團體壓力接種訓練在糖尿病視網膜病變患者中的應用效果▲

胡思樂 屈 婧 吳孟波 金 琛 康 奕

(中南大學湘雅二醫院眼科，湖南省長沙市 410011)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是由糖尿病引起的視網膜微血管損害而造成的一系列病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病，也是成年人可預防性失明的最常見原因[1]，我國糖尿病患者中 DR的患病率為23%，DR患者的視力傷殘率高達86%[2]。DR引起的視力傷殘具有不可逆性，患者對周圍環境的感知度降低，且自我管理能力下降，其經濟和心理負擔加重，容易產生焦慮、抑郁、悲傷等消極情緒，傷殘接受度低下，治療效果不佳，其身心健康受到嚴重危害[3-4]。針對DR患者采取系統性的、程序化的積極心理干預可有效改善患者的生命質量，促進疾病的康復[5]。而目前國內外鮮有關于DR患者心理干預的研究報告，眼科臨床心理工作缺乏一套系統、全面的干預方案，不利于患者心理健康的恢復。團體壓力接種訓練是指在團體情境中運用一系列技能，如認知重組、信息給予、放松訓練、行為復述、問題解決、蘇格拉底式討論、自我監控、自我強化和改變環境等，增強團體成員對壓力的抵抗力，糾正其面對壓力時的錯誤認知和不良行為[6]。該訓練方法已被成功運用于多種疾病的干預，有效地改善了患者心理健康[6-8]。本研究探討團體壓力接種訓練在DR患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7～12月湖南省某三甲醫院收治的108例DR患者為研究對象。納入標準：(1)符合《糖尿病視網膜病變臨床指南》[9]中關于DR的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)在長沙市居住時間≥3個月；(4)符合視力殘疾標準[10]，即單眼視力殘疾(患眼最佳矯正視力0.05～0.3，另眼最佳矯正視力≥0.3)、單眼盲(患眼最佳矯正視力<0.05，另眼最佳矯正視力≥0.3)、雙眼視力殘疾(相對好眼最佳矯正視力0.05～0.3，另眼最佳矯正視力低于相對好眼)、雙眼盲(相對好眼最佳矯正視力<0.05，另眼最佳矯正視力低于相對好眼)；(5)理解和溝通能力尚可；(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)由其他疾病引起的視力殘障者；(2)患有嚴重的心、腦、肝、腎等重要器官疾病者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各54例。干預過程中，研究組失訪1例，對照組失訪、病情加重各1例，最終研究組納入53例，對照組納入52例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 對照組干預方法 對照組給予常規護理。責任護士分別在入院時、手術前后及出院前進行健康宣教，內容包括DR基礎知識、科學飲食、運動治療、正確用藥、圍術期注意事項、血糖監測、胰島素筆及血糖儀的使用方法、糖尿病眼部護理、DR預防、視力保護等。護士長在每周四下午2點通過集體授課的方式開設DR相關知識講座，講座內容包括DR治療方案、用藥、飲食、運動、心理支持、圍術期注意事項、血糖監測、日常保健等康復指導，同時發放健康知識手冊。患者出院后兩周內進行門診復查。

1.3 研究組干預方法 在上述常規護理的基礎上，研究組給予為期2個月的團體壓力接種訓練。采用團體授課的方式，住院期間干預場所為眼科健教室，出院后干預場所為門診候診室。采用隨機數字表法將研究組患者分為6組，每組8～9例，分組進行訓練，每周訓練1次，1～1.5 h/次，共訓練8次。團體壓力接種訓練方法如下。

1.3.1 成立研究團隊：團隊由眼科醫生、眼科護士長各1名及3名具有二級心理咨詢師證的眼科?？谱o士組成，所有成員均具有3年以上的眼科工作經驗。組長由1名具有二級心理咨詢師證的眼科?？谱o士(研究者本人)擔任，負責對團隊成員進行放松訓練、太極拳、冥想訓練、八段錦等放松技巧培訓，確保團隊成員熟練掌握團體壓力接種訓練的流程及內容，并對成員進行相關內容考核，考核合格后方可參與研究；此外，組長還負責協助干預方案的實施，并做好聯絡及評價工作。副組長由眼科護士長擔任，負責團隊的組織和協調工作，以及對團隊成員進行DR專科知識培訓。眼科醫生負責患者的篩查、治療及復診工作。其余眼科專科護士負責干預方案的具體實施，并及時反饋效果。

1.3.2 訓練的實施：每次團體壓力接種訓練前由眼科?？谱o士告知患者訓練的安排情況及制度，每次訓練內容嚴格按照計劃執行，根據訓練內容布置家庭作業，并在下次訓練時進行檢查。在每次訓練結束時與團隊成員約定下次訓練的時間、地點及內容。

1.3.2.1 概念階段(第1～2次訓練)：該階段的主題是幫助患者掌握正確的疾病知識和團體壓力接種訓練方法，使患者了解認知、壓力、情緒及行為之間的關系，分析患者壓力及負性情緒的來源，認識到心理健康的重要性，使其擁有良好的心態面對疾病，積極進行治療。(1)建立關系。首次訓練由組長帶領團隊成員與患者相互認識，各自做簡單的自我介紹，營造友愛的氣氛，構建良好的護患關系。(2)信息給予。通過PPT展示、視頻播放的方式，由組長向患者介紹DR的病因、治療方案、康復及預后等疾病知識，以及團體壓力接種訓練的內容、流程及注意事項，改變患者因錯誤的疾病知識而帶來的焦慮、抑郁及緊張心理。(3)認知重組。通過團體討論的方式，鼓勵患者大膽地講出自己對疾病的困惑、健康需求，以及對疾病認知、情緒、壓力及行為四者之間關系的見解，組長針對其知識盲區進行詳細講解，讓患者認識到正確的認知、良好的情緒對控制壓力和養成健康行為的重要性。(4)知識回顧。由組長組織患者回顧所學知識，副組長負責建立患者健康檔案，一式三份，分別交給醫院、研究團隊和患者。健康檔案記錄的內容包括患者基本信息、治療方案、存在的消極體驗及負性情緒、適合的減壓方法、傷殘接受度量表(Acceptance of Disability Scale,ADS)評分、糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self-Care Activities Scale,SDSCA)評分、血糖水平、HbA1c水平、視力情況、團體壓力接種訓練中面臨的困難等，其目的是更加全面系統地觀察患者健康狀況，調動患者參與的積極性。(5)布置家庭作業。囑患者寫開放式日記，記錄自己的具體想法、情感和行為。在訓練結束時帶領患者做團體游戲，如你畫我猜、袋鼠跳、老鷹捉小雞等，幫助患者在團體游戲中獲得情感支持和正性體驗，釋放負性情緒，重建正確認知。

1.3.2.2 技能獲得和復述階段(第3～4次訓練)：該階段的主題是使患者掌握應對壓力的放松技能。(1)技能培訓。根據患者的病情及視力情況，由組長通過視頻播放、圖片展示、現場示范等方式教授患者放松的技能，包括聽舒緩的音樂、漸進式肌肉放松訓練、散步、深呼吸、太極拳、正念瑜伽等，可根據患者的喜好選擇不同的放松技能，不要求動作完全一致，患者盡力而為即可。(2)團體討論。鼓勵患者說出自己產生壓力的原因，檢查上次訓練的家庭作業，共同探討壓力的影響因素及后果，指導患者在出現焦慮、恐懼、悲傷等心理困擾時應用放松技能。(3)布置家庭作業。囑患者回家后每日練習放松技能2次，由家屬進行監督及提醒，使患者能夠熟練掌握放松技能。

1.3.2.3 應用和完成階段(第5～6次訓練)：該階段的主題是幫助患者在現實生活中熟練運用放松技能，減輕心理負擔。(1)團體討論。全面評估患者的心理狀況，鼓勵患者說出由于DR引起的擔憂、恐懼等心理問題，以及練習放松技能時存在的疑問，由組長進行答疑解惑。(2)現場示范。組長再次示范放松技能，并邀請治療效果好的患者上臺分享自身經歷，發現視力下降時，讓患者聽舒緩的音樂，并進行漸進性肌肉放松訓練，以減輕焦慮感。鼓勵患者在出現焦慮、抑郁、恐懼等心理困擾時運用放松技能，從而放松身心。

1.3.2.4 總結評價階段(第7～8次訓練)：該階段的主題是動態評價此次團體壓力接種訓練的效果，總結失敗教訓，制定解決方案。(1)回顧練習。與患者一起回顧訓練過程中出現的心理困擾及處理措施，鼓勵每例患者分享心得體會，并回顧所學的放松技能，鞏固加深患者的記憶。(2)總結評價。研究團隊動態評估患者焦慮、抑郁、恐懼等心理狀況，分析干預后心理狀況是否改善，以及訓練計劃中存在的不足，并提出解決措施，優化訓練方案。

1.4 評價指標

1.4.1 ADS評分：于干預前、干預結束時、干預結束1個月后，采用陳妮[11]修訂的中文版ADS評估患者的傷殘接受度，該量表包括價值范圍的擴大、對身體形態的從屬性、對傷殘影響的包容、從對比價值到固有價值的轉變4個維度，共32個條目，每個條目采用Likert 4級評分，條目得分范圍為1～4分。總分32～128分，32～64分為接受度低，65～96分為接受度中等，97～128分為接受度高。該量表Cronbach α系數為0.86。

1.4.2 SDSCA評分：于干預前、干預結束1個月后，采用由Toobert等[12]編制的SDSCA評估患者的自我管理能力，該量表包括飲食管理、運動鍛煉、遵醫用藥、血糖監測和足部護理5個維度，共11個條目。每個條目得分范圍為0～7分，量表總分為77分，得分越高說明患者自我管理能力越好。該量表Cronbach α系數為0.84。

1.4.3 血糖控制水平：于干預前、干預結束時、干預結束1個月后，分別抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢測兩組患者的空腹血糖及HbA1c水平，其中采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖水平，采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c水平，檢測儀器均為全自動生化分析儀。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量的計量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后傷殘接受度的比較 兩組的ADS總分、價值范圍的擴大評分、對傷殘影響的包容評分比較，差異有統計學意義(F組間=73.823、43.731、74.989，均P組間<0.001)，其中在干預結束時、干預結束后1個月，研究組的總分和上述2個維度評分均高于對照組(均P<0.05)；兩組的總分和上述2個維度評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=149.894、28.982、92.937，均P時間<0.001)，且分組與時間有交互效應(F交互=29.874、9.196、19.732，均P交互<0.001)。兩組的對身體形態的從屬性評分差異無統計學意義(F組間=2.324，P組間=0.130)，但兩組該維度評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=14.217，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=1.711，P交互=0.185)。兩組的從對比價值到固有價值的轉變評分差異無統計學意義(F組間=3.763，P組間=0.055)，兩組該維度評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=29.246，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=4.094，P交互=0.018)。見表2。

表2 兩組患者干預前后ADS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預后SDSCA評分的比較 干預前，兩組的飲食管理維度、運動鍛煉維度、遵醫用藥維度、血糖監測維度、足部護理維度評分及SDSCA總分差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預結束后1個月，研究組各維度評分及SDSCA總分均高于干預前，且飲食管理維度、遵醫用藥維度、血糖監測維度評分及SDSCA總分均高于對照組(均P<0.05)；對照組除足部護理維度外，其余各維度評分均高于干預前(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后SDSCA評分比較(x±s，分)

組別n遵醫用藥干預前干預結束后1個月t值P值血糖監測干預前干預結束后1個月t值P值研究組535.08±1.116.43±0.75-6.857<0.0013.81±0.928.23±2.06-13.980<0.001對照組525.23±0.865.71±0.94-2.7510.0083.63±0.827.04±1.92-11.751<0.001 t值-0.7734.3431.0583.061P值0.441<0.0010.2930.003

組別n足部護理干預前干預結束后1個月t值P值SDSCA總分干預前干預結束后1個月t值P值研究組537.47±1.198.57±1.60-3.834<0.00134.49±2.9548.98±5.11-18.168<0.001對照組527.62±1.328.19±1.37-1.9650.05534.98±3.2544.69±4.83-11.465<0.001 t值-0.6121.306-0.8094.419P值0.5420.1940.420<0.001

2.3 兩組患者干預前后血糖水平的比較 兩組的空腹血糖水平差異有統計學意義(F組間=5.846，P組間=0.017)，其中在干預結束時、干預結束后1個月，研究組的空腹血糖水平均低于對照組(P<0.05)；兩組空腹血糖水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=35.263，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=5.694，P交互=0.005)。兩組的HbA1c水平差異無統計學意義(F組間=3.509，P組間=0.064)，但均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.536，P時間<0.001)，而分組與時間無交互效應(F交互=1.973，P交互=0.142)。見表4。

表4 兩組患者干預前后空腹血糖和HbA1c水平的比較(x±s)

3 討 論

3.1 團體壓力接種訓練可提高DR患者的傷殘接受度 傷殘接受度是指患者出現傷殘后對個體價值觀和社會生活的接受程度[13]。良好的傷殘接受度可以讓患者更好地接受自身傷殘狀態，保持積極樂觀的心態面對疾病，從而促進疾病康復；而傷殘接受度低下則導致患者難以承受自身傷殘所帶來的生理及心理負擔，嚴重危害患者的身心健康[14]。本研究結果顯示，干預前，DR患者傷殘接受度總分屬于中等偏低水平，與劉穎等[3]的研究結果相似，說明DR患者較難承受自己視力傷殘的現實。原因可能是DR所致的視力下降甚至致盲是后天性的，而其他感知系統無法及時彌補視力障礙，患者對周邊環境的感知力及敏感度降低，社會適應性下降，導致其不能接受視力傷殘，加之視力傷殘給患者帶來巨大的心理落差感，患者易產生焦慮、抑郁等負面情緒，進一步降低了患者的傷殘接受度[15]。

本研究給予研究組患者團體壓力接種訓練后，其干預結束時和干預結束后1個月的ADS總分均優于對照組(均P<0.05)，說明團體壓力接種訓練可顯著改善DR患者的傷殘接受度。分析原因可能是對DR患者進行連續8次的團體壓力接種訓練可以循序漸進地刺激患者，讓患者面對壓力前就已經具有應對壓力的能力及戰勝壓力的信心，從而使患者能夠從容地面對自己視力傷殘的事實。在概念階段，首先與患者建立相互信任的關系，通過信息給予、認知重組等方式，改變患者對DR的錯誤認知，并幫助患者建立面對傷殘的信心。在技能獲得和復述階段及應用和完成階段，教授患者緩解壓力的放松技能，使患者能夠從容面對遇到疾病所帶來的壓力，減弱其對視力傷殘的關注度。在總結評價階段，通過分析訓練計劃的缺陷，提出解決措施，優化訓練計劃，使患者在遇到壓力源時能夠運用適合自己的減壓方法緩解壓力，幫助患者養成樂觀的心態，不斷挖掘自身價值，提高其傷殘接受度。此外，團體壓力接種訓練注重團體氛圍，通過醫護人員的指導和鼓勵，以及患者間的互幫互助，使患者能夠敞開心扉表達內心感受，以積極的心態面對自身傷殘狀態，從而最大限度地提高傷殘接受度。本研究結果還顯示，干預結束時和干預結束后1個月研究組的價值范圍擴大和對傷殘影響的包容兩個維度評分優于對照組(P<0.05)。價值范圍擴大是指患者能看到自身傷殘以外的自身價值，團體壓力接種訓練可幫助患者糾正錯誤的認知，建立積極的自我評價，使患者能夠更好地發現除視力傷殘外的其他自我價值。對傷殘影響的包容是指患者弱化自身傷殘所造成的影響程度，團體壓力接種訓練教授患者減壓技能和正確認知，能夠有效幫助患者減弱對視力傷殘的關注度，從而使視力傷殘造成的影響程度降到最低。

3.2 團體壓力接種訓練可提高DR患者的自我管理能力 DR是一種伴隨終身的慢性進行性疾病，患者的自我管理能力直接影響其生活質量。DR所致的視力傷殘是不可逆的，患者由于視力障礙對周圍事物的感知力降低，嚴重損害了其生活自我管理能力[16]。本研究結果表明，團體壓力接種訓練干預后，研究組患者SDSCA總分優于對照組(P<0.05)，與朱淑青等[17]的研究結果相似，說明團體壓力接種訓練能有效提高DR患者的自我管理能力。這是因為團體壓力接種訓練能教授患者各種放松技能，使患者找到適合自己的減壓方法，有效地減輕心理壓力，幫助患者直視自己病情，面對自身傷殘而不退卻，讓患者從一開始的躲避及依賴心理轉變成積極應對的心理，充分地提高了其自我管理能力。此外，團體壓力接種訓練能糾正患者錯誤的疾病認知，正確指導患者如何進行飲食管理、運動鍛煉、遵醫用藥、血糖監測和足部護理，在一定程度上改善了患者的自我管理能力[18]。

本研究結果顯示，干預后兩組運動鍛煉、足部護理維度得分差異無統計學意義(均P>0.05)。這是可能因為研究團隊對研究組進行干預時主要把關注點放在DR所致的視力傷殘上，而忽視了對DR患者運動鍛煉和足部護理的指導。

3.3 團體壓力接種訓練可改善DR患者的血糖水平 DR患者十分擔心自己的血糖控制情況，血糖控制不佳者極易產生焦慮、抑郁、緊張等消極心理，進一步加重病情，造成惡性循環[19]。本研究結果顯示，研究組患者干預結束時及干預結束后1個月的空腹血糖水平均優于對照組(P<0.05)，提示團體壓力接種訓練可改善DR患者的血糖水平。原因可能為：團體壓力接種訓練可以幫助患者減輕心理壓力，使患者能夠積極面對自身傷殘狀態，患者能夠主動進行飲食管理、遵醫用藥及血糖監測等行為，從而有效地控制血糖水平。此外，研究團隊每個月都動態隨訪患者血糖情況，觀察治療效果，及時調整治療方案，保證了患者的治療效果。

綜上所述，團體壓力接種訓練通過與DR患者建立融洽的關系，傳授適合患者的減壓方法，減輕其消極體驗及負面情緒，使其積極面對自身傷殘狀態，從而提高其傷殘接受度和自我管理能力，進一步改善血糖水平。但由于條件限制，本研究干預時間較短，樣本量較小，今后將延長干預時間、增加樣本量以進一步明確團體壓力接種訓練的遠期干預效果。