“5個時刻法”在慢性阻塞性肺疾病患者藥物治療管理中的應用效果▲

謝小敏 趙 煥 張焱梅 曹 靜 於雯雯 吳靜靜 楊美娟

(上海大學附屬南通醫院呼吸科，江蘇省南通市 226000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球主要死亡原因之一[1]。2017年全球有3.84億人患有COPD[2]，其中中國占1億[3]。COPD的急性加重發作頻次為每年發生0.5～3.5次，這可導致患者的氣道損傷進一步加重，促進疾病的進展，影響患者的生活質量[4]。COPD是一種需要加強治療的復雜疾病，長期規范的藥物維持治療及肺康復訓練可減少急性加重發作的頻率，延緩疾病進展[5]。因此，提高患者的治療依從性成為了COPD管理中的重要環節。“5個時刻法”是一種患者可以主動參與安全用藥管理的工具[6]。它鼓勵患者在認識藥物、服用藥物、加用藥物、檢查藥物和停用藥物5個關鍵時刻積極與醫生或藥師溝通，詢問相關問題，可督促患者積極參與治療，從而提高治療依從性。本研究旨在探討“5個時刻法”護理對COPD患者服藥依從性、復診率、再住院率及生活質量的影響，為該管理工具的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月在我院呼吸科住院的120例COPD患者作為研究對象。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各60例。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病藥物臨床試驗規范》[7]中COPD的診斷標準；(2)年齡18～75歲，性別不限；(3)會使用手機微信等上網工具；(4)智力正常，愿意配合且簽署知情同意書。排除標準：(1)患有精神及神經疾病或智力障礙而不能配合者；(2)合并支氣管哮喘、肺結核等其他肺部疾病者；(3)合并心肝腎等其他臟器疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。觀察組中男性27例、女性33例，患者年齡(63.12±8.05)歲，病程(8.45±3.12)年；對照組中男性29例、女性31例，患者年齡(65.43±7.22)歲，病程(7.89±2.28)年。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并經上海大學附屬南通醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 所有患者給予常規內科藥物及肺功能康復訓練治療，內科藥物治療包括止咳化痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質激素等，若合并感染給予抗感染藥物。對照組給予常規護理，包括住院期間病情監測、相關藥物的用法和用量指導、監督按時服藥、疾病健康宣教，出院時告知按時服藥、定期門診復診，出院后定期電話隨訪，詢問用藥及疾病康復情況，同時組建微信群，群內定期推送COPD相關知識，干預時間為6個月。觀察組采用“5個時刻法”護理進行干預，出院后采用微信、電話、定期舉辦講座、知識問答等方式進行延續性服務，干預時間為6個月。具體方案如下：(1)病區成立“5個時刻法”干預小組，由病區主任、護士長、床位醫師及3名主管護師組成，主要負責設計調查問卷及相關量表(包括服藥依從性、生活質量等量表)，從“5個時刻法”角度設計、改進不同時刻的宣教內容并監督宣教小組實施，設計、制作COPD安全用藥“5個時刻”相關知識小冊、講座PPT及測試題，收集相關數據并進行匯總。(2)病區組建“5個時刻法”宣教小組，由5名主管護師以上職稱人員參與，干預小組對宣教小組成員進行培訓，改變既往灌輸式宣教，以患者為主體，讓患者主動參與到用藥安全管理中。(3)住院期間宣教小組采用“5個時刻法”管理工具對入組患者進行宣教管理。① 認識藥物時刻，即在使用藥物前，幫助患者認識藥物的名稱，并了解其作用、風險、可能副反應、服用方法、注意事項及如何儲存；② 服用藥物時刻，即在使用藥物時刻，幫助患者了解何時使用藥物、采用何種攝入方式、每次劑量多少、食物和飲料對藥物有沒有影響、漏用藥物和出現副作用時如何處理；③ 加用藥物時刻，即當因患者病情需要，加用相關藥物時刻，鼓勵患者主動告知醫生正在服用的藥物，了解將要加用的藥物是否必須、是否與目前正使用的藥物有相互作用；④ 檢查藥物時刻，即使用藥物前要養成檢查藥物包裝、名稱、劑量及有效期的習慣，知曉藥物的大概療程及服藥多長時間檢查一次；⑤ 停用藥物時刻，即通過宣教讓患者了解應該在什么情況下停用藥物、自己所使用的藥物中是否存在不能驟然停用的藥物、藥物用完后如何處理、如果因不良反應而停用藥物應該向誰匯報、多余或過期的藥品如何處理等。(4)組建微信群，出院后進行延續性護理，隨訪。微信群內定期推送COPD及“5個時刻法”用藥相關知識，鼓勵患者參與COPD治療藥物的相關知識有獎問答(從“5個時刻法”角度)，從而提高用藥安全及依從性。(5)定期舉辦講座及知識問答，每月將出院患者召回病區，由“5個時刻法”宣教小組成員對其進行COPD及“5個時刻法”用藥相關知識講座培訓，詢問最近1個月內用藥情況、有無相關不適及門診復診情況，最后進行有獎知識問答，設置參與獎，以提高出院病例的召回率。(6)宣教小組通過電話回訪的方式對家屬進行宣教，幫助患者獲得家庭支持；鼓勵家屬一并參加每月召回講座活動，讓家屬也了解相關知識，從而參與到監督工作中。

1.3 觀察指標 由經統一培訓的干預小組人員收集入組患者的臨床資料，邀請入組患者進入對應的微信群，并在干預前后使用相關量表進行評估，采用雙盲法進行數據錄入。通過電話或當面詢問、查詢門診系統及住院電子病歷系統記錄等方式，收集患者的復診及再住院情況。(1)采用8條目Morisky藥物依從性量表(8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)評價患者的服藥依從性[8]，量表滿分為8分，評分越高依從性越高。(2)采用公式“6個月內復診患者例數/周期內入組患者例數×100%”計算復診率。(3)采用公式“6個月內再住院患者例數/周期內入組患者例數×100%”計算再住院率。(4)采用COPD評估測試[9](COPD Assessment Test，CAT)量表和生活質量評估量表[10](Quality of Life Assessment Scale，QOLAS)，于干預前和干預6個月后評價患者的生活質量。CAT量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、運動、日常活動、情緒、睡眠及精力8個方面，每個項目分值為0～5分，共40分，分數越高提示癥狀越重；QOLAS包括生理、心理、社會關系及環境4個領域共24個問題(剔除原量表中關于“總體健康感覺”的2個問題)，各領域得分經SPSS軟件轉化為百分制，得分均在0～100分，分數越高表示生活質量越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后的藥物依從性、復診率及再住院率 干預前，兩組患者MMAS-8評分差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后，兩組患者評分較干預前提高，且觀察組評分高于對照組(均P<0.05)，見表1。觀察組的復診率為83.33%(50/60)，高于對照組的58.33%(35/60)(χ2=7.905，P=0.005)；觀察組的再住院率為20.00%(12/60)，低于對照組的41.67%(25/60)(χ2=5.629，P=0.018)。

表1 兩組干預前后MMAS-8評分的比較(x±s,分)

2.2 兩組干預前后的CAT量表評分 干預前，兩組患者CAT量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者CAT量表評分較干預前降低，且觀察組評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后CAT量表評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組干預前后的QOLAS評分 干預前，兩組患者QOLAS各領域評分差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者QOLAS各領域評分較干預前升高，且觀察組評分高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后QOLAS評分的比較(x±s,分)

組別n社會關系領域干預前干預后t值P值環境領域干預前干預后t值P值觀察組6027.33±1.0242.38±1.0380.421<0.00123.45±2.7641.73±1.5744.593<0.001對照組6027.25±1.2138.55±0.4667.617<0.00124.12±2.2832.23±0.5526.784<0.001 t值-0.392-26.2991.450-44.235P值0.696<0.0010.150<0.001

3 討 論

COPD的病理生理特點是不完全可逆并逐漸發展的呼氣氣流受限，臨床上主要表現為慢性咳嗽、咳痰和氣喘[11]。大多數患者因上述癥狀加重而就診，目前抗炎、解痙、平喘等對癥措施被廣泛應用于COPD的治療[5]，然而隨著病情進展，大部分COPD患者的肺功能逐年惡化，其生活質量也同步下降。COPD為慢性疾病，長期藥物干預是該病治療的特點。有研究顯示疾病控制不佳的主要原因之一是患者對治療計劃的依從性低[12]。大多數用于COPD的藥物是吸入性的，與口服藥物相比，其吸入頻率、每次吸入量等要求煩瑣，導致患者更容易出現用藥疏忽。已有研究顯示與口服藥物相比，COPD等患者對吸入性藥物的依從性更低[13]。而缺乏COPD相關知識是藥物治療依從性的獨立影響因素[14]，因此加強COPD相關知識宣教，讓患者了解疾病的病理及轉歸，理解長期藥物維持治療的必要性，可從根本上提高患者的治療依從性。目前灌輸式的疾病宣教并不能激發患者主動參與治療的積極性，有時甚至會誘發患者的逆反心態[15]，進而影響治療。本研究結果提示，與傳統護理措施相比，“5個時刻法”護理能提高COPD患者的用藥依從性及復診率，且能降低再入院率。這是因為：采用“5個時刻法”進行宣教時，每個時刻的用藥安全問題可以激發患者主動探索COPD治療藥物相關知識的欲望，有效增強COPD患者對自身疾病的認識，使得患者以積極主動的心態參與到疾病診療策略的制定及調整、藥物管理中，進而促進其完成長期規范的藥物維持治療，從而避免疾病進展。

呼吸困難是COPD的主要癥狀之一，會導致患者的工作和生活質量顯著下降，并且常伴有焦慮和抑郁[16]。喪失參與個人和社會活動的能力，是患者產生沮喪和焦慮的誘因[17]。同時，許多患者會主動避免與呼吸困難相關的體力活動等，進一步導致身體狀況變差，最終在低活動水平下出現呼吸困難加重甚至疾病進展[18]，這也是COPD患者產生負面情緒的主要原因之一。有研究顯示，抑郁、焦慮等負面情緒與COPD患者的CAT量表評分顯著相關[19]，表明負面情緒可影響患者的生活質量。而有臨床研究表明，幫助患者消除特殊的信念，建立正確且樂觀的疾病認知，采取積極的應對方式，可能是提高其生活質量的關鍵[20]，針對患者消極疾病認知的自我管理干預可能會改善生活質量[21]。本研究結果顯示，與常規護理措施相比，“5個時刻法”護理可更有效地提高COPD患者的CAT量表評分及QOLAS各領域的評分。推測可能的原因為：宣傳COPD及“5個時刻法”用藥相關知識，可使得患者較為客觀地認識自身疾病，主動參與治療，提高了用藥依從性，從而使肺功能保持在良好且穩定的狀態，避免負面情緒的產生；我們通過線上、線下的多種方式進行交流，幫助患者解決疾病及用藥過程中的相關問題，增加了患者戰勝疾病的信心；此外，積極與家屬溝通也使患者獲得最大程度的家庭支持，這也有助于減少抑郁、焦慮等負面情緒的產生。

“5個時刻法”護理干預貫穿COPD治療的整個過程，其不僅在院內實施，還延續至出院后；不僅讓患者主動參與治療，提高主觀積極性，而且還要求家屬進行監督和鼓勵，給予患者家庭支持，為患者的疾病恢復營造良好的環境和氛圍。總之，“5個時刻法”護理干預應用于COPD患者的藥物治療管理，不僅能提高患者的用藥依從性，有效控制疾病進展，還能提高其生活質量，且效果優于常規護理干預，值得進一步推廣。