先天性上瞼下垂手術治療后眼瞼閉合不全及隨訪復發的評價分析

付俊洪（天津市泰達醫院,天津 300457）

先天性上瞼下垂屬于眼科臨床較為常見的一種疾病，主要是指上瞼緣部位相較于角膜緣與瞳孔上緣之間中線水平更低，從而使得上瞼部分或完全遮擋瞳孔[1-2]。臨床上根據患者病情嚴重程度將其分成輕度、中度以及重度，中重度患者往往由于視線遮擋情況較為明顯，若不予以及時有效的治療可能引起視線受阻以及形覺剝奪性弱視，進一步對患者外貌造成影響。手術是目前臨床上用以治療該病的重要手段，常用術式有提上瞼肌縮短術以及額肌瓣懸吊術等[3-4]。然而，無論是何種手術均會對患者造成不同程度的損害，繼而引發一系列并發癥，且患者往往有一定的復發風險。眼瞼閉合不全屬于先天性上瞼下垂患者術后常見并發癥之一，可能會對手術效果產生負面影響[5]，因此，需要一線醫務人員繼續加深對如何做好先天性上瞼下垂治療的臨床研究，不斷提高臨床治療的有效性，同時降低眼瞼閉合不全及術后復發風險的治療方式顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究先天性上瞼下垂手術治療后眼瞼閉合不全及隨訪復發的評價，以期為該病的臨床診療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫院2017年10月-2019年8月期間收治的83例先天性上瞼下垂患者。將其以隨機雙盲對照法分為A組41例及B組42例。A組男性25例，女性16例；年齡6-18歲，平均（13.02±2.16）歲；體質量指數16-30kg/m2，平均（20.10±1.35）kg/m2。B組男性26例，女性16例；年齡6-18歲，平均（13.09±2.17）歲；體質量指數16-30kg/m2，平均（20.15±1.40）kg/m2。各組上述資料差異較小（P＞0.05），可比性較高。本研究經醫院倫理委員會審批通過。入組標準[6]：①所有受試者均經相關檢查確診為先天性上瞼下垂；②年齡在6-18歲之間；③均擬行手術治療；④臨床病歷資料完整；⑤患者及其家屬自愿參加研究項目。排除標準：①心、肝、肺等臟器功能發生嚴重障礙者；②無自主意識與能力患者；③無法自主配合醫護人員的患者；④存在精神障礙問題患者；⑤同時接受其他臨床醫學實驗研究的患者；⑥在實驗中途出現退出意愿的患者。

1.2 研究方法 A組開展提上瞼肌縮短術治療：術前均進行劃線全麻處理，劃線標準如下：若對側眼瞼較重，則保持重瞼線和對側眼相同的高度，其余受試者均涉及3-5mm，同時畫出去除皮膚的范圍，選擇鼻背部皮膚進行上瞼緣位置的標記。隨后根據事前畫好的切線，對患者手術區域的皮膚進行切割，隨即完成皮下組織的分離處理。術者需要找到患者皮下組織中的輪匝肌，然后對切割下寬度大約在4mm±1mm的輪匝肌，切割寬度不能過窄或者過寬。完成上述操作后，術者再對患者進行分離提上瞼肌處置，一直分離至結膜表面。借助虹膜恢復器從切口置入，翻轉眼瞼，于直視條件下分離提上瞼肌和結膜。術者沿著虹膜恢復器，緩緩將血管鉗深入進皮下組織，然后鉗夾住提上瞼肌，避免繼續出血，隨后術者需要順著血管鉗的夾住痕跡，緩緩切開提上瞼肌，再對提上瞼肌采取分離處理。高度以直至節制韌帶上為宜，寬度盡量寬。剪開內外角直至節制韌帶上，保證肌肉的徹底分離。為了起到抗感染、消除炎癥的作用，需要對患者給予地塞米松進行敷貼治療，此外，還需要使用腎上腺素對患者的手術創面進行敷貼，需要注意的是，敷貼使用的紗布片必須要保證潔凈。選擇提上瞼肌目標縮短部位作3對褥式縫線，掛穹窿部結膜，將其固定在患者眼瞼上部和中部的交界區域。術者應當根據實際情況控制好患者的提上瞼肌縮短量。術后縫合皮膚，加壓包扎。B組開展額肌瓣懸吊術治療：選擇額肌分離部位進行劃線，從滑車朝顳側寬以15mm左右為宜，高度選擇眉上10mm為宜，其余均和A組一致。術者在進行手術之前，應當做好手術方案的設計工作，做好皮膚以及皮下組織切割處理，最終完成輪匝肌的分離處理，確保眼瞼板上緣部位的暴露量。緊貼皮下朝上方分離直至眉弓上10mm，雙側不得超過標記線，實施3min的壓迫止血。在術后縫合過程中，可以選擇采取3針褥式縫線處理方法。在縫合過程中，術者需要靈活調整縫合線的位置與高度，確保手術切口縫合質量符合操作要求，在縫合完畢后對其進行包扎處理。

1.3 觀察指標 對比兩組術后1個月、6個月的矯正效果，術后隨訪并發癥、復發情況。矯正效果的評估指標涵蓋正矯、欠矯以及過矯。術后并發癥涵蓋眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、結膜脫垂以及倒睫。

1.4 統計學方法 以SPSS22.0軟件實現對本研究數據的分析，計量數據通過(±s)表示，分析前予以正態性與方差齊性檢驗，呈正態分布，即開展t檢驗。計數資料的表示以[n(%)]實現，進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1個月矯正效果對比 兩組術后1個月矯正效果對比不明顯（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后1個月矯正效果對比[n(%)]

2.2 兩組術后6個月矯正效果對比 兩組術后6個月矯正效果對比不明顯（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后6個月矯正效果對比[n(%)]

2.3 兩組術后并發癥對比 A組術后眼瞼閉合不全發生率為48.78%，低于B組的80.95%（P＜0.05）；而暴露性角膜炎、結膜脫垂以及倒睫發生率對比均不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n(%)]

2.4 兩組術后復發情況對比 兩組術后1個月、3個月以及6個月的復發率對比均不明顯（P均＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后復發情況對比[n(%)]

3 討論

先天性上瞼下垂多見于男性，且單側病變患者人數多于雙側患者，早期及時有效的手術治療可預防患者弱斜視以及屈光不正，繼而改善其視覺功能[7-9]。目前，臨床上針對該病的治療方式較多，主要分成兩類：①依賴增強提上瞼肌肌力外科手術，主要是通過縮短、遷移以及兩者聯合等方式實現；②依賴額肌力量實現眼瞼的上抬，主要是通過一系列內植材料間接借助額肌力量上抬眼瞼[10-12]。有研究報道指出，手術方式的合理選用主要參照提上瞼肌肌力完成制定，針對提上瞼肌肌力不足4mm的患者，首先考慮依賴額肌力量的手術，可獲得較為確切的效果[13-14]。手術治療后眼瞼閉合不全及隨訪復發均是影響先天性上瞼下垂患者預后的主要原因，如何有效降低術后眼瞼閉合不全及隨訪復發風險顯得尤為重要。目前，臨床上關于不同手術治療先天性上瞼下垂的研究并不少見，但主要集中于療效對比方面，而對術后眼瞼閉合不全及隨訪復發的影響研究鮮有報道。

本文結果發現，兩組術后1個月、6個月的矯正效果對比不明顯。這說明了兩組治療方案在治療先天性上瞼下垂方面的效果相當。分析原因，A組治療術式主要是通過對上瞼提肌和節制韌帶實施分離，并對韌帶兩端予以剪斷處理，進一步實現韌帶對上瞼提肌限制的解除。同時，該術式可通過對上瞼提肌兩側拓展部內外角進行剪斷處理，實現了對上瞼肌的有效游離，進一步提高了提上瞼肌肌力，最終達到改善上瞼的目的。B組治療術式則是經典手術方案，主要是通過額肌收縮實現眼瞼的上提。其中靳慧霞[15]等人的研究報道顯示，相較于上瞼提肌縮短術而言，額肌筋膜懸吊術對于患者眼瞼狀況的改善具有更為理想的效果。這和本研究結果不同，其中主要原因比較復雜，有可能與患者年齡、體質、病情嚴重程度等因素存在關聯，也有可能與實驗樣本選取量多少存在關聯。此外，A組術后眼瞼閉合不全發生率低于B組，差異有統計學意義。這反映了A組治療術式可有效降低眼瞼閉合不全發生風險。究其原因，A組治療術式上瞼自然懸掛部位較低，在術后患者的眼瞼手術部位閉合難度相對較高；而B組治療術式的上瞼自然懸掛部位較高，勢必導致閉合難度的增加。另有研究報道顯示[16-17]，提上瞼肌縮短術的作用方向與先天性上瞼下垂患者生理符合程度更高，因此術后并發癥較少。B組治療術式上抬眼瞼方向即垂直向上，因此術后極易出現長期瞼裂閉合不全以及上瞼遲滯等并發癥。本文結果還顯示兩組術后1個月、3個月以及6個月的復發率對比均不明顯。這反映了不同手術治療方案應用于先天性上瞼下垂患者中的預后效果相當，復發風險無明顯差異。筆者體會，開展A組術式時應注意下述幾點：①術者應當做好患者眼瞼部位內外角的剪切處理，同時，嚴格控制分離高度；②控制好麻藥用量，做好眼瞼翻轉處理，合理運用虹膜恢復器，同時，分離好結膜與上瞼提肌；③為了避免患者手術切口在術后出現炎癥、出血、增生等不良術后反應，應當及時給予地塞米松以及腎上腺素對傷口進行敷貼處理；④選擇提上瞼肌縫到瞼板部位下緣2mm部位，斜行切開提上瞼肌并對折，可實現對提上瞼肌力的增強。

綜上所述，提上瞼肌縮短術及額肌瓣懸吊術治療先天性上瞼下垂均可獲得一定的療效，但前者在降低眼瞼閉合不全發生風險方面的效果更優。