Bakri球囊填塞、子宮動脈上行支結扎術聯合治療剖宮產產后出血療效及對月經復潮時間的影響

趙艷慧（天津市寶坻區人民醫院,天津 301800）

產后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）大多是指產后24h出血量＞500ml、剖宮產后出血量＞1000ml[1]。產婦分娩后一旦發生產后出血，若不能及時控制出血量，盡快止血，則可能因短時間內失血過多導致循環不穩定從而危及患者生命[2]。目前，子宮動脈上行支結扎術仍是控制剖宮產產后出血的主要技術，但從整體上看，不同人群的臨床療效也有所差異，為提高止血效果，一般建議聯合其他技術共同止血。Bakri球囊填塞是一種常用的壓迫性止血技術，不僅操作簡單，且止血見效快[3-5]。宮內Bakri球囊填塞術已被廣泛應用于臨床產后子宮出血。根據產后子宮腔的生理特點，球囊經過特殊的設計與產后子宮的形態學契合較好。宮內填塞后，注入生理鹽水通過增加子宮螺旋動脈的宮內壓力，阻斷子宮的血液供應，從而達到止血的目的。雖然Bakri球囊易于操作，具有令人滿意的止血效果，但因不適當的應用球囊填塞止血失敗率高達2.2%-20.0%[6]，球囊脫落是止血失敗的主要原因。Peng[6]等人研究認為患者接受宮內Bakri球囊填塞以及宮頸環扎術，可有效控制術中和術后出血。對于術后子宮切口出血，可以通過調節球囊中的液體體積來很好地控制球囊壓力，顯著減少出血量和子宮切除風險。宮頸環扎可對Bakri球囊進行有效的固定，可防止球囊脫落，且操作簡單無需特殊耗材。該技術不增加患者經濟負擔的同時產生有效的止血效果。但也有研究發現，在Bakri球囊填塞止血后，撤出球囊時可能再次出血[7]。因此，本文采用前瞻性研究策略，探討Bakri球囊填塞、子宮動脈上行支結扎術聯合治療剖宮產產后出血療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2021年1月天津市寶坻區人民醫院產科治療的102例剖宮產產后出血患者。按照隨機分組的原則，將其分為兩組。觀察組51例，平均年齡（29.19±5.26）歲，平均孕周（38.57±1.65）周；經產婦34例，初產婦17例。對照組51例，平均年齡（29.08±5.56）歲，平均孕周（38.38±1.72）周；經產婦32例，初產婦19例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組患者應用子宮動脈上行支結扎術，觀察組患者在此基礎上，聯合Bakri球囊填塞。子宮動脈上行支結扎術：在完成分娩后，向一側牽拉、拖出子宮，避開圓韌帶，使子宮動脈上行支顯露，使用圓針穿過子宮肌層，從后向前，經側緣靜脈叢打結。Bakri球囊填塞：進行常規消毒后，在宮腔內置入球囊子宮支架，注入生理鹽水200-250ml至球囊內，應用彩超檢查，評價子宮壓迫情況。若宮腔分離明顯，則停止注射。向外牽拉導管，壓迫出血創面，連接引流袋、排出口，計算出血量。若繼續出血，則繼續注射生理鹽水，直至500ml。球囊放置時間為2-48h，根據其出血情況，可使用縮宮素分次減壓，若無明顯出血，則完全撤出球囊[8]。

1.3 評價標準 ①對比兩組患者的止血效果及恢復情況，包括出血量、輸血量、住院時間、月經復潮時間等。②對比兩組患者的并發癥情況，包括撤囊出血、再發產后出血、失血性休克、子宮切除等[9]。

1.4 統計學方法 計數資料、計量資料分別以(%)和(±s)表示，數據使用SPSS22.0軟件處理，采取χ2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血效果及恢復情況對比 觀察組患者的出血量、輸血量明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者止血效果及恢復情況對比[n(%)]

2.2 月經復潮時間比較 對照組和觀察組中位月經復潮時間分別為123天和98天，觀察組明顯短于對照組（HR=0.40，95%CI：0.26-0.63，P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者月經復潮時間優勢比

2.3 并發癥情況對比 觀察組患者的并發癥發生率為1.96%，明顯低于對照組的13.73%，差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

產后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）是指分娩后24小時內出血量超過500毫升，出血量超過80%集中在分娩后2小時內，PPH是產婦死亡的主要原因[10]。產后出血的原因包括宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。其中，宮縮乏力是主要誘發因素，70%以上的產后出血是由宮縮乏力引起的[11]。同時值得注意的是，由于剖宮產術后子宮乏力，PPH患者大多采用保守治療。如保守治療無效，通常進行宮內Bakri球囊填塞（IBBT）。IBBT具有操作方便、止血效果好、留置時間短等優點[12]。然而，長期的臨床實踐表明，部分患者在拔出Bakri球囊填塞物后仍有PPH，影響了治療效果影響[13-14]。因此，如何有效地治療剖宮產術后宮縮乏力引起的產后出血是目前臨床婦科醫生面臨的難題。據調查顯示，我國每年因產后出血死亡病例約為13200例，在分娩孕婦中占比約為2%-3%[15]。研究認為[16]，產后出血的發生機制復雜，主要與胎盤胎膜分娩異常、產道裂傷、子宮收縮乏力、凝血功能異常等因素有關。近年來，由于剖宮產產后出血發生率明顯升高，如何采取恰當的方式有效止血也受到臨床上的廣泛關注。

子宮動脈上行支結扎術是最常用的手術止血方式，通過結扎出血部位，可快速降低出血量。同時，通過結扎子宮動脈上行支，可達到血流阻滯的效果，同時不影響卵巢組織供血，能夠保留子宮，對患者生育功能的保護具有重要意義。同時，配合Bakri球囊填塞，可利用其物理壓迫作用，抑制局部出血病灶，提高止血效果。以往有研究顯示，對患者聯用以上兩種止血方式后，止血成功率可達到100%，明顯高于單獨子宮動脈上行支結扎的88.3%[17]。在本次研究中，觀察組患者的出血量、輸血量明顯低于對照組，住院時間、月經復潮時間明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的并發癥發生率為1.96%，明顯低于對照組的13.73%，差異明顯（P＜0.05），也證實了應用效果良好，能夠取得更為理想的止血效果，同時可縮短患者的術后恢復時間。

綜上所述，對剖宮產產后出血患者聯合應用子宮動脈上行支結扎術+Bakri球囊填塞可達到更為理想的止血效果，且術后恢復更快，并發癥更少，值得推廣。