補償，但商業醫療保險的營利性屬性決定其分擔能力有限。另外由于我國非營利性的健康保險組織和機構的缺乏，實踐中營利性的商業保險公司往往從事非營利性的健康保險業務，例如大病保險、普惠型商業健康保險。這混淆了政府、社會、市場的邊界，影響了非營利性的社會組織內在發展動力，也限制了商業健康自身優勢的發揮。

我國全面建成小康社會后，將向共同富裕發展，對人的全面發展提供充分保障，而健康是促進人全面發展的最基本保障之一。充分化解疾病經濟風險，提高人民健康水平，以健康促發展也是健康中國的戰略目標。防止因病致貧返貧是政府的基本責任，尤其在法定基本醫療保險中建立相應的兜底安全機制是制度內在要求。但是從整體上看，我國在基本投入上還存在不足。傳統的基本多層是希望借助市場、社會等多維的資源來解決人民基本醫療保險保障不足的問題。但這與商業健康保險營利的屬性不符。2020年健康險保費收入8173億元，賠付支出2921億元，賠付比為35.7%（2016年低至24.75%），①《2020年12月保險業經驗情況表》，中國銀行保險監督管理委員會網站：http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=963080&itemId=954&generaltype=0，2021年1月28日。與2020年美國醫療保險80%以上賠付率相比，②Thomas Rice, et al., "United States Health System Review," Health Systems in Transition, 2020, 22(4).我國商業健康保險的賠付率水平明顯過低，原因是保險產品結構不良。③許飛瓊：《中國多層次醫療保障體系建設現狀與政策選擇》，《中國人民大學學報》2020年第5期。并且通過商業保險來分擔政府責任的期望在實踐也不可行，以商業健康保險為主體的美國為例，在逆向選擇的影響下政府不得不對老年人、兒童、窮人等高風險人群進行保障，即依靠市場機制并不能降低政府支出，相反在高度信息不對稱的醫療領域，會導致政府醫療支出持續增加。從全球大部分發達國家來看，化解醫療經濟風險一般依靠一個主體制度，即政府或法定的醫療保險。市場機制更多是在服務范圍、方式上的互補，而不是醫療費用上的補充。

（三）基本多層難以滿足人民全方位全周期健康需要

我國人均GDP已經超過1萬美元，將面臨跨越“中等收入陷阱”的關鍵階段，隨著人們收入的持續提升，人民對健康的需求也日益增加，衛生健康收入彈性大于1，即人們健康需求增長要快于收入增長，政府、社會和市場需要尋找一種新的方式使醫療服務配置與收入增長相一致。④Joseph P.Newhouse, "Medical Care Expenditure: A Cross National Survey," The Journal of Human Resources, 1977,12(1).人們健康需求呈現出多樣化、多元化、多層次化的特點，其對健康不僅僅局限于治療費用的分擔，對獲得健康，以及預防等維度也提出更高的要求。如醫療保障多層次僅僅局限在基本醫療費用層面，將難以適應人們需求的變化。從國際上看，主要發達國家政府主導的法定性保障水平比較高，但是商業保險利用差異化競爭仍然獲得了較大的市場份額，其核心并不是在醫療費用上的分擔，而是在差異上的服務競爭。同時更為重要的是非營利機構和商業健康保險在健康領域上的廣泛競爭和參與，向健康前端和后端的延伸，形成疾病預防、健康促進、治療康復、老年護理等健康的全鏈條，極大的促進了人民健康水平的提高，同時也促進了健康產業整體的發展，如醫藥行業等。由于醫藥企業及商業保險，在多元化、多樣化需求下進行競爭，促進了其醫藥產業發展，尤其是醫藥創新方面迅速發展。單一保障向綜合保障發展，也有利于促進醫療衛生體系的改革，例如公立醫院改革，健康產業的發展。通過健康保險實現醫療保障和醫療服務的融合發展，推動醫療服務市場的改革。

（四）基本多層的時代背景已經發生了根本性的變化

20世紀90年代由于地區之間、城鄉之間以及城市之間的較大差異，醫保轉型時期，制度設計呈現明顯的二元三制的特點。雖然隨著城鄉統籌的推進，我國制度完成了兩步走，城鄉醫保進行了整合，二元的結構逐漸消除，但是從全國來看由于統籌層次一般以市級為主，統籌地區之間在籌資、保障水平等存在較大差異。我國全面建成小康社會向共同富裕發展的過程中，消除統籌地區之間在基本醫療保障上的差異，已成為醫療保障實質公平和高質量發展的新目標。消除不平衡需要政府加強對基本醫療保障的投入，因為經濟欠發達地區，往往醫療資源薄弱，財政投入少，市場機制弱，人民購買商業健康保險來化解疾病風險的能力和意愿都較弱，相應商業性的健康保險更加偏向發達地區高收入低風險群體。這樣要解決社會主要矛盾，緩解不平衡，只能依靠政府，即從中央政府層面強化基本醫療保險，充分化解其疾病經濟風險，平衡區域之間的醫療保障差異。

學界普遍擔憂過高的保障水平以及福利剛性帶來的嚴重性后果，這可能被外界夸大。因為我們的保障水平并不高，不管是從醫療衛生總量還是結構上，2019年37個OECD國家醫療衛生支出占GDP比重平均值約為8.86%，我國約為6.64%，但是34個OECD國家個人現金支付占GDP比重約為1.7%，①OECD, Health Spending, https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm#indicator-chart.而我國約為1.88%。這些數據一方面說明我國醫療衛生支出整體并不是很高，另一方面說明提高我國醫療衛生支出，降低個人支出還有一定的空間。同時，福利剛性帶來的問題，可能也被高估了，實踐中我國從較高保障水平的公費醫療和勞保醫療向社會醫療保險轉化，制度轉變促進公平反而提高了滿意度，如1994年醫保轉型試點的鎮江市滿意度從改革前公費醫療87.8%、勞保醫療80.3%，上升到改革后新職工醫保滿意度的90.2%。②國家體改委分配和社會保障司等聯合編寫：《職工醫療保障制度改革》，改革出版社，1996年，第219頁。現行醫保制度面臨較大的調整和改革要求。

四、典型國家的多層次醫療保障實踐及其經驗

從全球典型發達國家的醫保實踐來看，雖然大部分發達國家醫療保障水平很高，國家衛生服務模式更是提供幾乎免費的醫療服務，但是大部分國家醫療衛生保障體系仍然存在政府、市場、社會等融合協同的特點，并且通過醫療保障的多元多層推動整個醫藥衛生健康行業的發展。

（一）德國相互替代并行式多層次

德國法定醫療保險最早可以追溯到中世紀晚期行業中的互助會，到19世紀新興工業工人階級仍然保持了這樣的傳統。1883年俾斯麥擔任總理期間簽署了《藍領工人健康保險法》，基于團結和自治的原則，同時在政治上應對不斷發展的工人運動，在國家層面引入強制性健康保險計劃。③Reinhard Busse, et al., "Statutory Health Insurance in Germany: a Health System Shaped by 135 Years of Solidarity,Self-governance, and Competition," Lancet, 2017, 390(10097).隨后不斷擴展保障的范圍和內容，如職業事故、老年和殘疾、護理等。覆蓋面也不斷擴大，由特定藍領工人群體向全民醫保覆蓋發展，從特定行業向全行業發展，從勞動者本人向勞動者家屬擴展，從勞動者向失業者和退休人員延伸。法定醫療保險成立之初的1885年覆蓋10%的人口，一共有18776個疾病基金，到2020年覆蓋85%的人口共有105個疾病基金，覆蓋人群快速增加，而疾病基金數量減少了99.4%。④Miriam Blümel, et al., "Germany Health System Review 2020," Health Systems in Transition, 2020, 22(6).1936年開始為參保職工家屬提供醫院護理保險，1941年又進一步擴大到養老金領取者。

德國強制醫療保險和自愿健康保險的關系屬于替代型，即二選一，并且是基于收入水平賦予選擇權，收入超過一定標準，2020年年收入超過62550歐元（約等于48萬人民幣）公民可以選擇私人健康保險，可以選擇自愿健康保險。整體上法定強制醫療保險覆蓋85%，自愿健康保險覆蓋10.8%，政府保險計劃覆蓋4%，主要面向公務員，但公務員群體同時也可以參加私人健康保險。這實質上給強制醫療保險帶來較大的影響，因為籌資上按照比例繳費，高收入繳費相對較高，卻參加自愿健康保險，并且這部分群體的健康風險相對較低，例如健康自我評價差的群體比例，法定醫療保險為17.9%，自愿健康保險僅為9.1%，另外平均一年來訪問醫生的次數，法定保險人群6.21次，私人保險人群5.1次。①Stefan Greb, "Private Health Insurance in Germany: Consequences of a Dual System," Healthcare Policy, 2007, 3(2).基于收入的替代型自愿性健康保險在一定程度上弱化了社會團結的原則。②Miriam Blümel, et al., "Germany Health System Review 2020," Health Systems in Transition, 2020, 22(6).并且會導致逆向選擇，因此法律曾規定退出法定醫療保險而參加私人保險者，不允許再參加法定醫療保險，除非經過較嚴格的審核。

（二）美國交叉重疊補丁式多層次

美國醫療保障體系是以市場化保險為主的模式，包含針對職工的私營的健康保險，針對特殊人群的醫療保障，如老年人的醫療保障、兒童健康保障、軍人和土著人健康保險，及針對窮人的醫療救助進行兜底保障。但是在市場化原則下，美國長期存在低收入者保障不足或者沒有參加醫保的問題。2009年奧巴馬醫改前美國大約16%的人口沒有任何的醫療保險，其中有56%需要資金幫助才能參加保險，有25%左右具有參加公共醫療保險的資格。③Lisa Dubay, et al., "The Uninsured and the Affordability of Health Insurance Coverage," Health Affairs, 2006, 25(1).為解決醫療保障問題，美國經過了百多年的醫療改革嘗試。早在1907年，社會各階層對建立強制性醫療保險展開了廣泛的討論，并且持續了6年左右，④Joseph Hirsh, "The Compulsory Health Insurance Movement in the Unites States," Social Forces, 1939, 18(1).但并沒有形成社會共識，實現全民醫保。隨后經過多屆政府的改革，都未能形成覆蓋全民的醫療保障體系。直到奧巴馬醫改后，美國醫保覆蓋人群從2009年的82.2%上升到2015年的89.4%，⑤Jesse Patrick, Philip Q.Yang, "Health Insurance Coverage before and after the Affordable Care Act in the USA," Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2021, 3(2).還是沒有實現全民覆蓋的目標。由于部分接近貧困標準的低收入者，和寧愿接受罰款而不參加保險者，及沒有文件證明可以獲得資助參保的部分群體等原因，導致仍然無法全民覆蓋。⑥Thomas Rice, et al., "Universal Coverage Reforms in the USA from Obamacare through Trump," Health Policy, 2018,12(2).在美國，仍有7800多萬美國人沒有足夠的醫療保險，占人口的24%左右，其中包括完全沒有醫療保險，和雖然有醫療保險，但是自付醫療費用和免賠額占其收入很高的比例的人。⑦Alison P.Galvani, et al., "Improving the Prognosis of Health Care in the USA," TheLancet, 2020, 395(10223).當然奧巴馬醫改也降低了由于暫時性失業導致的失去醫療保險的比例，據測算如果沒有奧巴馬醫改法案，2020年失去工作同時也失去醫保的比例為46%，法案全面實施使該比例下降16.4%。⑧Anuj Gangopadhyaya, Bowen Garrett, "Unemployment, Health Insurance and the COVID-19 Recession," SSRN Timely Analysis of Immediate Health Policy, 2020, 4(6).

以雇傭關系為基礎的私人醫療保險，使退休的老年人面臨困境，因為退休人員收入低，而疾病風險較高，導致大多數老年人買不起保險。⑨Robert M.Ball, "Perspectives on Medicare," Health Affairs, 1995, 14(4).政府主辦老年和殘障健康保險（Medicare），主要面向65周歲以上老年人提供健康保險，最早1960年是為老年貧困人口提供醫療援助，1965年頒布的社會保障法修正案，建立了老年人的健康保險制度，但仍然無法充分化解醫療費用，后在1988年建立老年人的大病保險，2003年又進一步提高了處方藥報銷水平。資金來源于薪金稅，雇主和雇員各繳納一般工資收入的2.9%（高收入者為3.8%），自雇人員由本人全部繳納，具有一定互助共濟的保險性質。雖然有政府的支持，但由于籌資相對較低，整體保障水平并不高，并且在制度發展中，逐漸從住院，向自付費用，向處方藥發展。實際上由于保障不足、和美國高昂的醫療費用，除了一種保險的保障外，仍然需要多個保險的支持，不少參保人同時參加多個保險。

（三）英國提升效率服務擴展式的多層次

19世紀英國衛生服務的提供很大程度上依賴于慈善醫院和地方政府運營的市立醫院。1911年《國民保險法案》提出了強制性國家醫療保險計劃，覆蓋對象主要是就業人員，占人口三分之一。內容主要是全科醫生的免費醫療服務，及職業病方面的免費處方和治療。整體上保障范圍、覆蓋人群都不夠，并引起社會的廣泛討論。二戰期間的《貝弗里奇報告》認為“疾病是作為戰后重建需要解決的五大問題之一，應為國民提供全方位、廣泛的醫療和康復服務，并把讓病人恢復健康作為國家和病人自己的責任，保障在任何情況下，只要需要，不需要繳費即可獲得全方位的醫療服務。”①勞動和社會保障部社會保險研究組織翻譯：《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》，中國勞動社會保障出版社，2004年，第180頁。盡管工黨政府受到醫學界的一些反對，但是仍然在1946年成功通過了《國家衛生服務法案》，從而建立一種與德國俾斯麥模式截然不同的醫保模式，即國家健康服務體系（NHS），也稱貝弗里奇模式。

盡管大多數NHS衛生服務可以免費使用，但是一些服務并不在其覆蓋面范圍內，因此患者需要自行支付，如私人治療、非處方藥、眼科保健等；或者雖然在覆蓋范圍內但自己需要負擔一部分，如牙科保健等。因此英國人參加私人健康保險的大概有10%左右，英國的私人健康保險主要是補充性的保險，即提供增強服務，如為急性疾病私人醫療花費提供保險，急性主要是一種治療可能快速見效的情況，因此私人保險內容范圍比NHS要窄。私人保險能夠彌補國家醫療服務體系明顯缺陷，無論是從舒適性、及時性還是特定藥物的覆蓋方面的醫療服務，同時尋找和發展愿意為此付費的新消費者，特別是開發團體市場。個人購買私人健康保險，以避免尋求專家診療時需要長時間的候診，同時還可以自由選擇就診專家，并確保獲得更舒適的住院環境。

（四）新加坡供需方雙向補償式的多層次

新加坡屬于典型的費用補償型的多層次，醫療保障體系由多個差異較大的復雜制度構成：其中核心是S+3Ms（Subsidies，Medisave，Medishield Life，Medifund），即政府醫療補助金、保健儲蓄（1984年）、終身健保（1990年為健保雙全，2015年后改名終身健保）和醫療救助基金（1993年）。除了這些主要的制度外，針對失能群體尤其是老年人的護理保險需求，2002年政府建立樂齡健保（Eldershield），隨著人口老齡化加速和醫療費用的持續增長，2020年又建立了終身照護保險（Careshield Life）等。

新加坡的保健儲蓄基金來源于中央公積金，每月撥入保健儲蓄戶頭的資金占收入的8%—10.5%。保健儲蓄基金使用范圍非常廣泛，使用對象從個人擴展到家庭成員，即除了保健儲蓄戶主外家庭成員也可以使用，如配偶、父母及孩子。從內容上覆蓋了健康的全過程，從預防疾病、慢病管理、疾病治療、出院康復和臨終護理。從不同醫保制度銜接上看，它還支付終身健保和樂齡健保的保費，甚至在不超過提款限額前提下支付私人綜合健保計劃的保費，①B ooklet on MediSave, Ministry of Health Singapore: https://www.moh.gov.sg/cost-f inancing/healthcare-schemes-subsidies/medisave, 2021-3-9.這也是研究者把新加坡儲蓄計劃作為一種模式的重要原因之一。實質上儲蓄基金僅僅是作為籌資來源，真正化解醫療風險仍然需要互助共濟的醫療保險或者政府提供補貼和救助的制度體系。因此，雖然在20世紀80年代建立了的保健儲蓄計劃，但面對日益高漲的醫療費用，個人和家庭難以承受，尤其是大病醫療費用，于是新加坡隨后又建立了健保雙全計劃，其目的就是通過繳費者的互助共濟來化解重特大疾病的醫療經濟風險。由于健保雙全計劃按照保險的共付比和最高支付限額等制度設計，因此重特大疾病的患者，尤其是中低收入者仍然有遭受災難性醫療支出和無法承受的風險，即存在制度漏洞，于是1993政府又建立了醫療救助基金，進一步解決中低收入者重特大疾病醫療費用過重的問題。

除了通過多層次來不斷提高保障水平外，政府通過醫療補助金來保障人民的基本醫療需求。如政府的醫療補助金主要補貼符合要求的在公共醫療機構住院的醫療費用，最高可以補助醫療費用的80%，如C級病房。但享受政府補貼較多的病房醫療費用增長幅度很大，超過補貼小的病房。2006年C級病房補貼同比上年度增長了29.6%，②孫曉明：《發達國家和地區醫療體制與保險制度（第2版）》，上海科學技術出版社，2012年，第4頁。同時政府還直接向保健儲蓄賬戶撥款，例如2011年政府支出5億新元，主要惠及中低收入和45歲以上人群。而醫療救助基金也是由政府撥款設立的捐贈基金，主要為低收入和貧困群體提供保障，如保健儲蓄賬戶余額很低或者沒有余額的老年患者有優先權。為防止因病致貧或者破產，對于現金嚴重不足的患者，公立醫院還可以提供分期付款等。③威廉·哈茲爾廷著，王丹譯：《價廉質優：新加坡醫療的故事》，化學工業出版社，2016年，第46頁。整體上政府非常重視基本醫療的充分保障，較好的免除了人民的疾病經濟風險。超過80%的新加坡人在有政府補助的醫療機構就診時只需要支付很少費用，甚至零現金支付。④MediShield Life Council Report 2020, Ministry of Health Singapore: https://www.moh.gov.sg/home/our-healthcare-system/medishield-life/what-is-medishield-life/medishield-life-council, 2021-1-20.《柳葉刀》（the Lancet）發布了2019全球醫療質量和可及性排行榜，新加坡位于第22位。

（五）小結

整體上從典型發達國家的多層次可以總結以下共性。首先，各國醫療保障制度都是在其原有的醫療體制和籌資體制基礎上建立的，這折射出該國特有的傳統、價值觀和社會環境。⑤Brian Abel Smith, "Major Patterns of Financing and Organization of Medical Care in Countries other than the United States," Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1964, 40(7).例如美國作為發達國家中唯一沒有實現全民醫療保障的國家，受到其國民在經濟生活中強調自由選擇，不希望政府過多的干預，強調以市場為主的醫療保險形式多樣化，滿足不同人群的醫療健康需求等因素的影響。我國作為社會主義國家，不斷加強國民醫療保障水平，充分化解其疾病經濟風險是社會主義制度和共同富裕的基本要求。其次，醫療保障費用的分擔尤其消除因病致貧的兜底責任仍然依靠政府而不是市場和家庭個人。不管是以商業保險主導的美國，還是以個人儲蓄賬戶為主的新加坡，從政府財政投入來看，不僅沒有減少反而是增加了，因為政府承擔了高風險群體，并且政府不得不持續增加對醫療服務供給的補貼。這給我國的啟示是政府不能寄希望于通過多層次來解決因病致貧返貧，而是應該逐步提高基本醫療保險的保障水平，和增加醫療救助投入。再次，基本醫療保障水平的進一步提高不會擠出商業保險，也不會限制商業保險發展。雖然發達國家醫療保障水平很高，但是商業保險仍然有廣泛的市場，并且通過政府、市場、社會在多維度方面的互補，不僅持續提高了人民的健康水平，如預期壽命；而且推動了整個健康產業的發展，如醫藥創新等。最后，人口老齡化背景下，醫療保障向健康保障擴展，護理、康復、醫養等多形式的健康需求驅使醫療保障從關注費用分擔，向服務供給、服務質量等擴展，促進醫療衛生體系的內部整合和協同發展。

五、中國基本多層向多元多層轉型的路徑

（一）明確各層的邊界，強化基本醫保的保障功能

1.整合財政來源的醫保制度與政策，做大基本醫療保險

整合大病保險、醫療救濟到基本醫療保險中。首先，把大病保險并入基本醫療保險中。因為大病保險在設立之初即明確“不額外增加群眾個人繳費負擔”，籌資來源于基本醫保基金，大部分屬于財政增加的投入，保障范圍以基本醫療保險的政策內費用為主，實際在運行中政府也規定了補償標準和水平，在醫療保障體系中仍然屬于基本醫療保險的一部分。因此可以把大病保險整體回歸到基本醫保中，減少疊床架屋式的重復制度建設。其次，基于后扶貧時代保障對象的轉變，把醫療救助整合到基本醫療保險中。精準扶貧時期為提高貧困戶保障水平，實現貧困患者醫療費用個人平均自付比例控制在10%左右的目標，各地紛紛增加建立以財政來源為主的多個制度分擔貧困患者醫療費用的機制。如四川的“兩保、三救助、三基金”，基本醫保、大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助、衛生扶貧救助基金、醫藥愛心扶貧基金、重大疾病慈善救助基金。①劉佩佩：《四川：實施四大措施 推進健康扶貧“靶向治療”》，四川新聞網：http://scnews.newssc.org/system/20170516/000779852.html，2017年5月16日。進入后扶貧時代，醫療救助對象將逐漸從確定的絕對貧困群體向不確定的相對貧困群體發展，身份綁定式的醫療救助制度難以適應以家庭經濟承受能力為主的新的風險化解方式發展的需要。而基本醫療保險正是基于醫療費用的風險設立，兩者的整合，有利于從事后的醫療救助向事前的風險化解轉變，實現動態的保障。醫療救助的核心仍然依靠基本醫療保險，救助的貧困群體一般參加城鄉居民基本醫療保險，兩者籌資、支付、保障等方面具有內在一致性。因此整合兩者既適應了救助制度轉型的時代背景，也符合同質制度整合的內在需要，并且與國際上主要發達國家通過一個主體制度保障基本醫療需求的發展特點一致。

2.基本醫保從基金封頂向個人自付封頂發展，充分化解醫療費用風險

根據前述的分析可知，存在基金封頂的條件下，基本醫療保險無法充分化解災難性醫療支出風險。因此急需取消基金封頂，并逐漸實現政策范圍內個人自付封頂。從全球實踐來看，解決災難性醫療支出的方式主要是設置個人、家庭的自付最大限額（自付封頂線），或建立安全線。超過限額或安全線的醫療費用，個人不再承擔經濟責任，而由基金負責。自付封頂主要有三種類型。第一種是絕對值封頂，如美國奧巴馬醫改中規定2013年的自付限額個人為6250美元，家庭為12500美元，澳大利亞持有優惠卡的患者2021年藥費安全線為316.8澳元。第二種是相對比封頂，即自付限額與個人或家庭的收入完全掛鉤，如德國一般患者最高限額為家庭收入的2%，而慢性病患為家庭收入的1%。第三種是混合方式，即根據收入大致分為三、四個類別，每個類別對應不同的最高限額計算辦法，其中既有絕對值也有相對比形式。如日本，高收入者的自付限額為，150000日元+（醫療費用-500000日元）*1%；一般收入者最高限額為，80100日元+（醫療費用-267000日元）*1%；低收入者最高限額為，35400日元。從我國實踐來看，貧困戶在精準扶貧時期實質上已經運用了相對比封頂，即個人自付控制在10%，不過和德國相比還有一定的差異，其參照的是患者醫療費用，而不是患者家庭收入。我國基本醫療保險應盡快取消基金封頂，并在政策范圍內逐步建立個人自付封頂標準，可以設置醫療費用的10%，15%或者20%。從實際來看具有一定的可行性，2021年職工醫保政策范圍內住院費用基金支付84.4%，居民69.3%。①《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站：http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html，2022年6月8日。未來隨著醫保制度的進一步發展，從參考醫療費用自付封頂，進一步向參考家庭收入自付封頂發展，從而徹底免除人們疾病尤其是重大疾病恐懼，充分實現基本醫療保險的制度功能。

3.加快培育非營利組織，規范引導醫療社會互助共濟

近年來社會慈善事業發展迅速，尤其是《中華人民共和國慈善法》頒布以來，社會慈善組織參與醫療保障的意愿較強。相對于政府，慈善組織資源更豐富，信息來源更廣，方法措施更加靈活，應急反應更加快捷，具有獨特的優勢。非營利組織是衛生健康部門中的重要組成部分，美國60%的社區醫院是非營利性的，為美國70%的住院患者提供治療服務。②舍曼·福蘭德等著，王健等譯：《衛生經濟學（第6版）》，中國人民大學出版社，2011年，第306頁。目前我國慈善組織參與醫療保障的形態主要有五種。一是資助、減免醫療費用。資金來源是慈善組織自籌及募捐而來，資助方式為貧困人群購買基本醫療保險、支付門診或住院費用，減輕貧困家庭醫療費用負擔。二是提供醫藥服務。慈善組織與醫藥機構或者企業合作，將醫藥服務和產品以捐贈的形式提供給救助對象。三是以病種為內容的專項康復服務。如白內障、包蟲病等，通過與醫療機構合作，聯合提供專項醫療服務。四是網絡形式的醫療費用眾籌。主要針對重大疾病費用負擔超過了家庭承受力的非確定型家庭。五是大型跨國藥企的贈藥和捐贈行為。但是社會慈善參與醫療保障較為分散，且各自為政，不少組織保障內容和范圍存在交叉重疊。因此，在醫療保障領域應加強規范和引導，促進不同的組織之間的協同和聯動，基于組織的特長進行領域的劃分，交叉的領域應進行資金的統一規范協調。并通過國家補貼、稅收優惠等進一步調動非營利組織、慈善機構等參與醫療保障的積極性。

4.制度化明確商業健康保險最低賠付率，鼓勵開發差異化產品和服務

商業健康保險伴隨著我國市場經濟發展和醫療保障改革而逐步發展，相對而言其起步早，但發展緩慢。我國基本醫療保險經過幾十年的發展已經從覆蓋少數人到覆蓋全人口，保障水平也持續提高，而商業健康保險發展相對滯后。①毛宗福等：《關于“十四五”期間全民醫保制度改革的思考》，《中國醫療保險》2021年第4期。近兩年普惠性健康保險借助政府的支持和基本醫療保險的基礎一定程度獲得了快速發展。但是不管從總規模還是服務內容、項目等方面都與我國巨大的醫療健康需求相差較大。2020年健康險收入8173億元，支出2921億元，僅約占全國衛生總費用的4%。基本醫保籌資金額是商保3.9倍，提供的保障資金是商保的10倍，商保的發展并沒有提供與其保費收入相當的保障作用，因為基本醫保追求是參保人利益最大化，而商保是保險人利益最大化。②李珍、王怡歡：《論基本醫療保險與商業健康保險的定位與銜接》，《中國衛生政策研究》2020年第1期。因此，明確商業健康保險發展方向，規范其行為是完善多層次醫療保障的重要內容。一方面從法律法規上逐步提高商業健康保險產品的最低賠付率，可以參考國外的規定方式，例如美國奧巴馬醫改方案明確規定個人或中型團體保險最低賠付率為80%，大型團體保險最低賠付率為85%。商業保險公司通過降低運行成本，提高賠付率，增強信任體系，從而吸引更多有需求有負擔能力的參保者。另一方面商業保險應減少對基本醫療保險保障范圍的依賴，充分利用自身精算、管理等方面的優勢，開發差異化的健康保險，擴展保障的范圍，便捷優質醫療渠道，從而與基本醫療保險不僅僅是資金方面的補充，更多在于服務內容、方式等領域的互補。

（二）促進多層次橫縱向協同融合，擴展多層次長度與寬度

1.多層次之間的銜接協同

首先，信息的聯動，系統的對接。在法定醫療保險，即醫療救助、基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險上實現完全信息的對接，為實現未來個人自付封頂，進一步對接個人收入信息和家庭總醫療費用信息。在保障基本信息安全的前提下，與經授權的社會慈善組織、商業健康保險之間進行信息共享，尤其是社會慈善機構根據患者需求信息主動提供醫藥服務和費用的保障，減少信息不對稱帶來的社會驗證成本，及更好的保護個人疾病信息。其次，統一監管，醫保智能監管雖然日益普及，從早期個別城市到目前絕大多數城市，但是醫保智能監控主要集中在基本醫療保險領域，且一般以統籌地區為單位。而不管是社會慈善還是商業健康保險都具有全國性跨區域性，因此，在監管方面不僅僅是政府監管，其他醫保相關主體也應參與監管，提升行業監管、社會監管等多維監管治理合力。最后，各層保障范圍、標準和水平的銜接。雖然基本醫療保險支付標準相對統一，但是各地報銷比例、籌資標準相差較大；醫療救助是否沿用基本醫療保險的目錄學界也存在一定分歧；部分補充醫療保險、商業健康保險內外部之間的標準相差較大，要實現多層次之間的協同，不僅在支付方式、方法和范圍要進一步明確，而且建立相互之間的銜接機制，提高制度運行效率和質量。

2.多層醫療保障從治療端向預防、康復和護理延伸

以人民健康為中心，提供全周期的醫療服務，多層次覆蓋的保障項目和內容需要進一步的擴展，基本的醫療服務由基本醫療保險保障，逐步擴展醫療保障的功能，如疾病預防、健康促進等。例如德國早在1989年就規定，要求所有的疾病基金會對一年內沒有就醫的參保人返還相當于1個月保險費的“健康獎勵”（no Claim Bonuses），同年德國法律對疾病基金會必須承擔健康促進的責任做出規定，所有的疾病基金會必須向國民，特別是低收入者進行健康知識教育，聯邦衛生部要求所有的基金會用于健康教育宣傳的經費，每人每年不少5馬克。我國應該在疾病預防與家庭醫生和門診統籌支付方面盡快探索建立更加健全的門診統籌機制，應對慢性病為主的疾病譜轉變，實現以注重治療的費用補償向注重健康的預防轉變。健康促進、健康行為、健康生活等減少疾病發病率和治療費用，這既是多元多層作用的結果，同時也是多元多層發展的內在需要。多層次醫療保障在內涵上包括“多類型”的概念，既要滿足疾病保障的需求，也要滿足生育與康復、護理等保障的需求。①申曙光：《我們需要什么樣的醫療保障體系》，《社會保障評論》2021年第1期。中國已成為全球老齡化速度最快的國家之一，據預測2050年80歲老年人口占比20%。②杜鵬、李龍：《新時代中國人口老齡化長期趨勢預測》，《中國人民大學學報》2021年第1期。人口老齡化加速對醫療衛生及健康需求持續快速的增加，老年群體的服務供給和費用分擔亟需多元化的方式和渠道。應加快促進基本醫療保險與長期護理保險的銜接，基本的護理保障后，商業健康保險針對不同需求層次的患者提供更加個性化、多樣化的護理和康復服務的保障。形成多層次的從出生前生育保障到臨終前關懷全生命周期的政府、市場、社會、家庭多主體的分工和協作，為人的全面發展提供健康支撐。

3.加強多層醫保與公衛、醫療服務、醫藥四位一體發展

雖然早在2009年中共中央國務院印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度。四大體系相輔相成，配套建設，協調發展”。實踐中也推動醫保、醫療、醫藥的“三醫聯動”，和整合型醫療服務體系建設，但是聯動效果仍不佳，無序就醫趨勢沒有得到根本改變，四者治理合力較弱，使“醫防分割”“防保脫節”成為我國基本醫療衛生體系中突出的問題。隨著我國進入后全民醫保時代，醫療保障尤其是基本醫療保險基金持續增加。2020年，全國基本醫保基金（含生育保險）總收入和總支出均占當年GDP的2%左右，全國衛生總費用中政府和社會衛生支出約占比72%，不管是從總量上還是結構上都形成了對全國醫療資源配置的核心力量，其中醫保的支付機制是重要的杠桿。因此未來需要持續推進支付方式改革帶動醫療服務資源配置，完善家庭醫生制度，逐步建立準強制的守門制度，推動資源有序下沉。在基本層與我國基本藥物的安全高效使用進行聯動，在國家稅收優惠政策的激勵下，商業健康保險與創新藥，慈善贈藥與罕見病等聯動。同時促進營利和非營利的自愿健康保險在保障方式、運行模式進行創新式突破，實現醫保與醫療服務的融合，發揮鯰魚效應，激活我國醫療服務供給市場，促進國家醫療服務效率和質量的提升。