耳后注射糖皮質激素治療突發性耳聾相關研究進展分析

王會芳,劉強（天津市北辰醫院,天津 300400）

在突發性耳聾的治療中，糖皮質激素被廣泛運用，并獲得了顯著的功效。糖皮質激素的臨床醫學作用機制一般體現在應用后能夠產生遺傳基因效應和非基因性效應。其中非遺傳基因的作用是經過化學機制產生影響，進而達到治療的目的，而遺傳基因效應則是利用藥品作用于患者內耳，以此發揮其治療作用[1]。在突發性耳聾治療的研究過程中，應主要剖析糖皮質激素的用藥方式及其治療狀況，務求在醫學上找到更有參考價值和應用價值的方案，進而全面提高突發性耳聾的治療效果。

1 突發性耳聾

突發性耳聾是一種緣故未明的突發性感音神經性聽力損失，多產生在72小時內，聽力圖上相鄰兩個頻率的聽力下降≥20dB。該病的發病率為5-20/10萬，常見的發病年齡為50歲上下。近些年，突發性耳聾的患病率顯著升高，且發病年齡趨向低齡化。我國有多個研究表明，突發性耳聾的發病年齡中位數為41歲，男女比例對比沒有明顯差別，同時左側發生率顯著高于右側。雙側突發性耳聾患病率低，占所有患者的1.7%-4.9%[2]。許多研究發現，雙側失聰的患病率為2.3%。突發性耳聾的發病機制還未真正明確[3]?，F階段臨床上認可的發病機制包含：內耳腦血管痙攣或堵塞、血液循環系統功能問題、膜迷路積水、毛細胞損害等，僅有10%-15%的突發性耳聾患者在病發時可以了解發病原因，約1/3的患者必須長期性隨診才可以猜想或確定發病原因[4]。一般來說，工作壓力大、緊張焦慮、日常生活不規律、情緒波動劇烈、睡眠障礙等可能是突發性耳聾的首要病因，突發性耳聾的合理藥物治療和自愈表明，內耳的病理學變化具備可逆性。這類可逆過程可能是因為血液供應阻礙、病毒感染、細菌性感染、出現異常性失聰等因素，造成內耳正離子自然環境或電位差更改，造成聽力損傷，而非毛細胞轉性萎縮、壞死[5]。

2 糖皮質激素作用機制研究

糖皮質激素是目前治療突發性耳聾的唯一有效的藥品。糖皮質激素治療突發性耳聾的機制是許多學者關心的熱點問題。有關分析剖析了糖皮質激素蛋白激酶的分布情況，發現糖皮質激素蛋白激酶普遍分布于患者內耳，尤其是螺旋式肌腱[6]。通過糖皮質激素給藥后，藥物會受到蛋白激酶受體特異性的影響，與蛋白激酶非特異融合，達到基因轉錄或表述的實際效果，使蛋白激酶的健康狀況產生變化，進而引起抗感染或變異的功效，對患者身體內的電解質平衡也有一定的實際治療效果，最終通過改進患者內耳的血循環，帶來一定的治療功效。在以往應用傳統治療方法的過程中，糖皮質激素主要是通過抑制患者的免疫反應來調節患者內耳的血循環，形成對應的治療實際效果，從而降低膜迷路積水的狀況，達到更佳的治療實際效果[7]。在傳統式的治療方案中，通常采用全身給藥的方式，但在實際治療中常會發生血-迷路屏障，而內耳總主動脈歸屬于最終主動脈，因此給藥后藥物很有可能難以抵達內耳，導致治療效果不佳。有學者在分析中強調，若想應用全身給藥的方式治療內耳突發性耳聾，應該堅持長期性服藥。但也有研究發現，長期性服藥必定造成患者受糖皮質激素危害的消化道產生變化，如低鈣血癥、上消化道出血、創口無法立即痊愈、感染等問題，進而危害患者的治療效果和身心健康[8]。尤其是伴隨血糖高、血壓高的突發性耳聾患者，不適合應用全身糖皮質激素。因此，當要采用其他的治療方案時，耳后注射糖皮質激素是比較好的治療方案，并開始逐漸在突發性耳聾的治療上獲得了一定的進展。

3 耳后注射的優勢

現階段較常用的給藥方式是全身給藥（靜脈血管給藥、內服給藥）和局部給藥。全身給藥包含靜脈血管注射、肌肉組織注射和口服給藥；局部給藥包含耳后給藥以及耳鼓室內給藥。其中，鼓室內給藥的特性是耳鼓穿刺術注射法、內耳微注射泵注漿、耳鼓創口管滴劑、內耳明膠海綿粘附、經咽鼓管鼓室導入，其特點是經過耳鼓室吸收藥物[9]。將激素類藥物運用于全身的傳統給藥方式雖然較為簡便，但因為存在一定的血-迷路屏障的現象，激素類藥物要想在耳道組織中維持充分的濃度值，就需要進一步提升總用量。長期性或大劑量使用該類藥物時產生不良反應的可能性也會大幅度提升，常見的副作用有：庫欣綜合征、引起感染或感染加劇、神經性癥狀、引起或加劇潰爛；少見的不良反應包括：引起過敏癥狀、心梗、急性胰腺炎、類固醇肌病、髖關節腦缺血萎縮、急性心肌梗塞、膽囊流血、腎鈣化斷藥或撤藥造成的副作用（腎上腺衰老或作用不全、色斑、斷藥綜合征）等。雖然有研究證實，在規定用藥時間和劑量下不足以造成上述全部不良反應，但由于糖皮質激素蛋白激酶普遍分布在人身體的各類組織系統中，若盲目、不規范地應用全身給藥的方式，將會使人體無辜細胞遭受激素的危害[10]。因此相比而言，局部給藥的益處更為顯著。此外，因為耳道解剖學位置較為隱蔽、組織構造更加繁瑣，耳鼓給藥的方式必須通過耳內接受人為的有創治療[11-12]。若患者存在耳內感染，則還存在著進到耳道內的藥品使用量無法得到良好的控制，用藥效果不盡如人意的情況。并且有學者通過尸檢發現，患有中耳疾病的患者其窩窗結構會發生改變。還有藥物實驗證實，不同人群的窩窗具體吸收力存有較大差別。因此，耳后注射創口小、可直接向鼓室提供更大劑量的藥物、用藥總數少等優勢非常容易被病人接納。

4 耳后注射給藥的臨床應用以及療效

4.1 耳后注射糖皮質激素對低頻下降型突發性耳聾的療效 有學者分別應用糖皮質激素耳后注射和內服給藥治療低高頻突發性耳聾病人80例，耳后注射組總有效率為88.10%，口服組為86.84%，兩組的總有效率存在一定差別，但差別沒有統計學意義，認為耳后注射和全身內服生長激素產生了同樣的治療效果。有學者剖析了糖皮質激素耳后注射和全身給藥治療低中柱型突發性耳聾的治療實際效果，全身生長激素治療組的治愈率為41.7%，總有效率為77.8%。耳后注射組的治愈率為65.0%，總有效率為85.0%，兩組的治愈率具有統計學意義。因此，耳后注射糖皮質激素治療低中柱型突發性耳聾更為有效，提議在低頻率降低型突發性耳聾中應用和推廣耳后注射治療。

4.2 耳后注射糖皮質激素作為突發性耳聾的補救治療 有研究者對初期治療23例失敗的一側低波型感音神經性耳聾患者開展了耳后注射貝塔米松治療，統計分析治療前后的差別。治療組總有效率為82.6%，實驗組總有效率為22.2%，具有統計分析的實際意義，還有學者的研究結果與此一致。因此，應用耳后注射糖皮質激素可以協助治療突發性耳聾。此外，有科學研究結果顯示，糖皮質激素耳后注射治療突發性耳聾效果明顯，或相當于糖皮質激素全身給藥，可用于對糖皮質激素全身的替代療法[13-14]。耳后注射糖皮質激素對全身血壓值、血糖值等的危害不大，尤其適合糖尿病患者、高血壓患者。大量的參考文獻表明，應用耳后注射糖皮質激素治療低頻率降低型突發性耳聾的實際效果更加顯著，提議初期治療應用[15-16]。這些研究結果對臨床醫學運用糖皮質激素以耳后給藥的方法治療突發性耳聾具備一定的指導作用。

5 耳后給藥的具體方法、時間及其治療并發癥

5.1 耳后給藥方法 耳后注射藥品（激素）的規范方式是在患者耳后溝約1cm，外耳道上側乳突區骨膜下實施注射，注射過程中針頭的斜面應向下，待刺入骨膜后，緩慢向前向下推1毫米再推送藥物，以保證藥物更好地到達骨膜下，同時確保注射結束后耳后皮未產生明顯隆起現象，藥棉覆蓋壓迫約6分鐘。

5.2 耳后給藥的時間 臨床研究發現，從病發到逐漸治療中間的間隔時間在較大水平上決定著突發性耳聾的預后質量[17-18]。因此，在突發性耳聾治療層面，盡管發病原因不確定，但假設病況特性明確，只需在就醫時不錯過治療機會，就可以依據感音性精神性聽力的損害情況盡早開展治療。伴隨著耳后注射給藥的研究進程不斷深化，出現了許多關于初始給藥方式的研究，這些研究的特點是，將耳后注射給藥方式作為突發性耳聾生長激素治療的初始給藥方式，獲得了不低于全身給藥的實際效果。同時耳后注射糖皮質激素治療突發性耳聾功效靠譜，使用方便，可作為突發性耳聾生長激素治療的初期給藥方式。另一方面，有研究發現，耳后注射糖皮質激素對于超出3周的突發性耳聾患者依然有治療實際意義，若超出1年病程的突發性耳聾患者積極主動地接受治療，仍有恢復聽力的可能。由此可見，病況長、病發后未進行可靠治療的患者或治療后實際效果不滿意的患者治療仍有希望。這表明，針對病況較長、治療實際效果欠佳的突發性耳聾患者，可以再次嘗試應用耳后注射的給藥方式治療。

5.3 治療并發癥 有研究報道稱，耳后注射糖皮質激素治療突發性耳聾，功效確切，沒有顯著的副作用[19]。雖出現過幾例注射部位疼痛、皮膚萎縮的情況，但患者斷藥后通常會恢復。耳后注射糖皮質激素治療突發性耳聾，使用方便，療效顯著。突發性耳聾激素治療的初期給藥方式，也可作為靜脈血管對激素有禁忌時的高效替代療法。近些年，在突發性耳聾治療中應用耳后注射給藥方式的研究和報道愈來愈多，但其中大部分研究對象較少，或樣本數量缺乏前瞻性和隨機性、創新性不足。此外，還有與部分給藥方式相關的問題并不明確，例如，藥品從耳后骨膜進到內部淋巴組織的合理方式、起治療功效的實際藥品濃度值、激素類藥物的挑選等，還有待進一步的深入研究。

6 耳后給藥的展望

6.1 耳后注射糖皮質激素治療內耳疾病 自有學者初次運用糖皮質激素醫治免疫性內耳疾病后，糖皮質激素便廣泛運用于內耳疾病的治療中，并獲得了較好的實際效果。采用耳后注射的給藥方式應用糖皮質激素，可以在突發性耳鳴的治療中發揮較好的醫學實際效果，同時動物實驗證明，在耳后注射給藥后內耳藥物的含量、濃度較高，維持時間更長。因此筆者合理推斷，實行耳后注射糖皮質激素治療自身免疫性內耳病、Meniel病、大前庭導水管綜合征等內耳疾病也可能會有不錯的實際效果，但目前尚沒有此方面的文獻和報道。

6.2 耳后注射糖皮質激素治療面神經疾病 當患者產生面神經疾病時，其面部神經浮腫會致使骨管中壓，面神經的血漿攻擊將會遭受嚴重影響。初期運用糖皮質激素可以降低面神經浮腫，減輕面神經骨管中壓，推動腦神經修復，達到醫治面神經麻木的目的。在耳后注射糖皮質激素后，藥品可以經過耳背主動脈、莖流脈更快抵達面神經，因而筆者推斷耳后注射糖皮質激素可以醫治面神經疾病。

綜上所述，糖皮質激素耳后注射醫治突發性耳聾的功效等同于或更優于全身給藥的方式，在低頻下降型的突發性耳聾治療中，其效果更加顯著，提議將其作為早期治療干預方式。與全身性給藥對比，耳后注射糖皮質激素后，內耳中藥物的含量更高，保持時間更長。在人體循環系統中，藥品濃度值能夠維持在較低的水準，因而對全身血壓值、血糖值等的危害幾乎為零，尤其適用于糖尿病患者、高血壓病人。基于上述學者的研究筆者提出了設想，希望在進一步的臨床研究中獲得證實。