自我效能指導下分階段干預對高血壓腦出血患者開顱術后恢復的影響

何芬珍（廣州市番禺區婦幼保健院,廣東 廣州 511400）

高血壓腦出血是常見腦血管疾病，多是因為突然血壓升高導致血管破裂而引起腦出血的現象，溢出血液沉積顱內可引起血腫、腦疝等不良事件，有較高致殘率和死亡率。其特點是發病急、進展快[1]，屬于臨床危急病癥類型。高血壓腦出血多行顱內血腫清除術，有微創手術、開顱手術兩種類型，微創手術創傷小、出血少，但對于出血量較大或發展為腦疝的危重病人效果不甚理想，或可轉為開顱手術。開顱手術是傳統術式，其根治性強但創傷較大、恢復較慢，而且術后患者負面情緒明顯，因此采取專業護理對于患者術后恢復具有重要意義。自我效能指導下分階段干預，顧名思義就是圍繞自我效能展開的分階段干預，自我效能是指對完成某件事情的自信程度，其與負性情緒、生活質量具有相關性，有研究顯示其可促進養成健康生活方式[2]，進而加快患者術后恢復，而分階段干預認為人的行為是連續的，應順應事物發展規律分階段采取措施，本研究對高血壓腦出血開顱手術患者采用自我效能指導下分階段干預，觀察此法對患者術后恢復的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年9月-2021年9月間在我院行開顱手術的60例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組患者男女比例為19∶11；年齡55-77歲，平均為（63.42±3.16）歲；高血壓病程3-15年，平均為（7.91±1.26）年；出血部位：基底節15例，丘腦8例，腦葉5例，小腦2例。對照組患者男女比例為21∶9；年齡53-76歲，平均為（62.33±4.21）歲；高血壓病程5-20年，平均為（8.12±2.16）年；出血部位：基底節14例，丘腦9例，腦葉4例，小腦3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥18歲；入院血壓＞140/90mmHg；送診時間距離發病時間≤48h；經影像學檢查確診腦出血并在我院行開顱手術治療；有1名家屬可配合研究。排除標準：昏迷；明確其他病癥引起腦出血；合并其他嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

所有患者及其家屬均對研究知情同意，本研究符合《世界醫學赫爾辛基宣言》，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對照組患者采取常規護理，內容包括：為患者制定康復計劃，鼓勵患者盡早下床活動；播放音樂刺激患者感官，以引導其說話，促進語言功能恢復；對吞咽障礙患者做好口腔護理，幫助其進行吞咽訓練；定時吸痰、叩背以防止發生肺部感染；對側臥患者定時翻身、仰臥患者定時按摩防止壓瘡。

觀察組患者在此基礎上聯合自我效能指導下的分階段干預，從班杜拉自我效能感理論出發，確定護理內容主要包括直接經驗、間接經驗、言語說服、生理和情緒狀態，觀察組護理內容除常規護理中的管道護理、并發癥預防、口腔護理外應增加心理干預，主要包括：（1）患者行開顱手術后需臥床3-5d，該階段患者行動受限應采用言語說服、生理和情緒狀態進行護理。①生理和情緒狀態：術后加強對患者病房的巡視，減少不良事件的發生，盡力避免因護理操作不到位導致患者生理上的不適，增強患者及其家屬對護理人員的信任感，減緩患者因生理不適產生的抑郁情緒；②言語說服：卒中后患者已產生抑郁情緒，除生理不適外還與家庭支持、社會支持不足有關，護理人員在護理過程中應聯合患者家屬共同參與護理，為患者及其家屬詳細講解開顱手術及高血壓腦出血預后相關健康知識，讓患者及其家屬對疾病及其治療以及后續的康復有正確認知，避免因認知不足產生的自我否定及逃避情緒，并在此基礎上鼓勵患者，使其積極面對術后康復，以外界肯定提高其自我效能和對護理的配合度。（2）患者能下床活動時可進入康復訓練階段，該階段可采用直接經驗、間接經驗進行護理。①直接經驗：根據患者實際情況制定康復計劃，主要以下床做緩慢的有氧運動為主，可選用打太極等運動形式，幫助患者逐步掌握對肢體的控制，在護理人員教授動作的同時應鼓勵患者家屬積極參與其中，還可同時教授多例患者，使患者感受到家庭支持和社會支持，幫助患者獲得直接經驗，在此過程中提高自我效能；②間接經驗：部分患者病情較嚴重，手術后或可伴隨吞咽障礙、語言障礙等，其需要進行針對性吞咽訓練、感官刺激等，因此康復訓練進度較慢或可因此降低自我效能，此時護理人員應幫助其觀察他人，以播放既往病例康復訓練視頻、展開病友交流會、組建病友微信群來引導患者積極看待術后康復，通過恢復良好病例的榜樣作用提高患者的自我效能。（3）患者出院后進行日常康復采用直接經驗、間接經驗、語言勸說、生理和情緒狀態進行干預。①直接經驗：定期電話隨訪了解患者日常功能恢復情況并記錄，整理為電子檔案，定時回饋給患者，讓其直觀感受康復訓練成果、術后恢復情況以增強其自我效能，堅定恢復信心；②間接經驗：出院前添加所有患者及其家屬微信，建立病友交流群，護理人員每天在群內發布高血壓腦出血及開顱手術術后恢復知識，鼓勵患者們交流，在交流中獲得認同感，并聯系既往恢復良好的患者以視頻會議的方式分享自己的恢復心得，給予患者正向引導；③語言勸說：聯合患者家屬在患者陷入負性情緒時開導，以電話隨訪的方式教授患者家屬緩解患者負性情緒的方法，例如帶患者外出感受自然、放松身心等，或是為患者播放音樂、讀書以分散其注意力，幫助其回顧術后恢復中的點滴加以鼓勵，通過語言勸說提高其自我效能；④生理和情緒狀態：出院前遵醫囑對患者及其家屬宣教日常注意事項，包括合理飲食、健康作息、避免情緒起伏過大、堅持有氧運動等，教授患者家屬日常生活中面對不良事件的應急方法，避免患者在日常生活中因疾病帶來的生理不適影響其自我效能。

兩組患者均干預3個月。

1.3 觀察指標及評價標準 評估兩組患者干預前后的漢密爾頓抑郁量表[3]（Hamilton depression rating scale，HAMD）、一般自我效能評分表[4]（General Self-Efficacy Scale，GSES）、家庭支持量表[5]、美國國立衛生研究院卒中量表[6]（National Institute of Health stroke scale NIHSS）、Barthel指數日常生活活動能力量表[7]（Activity living scale，ADL）、世界衛生組織生活質量量表簡表[8]（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）得分。

HAMD：共17條目，條目1、2、7-11、15癥狀由輕到重計0-4分；條目3癥狀由輕到重計0-3分；條目4-6、12-14、16、17癥狀由輕到重計0-2分；量表得分范圍0-51分，得分與抑郁程度呈正相關。

GSES：共10條目，每條目得分范圍1-4分，總分范圍10-40分，得分與自我效能感呈正相關。

家庭支持量表：共15條目，每條目根據是否計1或0分，總分范圍0-15分，得分與家庭支持呈正相關。

NIHSS：共13條目，條目1b、1c、2、7、8、10、11得分范圍0-2分，條目1a、3、4、9得分范圍0-3分，條目5、6得分范圍0-8分，總分范圍0-42分，得分與神經功能呈負相關。

ADL：共10條目，條目2、3完全獨立計5分，需要幫助計0分；條目1、4-7、10根據依賴程度由完全依賴至完全獨立計0-10分；條目8、9根據依賴程度由完全依賴至完全獨立計0-15分；量表得分范圍0-100分，得分與日常生活能力呈正相關。

WHOQOL-BREF：共26條目，每條目得分范圍1-5分，條目3、4、26反向計分，總分范圍26-130分，得分與生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法 計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內時間點比較采用配對樣本t檢驗；數據均用SPSS24.0軟件進行統計學分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較 干預前兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者HAMD得分較干預前下降，GSES、家庭支持量表得分較干預前上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組患者HAMD得分低于對照組，GSES、家庭支持量表得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較(±s,分)

表1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較(±s,分)

組別(n=30) 時間 GSES 家庭支持 HAMD觀察組 干預前 18.95±2.24 6.98±0.98 17.25±2.46干預后 23.99±2.14 8.24±1.75 8.34±2.02 t 12.605 5.056 21.787 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預前 18.35±3.14 6.46±1.04 16.83±3.21干預后 21.85±2.96 7.14±1.32 10.31±2.38 t 6.285 3.156 12.777 P 0.000 0.003 0.000 t干預前組間比較 0.852 1.993 0.569 P干預前組間比較 0.398 0.051 0.572 t干預后組間比較 3.209 2.749 3.457 P干預后組間比較 0.002 0.008 0.001

2.2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較 干預前兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者NIHSS得分較干預前下降，ADL、WHOQOL-BREF得分較干預前上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組患者NIHSS得分低于對照組，ADL、WHOQOL-BREF得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較(±s,分)

表2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較(±s,分)

組別(n=30) 時間 NIHSS ADL WHOQOL-BREF觀察組 干預前 20.14±2.15 48.32±5.27 68.75±8.24干預后 8.21±1.07 68.53±7.26 89.15±10.02 t 40.586 17.669 12.238 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預前 19.53±1.94 50.21±4.19 70.04±7.56干預后 9.33±1.48 63.56±6.27 83.44±9.34 t 32.571 13.981 8.686 P 0.000 0.000 0.000 t干預前組間比較 1.154 1.538 0.632 P干預前組間比較 0.253 0.130 0.530 t干預后組間比較 3.359 2.838 2.283 P干預后組間比較 0.001 0.006 0.026

3 討論

開顱手術是臨床治療高血壓腦出血患者的常見方法，其主要針對病情危急的患者，該術式效果明顯但伴隨并發癥較多，對患者創傷較大，術后恢復時間也較長，因此為使患者盡早回到正常生活，專業護理必不可少。本研究在高血壓腦出血開顱手術患者術后采取自我效能指導下分階段干預，結果顯示其HAMD得分低于常規護理的對照組，而GSES得分及家庭支持得分更高，說明采取自我效能指導下分階段干預能有助于提高患者的家庭支持度、緩解其負性情緒、提高自我效能。

自我效能是1977年美國心理學家班杜拉提出來的概念，定義為人們對組織和實施達成既定操作目標的行為過程的能力判斷[9]，其被認為能改善人體功能而廣泛應用于護理領域。根據班杜拉的理論，自我效能來源于直接經驗、間接經驗、語言勸說、生理和情緒狀態四個方面[10]，本研究中對患者恢復的不同階段采取不同自我效能提高方法，患者術畢無法下床活動之時難以通過直接經驗、間接經驗提高自我效能，因此該階段護理人員對其進行言語鼓勵以增強其康復信心；此外，該階段患者身體和心理機能尚不穩定，對于護理要求較高，在自我效能指導下分階段干預中以改善生理和情緒狀態為目標，通過加強生理機能方面的護理以減少生理不適造成的負性情緒和自我效能下降，而待患者可以下床活動后可聯合患者家屬一同展開康復訓練，以言語護理和家庭支持提高患者康復訓練的積極性，教授患者康復訓練技巧以行動獲取直接經驗進而提高自我效能，并在患者進度較慢且氣餒之時以既往優秀康復病例作為榜樣，通過他人的間接經驗恢復患者康復信心，進而提高自我效能，在多方面作用下患者家庭支持提高、自我效能提高，進而改善身體機能，這與結果中干預后觀察組患者NIHSS得分低于對照組相對應，而功能恢復進而提高生活能力，在結果中表現為觀察組ADL高于對照組。人體恢復是生理、心理兩方面的作用過程，自我效能正向提高患者身體功能，而良好的生理功能減少機體不適帶來的負性情緒進而正向影響身心健康，以進入正向的康復循環，研究結果中干預后觀察組WHOQOLBREF得分高于對照組，說明應用自我效能指導下分階段干預能提高患者生活質量，分析是因為患者進入生理、心理的正向循環，從這兩方面改善，自然生活質量得以提高。

綜上所述，在高血壓腦出血開顱手術患者中應用自我效能指導下分階段干預能通過提高自我效能、加強家庭支持以緩解患者的負性情緒、提高其身體機能，進而提高生活能力和生活質量。