模擬教學聯合CBL教學法在普通外科見習中的應用

王燕鵬,吳殿文（首都醫科大學延慶教學醫院/北京市延慶區醫院,北京 102100）

外科臨床見習課是醫學生從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁課程。外科學臨床表現為重點要求掌握的內容，但其內容繁多，見習中病種缺乏無法滿足臨床實習。比如外科見習中的急性闌尾炎，學時為2學時，它是外科常見病，是最多見的急腹癥，但不同患者的臨床表現不一致，導致誤診率較高，見習課上一般會給學生學習典型的闌尾炎案例。闌尾炎的典型癥狀是轉移性右下腹痛。該病的問診重點就是腹痛，問診時要突出重點，比如上腹痛可能為內科心臟病，男性下腹痛可能為泌尿系結石，學生們在問診前要做到心中有數，可提前讓學生們列出問診大綱。這對見習過程中減少問診時間有很大的幫助。基于案例的教學法（case-based learning，CBL）起源于20世紀初美國哈佛大學醫學院，是由教師提出典型病例和問題，再組織學生圍繞病例和問題進行集中討論，最終達到引導學生理解和掌握知識的目的[1]。此外，情景模擬教學已經逐漸應用于臨床帶教之中[2]。本次研究在普外科見習帶教中開展情景模擬教學和CBL教學聯合應用，探討其教學效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月-2020年8月在首都醫科大學延慶教學醫院參加理論學習的兩屆學生共45人為研究對象，2017級作為對照組（采用傳統教學法）和2018級作為觀察組（采用模擬教學法聯合CBL教學法）。其中，對照組學生20人，男生8人，女生12人，年齡21-33歲，平均年齡（26.45±0.48）歲；觀察組學生25人，男生9人，女生16人，年齡21-32歲，平均年齡（23.25±0.86）歲；兩組學生在性別、年齡、在校成績等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法 對照組：按照傳統教學法，帶教教師按照教學大綱完成見習授課學時。觀察組：應用CBL教學結合模擬教學，以臨床病例為先導，問題為基礎。病例覆蓋普通外科常見病，如急性闌尾炎、腹股溝疝等。病例須具有典型性，輔助檢查資料完備，診療過程詳實規范。具體實施步驟如下：帶教老師提前（2-3天）與扮演患者的學生進行必要的指導與溝通，每組學生根據老師提供的案例進行分析討論、查閱資料、模擬練習等準備；每次見習課前由帶教老師選取2個與本次教學疾病內容相關的住院病例，并且經過外科帶教醫師討論后將病例進行適當的修改，將其改成較為典型的病例，案例確定后，根據案例配上相對典型的輔助檢查，并事先與扮演患者的同學做好溝通，征得患者同意后同學們直接面對真實病例，獨立完成問診、查體，然后返回示教室根據自己問診及查體結果，向帶教老師索要病例的各項檢查、化驗結果并進行病例特點的總結。問診組員報告病例特點，其他組員補充，匯報完后帶教教師進行點評。其他的課堂總結及提問與對照組一致。

1.3 教學成果評價 所有學生第三學期結束后，由統一的師資團隊對兩組鄉村醫師進行理論考核及技能考核，理論考核均由首都醫科大學統一出題考試，使用同一套試卷。操作考核標準均按照統一標準，技能考核包括刷手、穿脫手術衣、縫合、消毒鋪巾、換藥等，成績滿分為100分。對帶教老師進行滿意度問卷調查，及教學方法能否提供其學習興趣、加深記憶等進行調查。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，組間分析采用t檢驗，計數資料組間分析采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鄉村醫生考核成績的比較 觀察組鄉村醫生的理論考試考核及操作成績均高于對照組，差別具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鄉村醫生考核成績的比較(±s,分)

表1 兩組鄉村醫生考核成績的比較(±s,分)

組別 人數 理論考核 技能操作對照組 20 78.12±2.53 81.13±4.26觀察組 25 84.22±2.42 85.23±3.28 t--2.56 -2.28 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 鄉村醫生對帶教醫師及其教學方法的評價 觀察組鄉村醫師對其教學方法的評價高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鄉村醫生對教學方法的評價

2.3 兩組見習學生的教學滿意度比較 兩組同學均需完成臨床外科見習后發放教學滿意度問卷，調查發放45份，收回45份，問卷回收率為100%。結果顯示，觀察組學生教學非常滿意率為80%，明顯高于對照組的60%，差異有統計學意義（χ2=2.42，P＜0.05)，見表3。從結果來看，發現觀察組仍有2例不滿意，筆者追問其不滿意的原因，原因有二，一為討論時間較長，有些知識自己原本就知道；二是情景模擬和過程中有部分失真，表演偏假。

表3 兩組見習學生教學滿意度問卷調查

3 討論

我院承接首都醫科大學鄉村醫生全日制教學已近4年，摸索出一定的教學經驗，也發現在臨床教學中尤其是臨床見習及實習有很多不足，外科臨床見習跟很多的臨床見習課一樣，有其自身的特點，CBL教學法能夠與實際病例相結合，有利于學生臨床思維的培養，同時補充了缺乏實際病例的短板，把典型病例收集起來，通過CBL教學與模擬教學相結合，在情景模擬教學中，學生、教師之間進行模擬臨床實踐操作練習，最后教師進行點評反饋。這種教學方法相對于傳統教學方法來說可以高效地提高學生的自主學習的積極性和專業素質，使學生的臨床綜合能力得到全面的提升[3]。在當下，社會對醫學生除了要求其掌握疾病相關知識外，也應該注重非技術技能培養，如醫患溝通、醫學倫理等[4]。而單純的情景模擬教學實踐在實施過程中出現一些問題，例如：學生問診及查體時時間把握不佳，還有一部分學生課前未能充分掌握模擬病例的相關知識點導致情景模擬過程的不流暢等。外科臨床見習課結合CBL教學，提前通過典型病例的發放，學生們提前預習病例的相關知識，CBL教學時提問學生相關知識，通過幾次課程的安排，能夠提升學生主動學習的積極性，同時通過對真實病例展開教學更容易使學生們實施情景教學，最重要的是能夠提升學生的臨床思維能力，培養鄉村醫生對常見病、多發病進行深入的掌握，利于扎牢醫療網底。賴曉波[5]等人在教學中發現，情景模擬教學方法在激發學習興趣，培養住院醫師的表達能力和溝通能力，培養團隊合作能力和臨床勝任能力，提高搶救效率等方面相對于傳統講座教學方法有明顯優勢。模擬教學帶入性強、強調互動性、在特定的情境下啟迪思考，容易給學生留下深刻印象[6]。情景模擬教學模式也存在一定的缺陷。情景模擬教學目前還缺乏標準的情景模擬教學效果的評價體系，多項研究仍以理論和技能考試成績評價其應用效果[7-8]。

通過觀察發現，臨床教學除了傳統教學外，增加CBL和情景模擬教學方式，能更好增加醫學生學習主動性，提高學習興趣，提高理論和技能操作能力，情景模擬教學同時提高學生的醫患溝通能力，加深學生對疾病各個階段的認識和理解，見習課時有限，部分學科見習無法推廣，但在醫學生臨床實習過程中，不用考慮學時問題，該教學方法的聯合應用有助于對常見病、多發病進行深入的學習，對鄉村醫生回到自己的工作崗位獨當一面有很大的幫助。但是在帶教過程中本次研究也發現CBL耗時長，討論問題不夠深刻，還有由于學生分組后仍存在人數較多，教師相對較少，同學們在討論過程中無法做到每個人的發言都能被適當討論的情況；且由于課時有限，教師無法對每個問題進行深入的回答。通過本次CBL聯合情景模擬教學，研究團隊發現課前布置案例，讓學生們提前對要實習的病例進行討論，并選取出發言代表，提出本組觀點、疑問，由帶教老師啟發式答題，能夠加深師生的互動，課堂中教師再針對學生們提出的問題進行延展、深化，這對學生們的學習深度能起到很好的作用，并且對他們將來回到基層有很大的幫助。在見習過程中，讓醫學生通過一個病例了解整個疾病的發生、發展、診斷、鑒別診斷及治療，對扎牢基層醫療的網底有很好的幫助。但其對帶教老師有一定要求，需要案例教學核心案例的編寫者有高度的責任心、良好的文字能力，還需要有豐富的臨床教學經驗及自身具有過硬的理論知識。比如見習急性闌尾炎，帶教老師就需要集思廣益，把科室相關的闌尾炎的病例收集起來，并把外科具有見習帶教資格的教師聚到一起，一起討論出適合的病例，同時共同修改此份病例，使其更加完善、更加典型，把控相關的輔助檢查，使其更加具體，能加深同學們的印象。通過課前學習能對診斷依據有所掌握，并且設置病例時，帶教醫師要對帶教過程中可能出現的問題有所預判，針對學生們提出的問題進行深一步探討，案例教學的案例來源于臨床真實的病例，又高于實際病例，但有時有點紙上談兵的感覺，期望結合情景模擬教學，彌補案例教學的不足。情景模擬教學對于同學們掌握疾病的典型癥狀及體征有加深記憶的作用，在情景模擬教學中，由同學扮演的患者培訓時要了解表演的重點，同時帶教老師要告知其該表演點為什么是重點，比如急性闌尾炎，培訓時一定告訴同學們，被問診時先說自己上腹痛，不能自己主動說出轉移性右下腹痛，后者一定要被見習醫生問出來。扮演患者的同學可以上來就表述全腹痛，經過詳細問診才能告知見習醫生先為上腹痛后轉移到右下腹，這對表演的同學利于加深急性闌尾炎的典型臨床表現，也能考查到問診同學對于闌尾炎臨床表現的掌握程度，增加臨床與實際的聯系。希望同學們通過一個案例的學習，加深對一類疾病的了解。此外，針對同學們提出的關于案例教學研究過程中，討論時間較長，有些知識自己原本就知道，耽誤大家時間的問題，本次研究后做出了部分改良，一是提前由帶教老師在見習課前與同學們進行溝通，部分問題在班級微信群進行解答，并由同學們一致推選出在課堂上需要討論的問題，充分發揮學生們的主觀能動性，在課前自己把部分問題消化解決掉，保證課堂上的問題都是同學們感興趣的問題，避免出現大部分同學已經知曉的問題；二是情景模擬過程中有部分失真，表演偏假，針對此問題本次研究后加強了培訓，必要時安排實習醫師和住院醫師進行情景模擬，增加情景的逼真性，表演上更具有迷惑性，增加同學們問診的難度，使其感覺有一定的挑戰性，激起學生們學習探索的興趣。

本次研究從總體上來看，模擬教學聯合CBL教學法在外科見習中應用，對學生無論是在理論成績還是操作水平均有一定的提高，但是其也存在一定的弊端，比如學時不足，導致問題探討不夠深刻，一些問題放在課前討論就能夠得到一部分解決；此外，結合外科見習的帶教經驗，尤其闌尾炎、急性腹膜炎、腹部創傷及胃十二指腸疾病中都會出現腹痛的表現，同時關于腹痛的患者，部分內科心臟病可以表現為腹痛；此外，消化性潰瘍、主動脈夾層、外科膽囊炎、胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、泌尿系結石都可以出現腹痛，將來可以聯合內科一起進行帶教，整合教學資源，同時增大了學時，使得學生們對腹痛來診患者有更加深刻的印象，在以后的臨床工作當中可以對腹痛的患者做到心中有數，處理起來才能得心應手。