11 366例新生兒先天性心臟病篩查和檢出情況分析▲

黃滟云 李江鋒 莫壽山 覃素元 蘇丹艷 葉冰冰 陳 成 龐玉生

(廣西醫科大學第一附屬醫院兒科，廣西南寧市 530021)

先天性心臟病(簡稱先心病)是由于胚胎早期心臟和大血管發育異常所導致的疾病，是新生兒常見的心血管畸形，也是最常見的出生缺陷，在活產兒中發病率為4‰～10‰[1-2]。近年來，我國先心病發病率逐年上升，每年新增先心病病例達15萬～20萬[3]。如未及時診斷和治療，20%～30%的先心病患兒在出生后1年內出現病情進展而死亡，給家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，早期發現并及時干預對降低先心病患兒死亡率、改善其預后至關重要。目前先心病的診斷主要依靠心臟彩超，但是由于價格昂貴、專業性強等特點使其在先心病篩查中的應用存在一定局限性。2014年，黃國英教授團隊的一項多中心研究顯示，利用心臟聽診+脈搏氧飽和度測定(pulse oximetry，POX)篩查先心病具有較高的敏感性和特異性，適合用于新生兒先心病的篩查[4]。故本研究采用心臟聽診+POX雙指標法，對廣西南寧市和梧州市7家醫院出生的活產新生兒進行先心病篩查，并通過心臟彩超進行確診，從而初步了解廣西新生兒先心病的流行病學特點及臨床特征，并為建立和完善新生兒先心病篩查-診斷-干預體系提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2018年4月至2020年2月在廣西醫科大學第一附屬醫院、南寧市第一人民醫院、梧州市工人醫院、梧州市人民醫院、梧州市紅十字會醫院、桂東人民醫院、梧州市婦幼保健院7家醫院出生的11 366例活產新生兒為研究對象。其中男嬰6 127例、女嬰5 239例，男女比例為1.17 ∶1；足月兒(出生胎齡≥37周)10 310例，早產兒(出生胎齡<37周)1 056例；正常出生體重兒(出生體重≥2 500 g)10 465例，低出生體重兒(出生體重<2 500 g)901例。篩查前監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人員培訓：按統一標準對所有參與本研究的醫生進行培訓，培訓內容包括先心病的定義及臨床特點、新生兒先心病的篩查流程、心臟聽診、血氧儀的使用方法、篩查陽性標準等。

1.2.2 篩查方法：對出生后6～72 h的新生兒進行心臟聽診及POX，篩查對象需處于不哭鬧狀態下，行POX 時需未吸氧或離氧12 h以上。心臟聽診雜音≥2級為篩查陽性。POX結果符合以下標準之一者為陽性，即右手或任一下肢血氧飽和度<90%，或者在間隔2～4 h的兩次測量中右手或任一下肢血氧飽和度均為90%～94%(或差異>3%)[4]。心臟聽診或POX任一項陽性者行心臟彩超檢查進行確診。

1.2.3 先心病確診：以心臟彩超檢查結果作為先心病的診斷標準，<5 mm的卵圓孔未閉不列入先心病范疇。為方便統計，對于合并多種畸形的先心病患兒，只統計主要畸形(對血流動力學影響最嚴重或需要先干預的畸形)，而不統計次要畸形。

1.2.4 先心病嚴重程度分級：參照Ewer等[5]的分級標準進行評估。(1)無臨床意義的先心病，指無明顯癥狀，且在6個月內閉合的先心病；(2)有臨床意義的先心病，指持續時間超過6個月仍未閉合，但不屬于嚴重及危重先心病；(3)嚴重先心病，指在1歲內需要干預的先心病；(4)危重先心病，指在出生后28 d內即需要干預或導致死亡的先心病。本研究按輕癥先心病(包括無臨床意義及有臨床意義先心病)、重癥先心病(包括嚴重及危重先心病)進行分組。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 先心病檢出情況 納入的11 366例新生兒中，共105例篩查陽性，其中心臟聽診陽性96例，POX陽性15例；經心臟彩超檢查后，有94例新生兒確診為先心病，陽性確診率為89.5%(94/105)，先心病檢出率為8.27‰(94/11 366)。94例先心病患兒中，有87例心臟雜音陽性，9例POX陽性；按病情嚴重程度分級，有90例是輕癥先心病，4例是重癥先心病(包括1例大型室間隔缺損、1例肺動脈閉鎖、1例完全性肺靜脈異位引流及1例法洛四聯癥)。在確診的先心病新生兒中，最常見的先心病類型依次是室間隔缺損(42.6%)、房間隔缺損(30.9%)、動脈導管未閉(23.4%)，對應的檢出率分別為3.52‰、2.55‰、1.94‰，見表1。

表1 先心病的構成及檢出情況

2.2 不同特征新生兒的先心病檢出情況比較 早產兒、低出生體重兒的先心病檢出率分別高于足月兒、正常出生體重兒(均P<0.05)，而不同性別新生兒的先心病檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。早產兒、低出生體重兒的房間隔缺損、動脈導管未閉檢出率分別高于足月兒、正常出生體重兒(均P<0.05)，而法洛四聯癥、肺動脈閉鎖、完全性肺靜脈異位引流在不同出生胎齡和不同出生體重新生兒中的檢出率差異均無統計學意義(均P>0.05)；此外，早產兒的室間隔缺損檢出率高于足月兒(P<0.05)，而不同出生體重新生兒的室間隔缺損檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3～4。不同性別、出生胎齡、出生體重新生兒的重癥先心病檢出率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表2 不同特征新生兒的先心病檢出情況[n(‰)]

表3 不同出生胎齡新生兒各類型先心病的檢出情況[n(‰)]

表4 不同出生體重新生兒各類型先心病的檢出情況[n(‰)]

表5 不同特征新生兒重癥先心病的檢出情況[n(‰)]

2.3 先心病患兒的隨訪情況 對94例先心病患兒進行3個月的隨訪，有25例自然閉合(總自愈率為26.6%)，包括9例動脈導管未閉、9例房間隔缺損、7例室間隔缺損，自愈率分別為40.9%、31.0%、17.5%。1例肺動脈閉鎖患兒、1例完全性肺靜脈異位引流患兒出現嚴重癥狀，1例大型室間隔缺損患兒分流量較大，經評估后均于出生后3個月內給予手術治療，術后恢復良好。其余患兒在隨訪過程中均未出現心力衰竭等嚴重并發癥。

3 討 論

先心病是最常見的出生缺陷，由于篩查方法、篩查對象及對先心病的診斷標準不同，各地報告的發病率差異較大。既往不同的研究所報告的先心病發病率在5‰～40‰[6]，目前普遍認可的發病率約為8‰[7]。一項薈萃分析結果顯示，先心病在亞洲發病率最高(9.3‰)，其次是歐洲(8.2‰)和北美(6.9‰)[7]。一項涵蓋我國東西部18家醫院的多中心研究表明，在122 765例活產新生兒中，通過心臟彩超檢查、臨床評估及電話隨訪等方法獲知的先心病發病率為8.98‰[8]，而出生缺陷監測系統的數據顯示先心病發病率約為5.24‰[9]。本研究對11 366例新生兒采用心臟聽診+POX雙指標法篩查先心病，并對篩查陽性者進一步行心臟彩超檢查確診，結果顯示新生兒先心病檢出率為8.27‰，與我國先心病發病率基本相符。但由于本研究未對篩查陰性者行心臟彩超檢查，可能存在一定漏診率。本研究中，大部分先心病患兒可通過心臟聽診檢出，考慮與本研究中的先心病類型以左向右分流型為主有關，其中室間隔缺損與動脈導管未閉雜音均比較明顯而易被檢出。然而，對于一些缺損較小或無缺損(如大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流)的先心病，心臟聽診可能為陰性，而在正常新生兒中也可能出現生理性雜音。因此，單純心臟聽診可能會造成一定程度上的誤診和漏診。本研究94例先心病患兒中，僅有9例POX陽性，可見POX在非紫紺型先心病的篩查中存在一定局限性。此外，新生兒肢端循環差、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺部感染等因素也可導致POX呈假陽性。因此，心臟聽診和POX可以相互補充，二者聯合篩查能在一定程度上降低漏診率和誤診率，達到優勢互補，適用于新生兒早期先心病的篩查。

先心病類型多樣，不同地區的先心病類型構成有所差異，諸多研究顯示室間隔缺損是最為常見的先心病類型[10-13]。本研究檢出的94例先心病中，以室間隔缺損的檢出率最高，其次為房間隔缺損、動脈導管未閉，與既往研究結果基本相符。由于小兒機體仍在生長發育，多數單純型及輕癥先心病可自愈，這與年齡、缺損大小及位置等有關。例如，王金秀等[14]發現，早產兒動脈導管未閉、<5 mm的室間隔缺損及<3 mm 的房間隔缺損的自愈率較高；張丹等[15]對404例診斷為先心病的患兒進行1年的隨訪，發現先心病總自愈率達59.7%，其中房間隔缺損自愈率最高(73.7%)，其次是室間隔缺損(57.4%)、動脈導管未閉(53.3%)。本研究通過對94例先心病患兒進行3個月的隨訪，發現總自愈率為26.6%，其中動脈導管未閉自愈率最高(40.9%)。與其他研究相比，本研究的先心病總自愈率偏低，考慮與隨訪時間較短有關。

在本研究中，早產兒、低出生體重兒先心病檢出率分別較足月兒、正常出生體重兒升高(P<0.05)，與既往研究結果[8,16]相似。此外，早產兒、低出生體重兒的動脈導管未閉、房間隔缺損檢出率均分別高于足月兒、正常出生體重兒(P<0.05)，這考慮與早產兒、低出生體重兒各系統發育不成熟有關。早產兒內膜發育不完善，平滑肌細胞功能尚弱，且一氧化氮及前列腺素信號通路活化增強，這些因素將導致動脈導管保持開放狀態[17]。既往研究顯示，早產兒、低出生體重兒的重癥先心病發病率較高[8,18]，但在本研究中，不同出生胎齡、出生體重新生兒的重癥先心病檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能是本研究中重癥先心病例數較少。

目前，我國部分發達城市的先心病診治水平已達發達國家水平，然而我國西部地區經濟及醫療水平相對落后，仍有部分先心病患兒未得到及時的診斷和治療。因此，早期進行先心病篩查，建立先心病篩查-診斷-干預體系對降低先心病的病死率至關重要。目前，國內多地已開展基于心臟聽診+POX雙指標法的先心病篩查項目，該項目在一定程度上提高了先心病的早期診斷率。本研究通過對在廣西南寧市和梧州市7家醫院出生的新生兒先心病的篩查結果和檢出情況進行分析，有助于初步了解廣西先心病的流行病學特點及臨床特征，早期識別危重先心病并進行早期干預及轉診，從而改善患兒預后，在一定程度上降低病死率，減輕家庭和社會負擔，同時可為進一步完善先心病篩查-診斷-干預體系提供依據。

本研究也存在一些不足。首先，本研究樣本量相對較小，未對篩查陰性的新生兒進一步檢查確診及隨訪，因此新生兒先心病的實際發病率可能會更高。其次，本研究隨訪時間較短，可能導致先心病總自愈率偏低。最后，本研究僅納入廣西兩個城市的新生兒先心病篩查資料，未獲取更加全面的廣西先心病的流行病學資料，下一步研究將需要在廣西各市開展。