超聲骨刀對下頜阻生齒拔除患者療效、疼痛標志物、炎癥反應及下牙槽神經損傷的影響

蔡萍，丁修明，張祥

下頜阻生齒是人頜骨長期發育退化引發的萌出牙錯位和阻生，相關報道顯示，目前50%以上成年人群存在阻生齒[1]。阻生齒不僅會影響患者日常飲食，還可導致炎癥反應累及鄰近牙[2]。高速渦輪微創拔除是治療下頜阻生齒的傳統方式，能快速切斷牙根冠，但對低位阻生齒效果一般，且渦輪轉動產生的高熱可對口腔軟硬組織產生不良影響，選擇一種療效確切且創傷小的治療方法逐漸成為臨床關注的重點內容[3]。手術創傷容易引發疼痛和炎癥反應激活，降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related peptide,CGRP）、P物質（substance P,SP）為介導疼痛的神經肽，前者能介導疼痛信號傳遞，后者能降低痛覺閾值從而促進痛覺信號的發生；5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）是一種吲哚類神經遞質，能增強機體的痛覺感受。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）是活化巨噬細胞產生的經典炎癥因子；過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）過度分泌可產生大量超氧化物，引發炎癥部位的組織損傷；細胞間粘附因子1（intercellular adhesion factor 1,ICAM1）能增加白細胞與內皮細胞之間的黏附性，促進內皮細胞活化和炎癥因子的浸潤。超聲骨刀作為高強度聚焦的超聲技術，具有微創、易操作等優點，能在微米級別下對牙齒進行切割[4]。本次研究擬分析超聲骨刀對下頜阻生齒拔除患者療效、疼痛標志物、炎癥反應及下牙槽神經損傷的影響，為臨床阻生齒治療提供數據和理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月-2022年3月南通大學附屬海安醫院收治的62例行下頜阻生齒拔除患者，納入標準：①存在下頜阻生齒，且為單發，符合拔除手術適應證[5]；②年齡18～40歲；③下頜牙列完整。排除標準：①口頜系統檢查異常，術前無開口受限或面部腫脹；②周圍軟組織急性炎癥、無法控制的急性冠周炎、鄰牙缺失或嚴重齲壞；③存在高血壓、心臟病、急性腎炎、凝血功能障礙或其他拔牙禁忌者；④錐形束CT掃描，顯示下頜阻生智齒的牙根與下牙槽神經管壁緊密接觸，包括牙根壓迫、突入、接觸下頜神經管，或者神經管穿過牙根間者。入選患者按照治療方法不同分為對照組（n=31，高速渦輪微創法拔除）和研究組（n=31，超聲骨刀拔除），研究組，男17例，女14例；年齡21～39（31.42±5.19）歲；阻生類型，垂直型。對照組，男20例，女11例；年齡20～40（32.63±4.38）歲；阻生類型，垂直型。兩組患者性別、年齡、阻生類型等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準（批號：202105084），患者均知情同意。

1.2 治療方法兩組患者均由同一口腔科醫師進行手術，首先通過錐形束CT掃描(cone beam computed tomography,CBCT)（德國西諾德公司）了解阻生齒形態、大小、阻生情況等。采用術前清潔口腔，在操作臺上取仰臥位，常規麻醉、消毒、鋪巾。對照組采用高速渦輪微創法拔除，患者麻醉后采用高速渦輪機、專用加長鉆針去骨，去骨同時分離牙冠、牙根，切開黏膜以顯露阻生齒，其中牙冠用牙挺挺出，牙根先挺松，而后拔除，清洗牙槽骨去除碎片及組織，最后縫合。研究組采用超聲骨刀（品牌：W&H Piezomed，德國W&H股份有限公司，SA-320型）進行阻生齒拔除，采用超聲骨刀切開骨組織以顯露牙冠，采用渦輪鉆頭將阻生齒切斷，將微創刀插入牙根和牙槽骨中間，牙根松動，將其拔出，隨后清洗組織碎屑，磨去尖銳，最后縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況記錄手術時間、術中出血量，手術時間是指從麻藥起效到阻生齒拔除之間的時間。

1.3.2 開口度和腫脹程度的測定分別于術后即刻、術后3 d對患者開口度和腫脹程度進行測定，開口度[6]：采用卡鉗測定上下頜中切牙之間距離，其中＞5 cm為正常，3.5～5 cm為輕度開口受限，2.5～3.5 cm為中度開口受限，＜2.5 cm為重度開口受限。腫脹程度：采用粗線測量法測定外眥到下頜角+口角到耳垂距離。

1.3.3 疼痛標志物和炎癥因子水平手術前、手術后3 d采集患者齦溝液，采用消毒棉卷對阻生齒進行局部隔濕，采用三用槍吹干表面，將Whatman濾紙條插入牙周袋最深處，停留30s取出放入離心管，在-80℃保存。取出濾紙條放置在EP管，加入1%PBS，室溫靜置30 min后復融，以10000 r/min離心15 min，取上清液，采用ELISA法檢測齦溝液CGRP、SP、5-HT及TNF-a、MPO、ICAM1水平，操作嚴格按照試劑盒說明書進行，在酶標儀450 nm下讀出OD值，并根據標準曲線得出對應的濃度。

1.3.4 并發癥記錄患者術中出現根折、牙窩損傷、鄰牙松動及術后3 d內出現下唇麻木（下唇局部觸摸對比檢查）等情況，并進行對比分析。

1.4 統計學處理采用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，并進行t檢驗；計數資料以率(%)表示，并進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較研究組手術時間、出血量、腫脹程度低于對照組，開口度高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較（±s）

表1 兩組患者療效比較（±s）

組別研究組對照組n 31 31 t P- -手術時間（min）20.54±2.68 32.16±5.39 10.748＜0.001出血量（mL）18.14±5.28 10.54±2.53 12.167＜0.001開口度（cm）3.81±0.49 2.38±0.54 9.285＜0.001腫脹程度（mm）12.57±1.24 14.62±0.53 3.254 0.002

2.2 兩組患者齦溝液疼痛標志物、炎癥因子水平表達比較術前兩組患者齦溝液疼痛標志物、炎癥因子水平無明顯差異（P＞0.05），術后3 d兩組患者齦溝液CGRP、SP、5-HT水平均升高，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組齦溝液疼痛標志物表達比較（±s）

表2 兩組齦溝液疼痛標志物表達比較（±s）

組別研究組n 31對照組31時間術前術后3 d術前術后3 d CGRP（g/mL）1.27±0.16 1.74±0.45*#1.23±0.19 2.95±0.13*SP（g/mL）5.53±0.72 7.34±0.81*#5.51±0.63 11.49±1.59*5-HT（g/ml）1.78±0.24 2.31±0.43*#1.83±0.19 3.36±0.65*

圖1 研究組手術前后齦溝液疼痛標志物表達

圖2 對照組手術前后齦溝液疼痛標志物表達

2.3 兩組患者炎癥因子表達比較術前兩組患者齦溝液疼痛標志物、炎癥因子水平無明顯差異（P＞0.05），術后3 d兩組患者齦溝液TNF-α、MPO、ICAMI水平均升高，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3、圖3、4。

表3 兩組患者齦溝液炎癥因子表達比較（±s）

表3 兩組患者齦溝液炎癥因子表達比較（±s）

與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后3d比較，#P＜0.05。

組別研究組n 31對照組31時間術前術后3 d術前術后3 d ICAMI（g/L）97.53±10.84 135.26±15.93*#98.14±11.26 192.96±27.35*TNF-α（ng/ml）2.46±0.72 3.15±0.98*#2.39±0.69 4.76±0.73*MPO（IU/mg）1.53±0.26 2.34±0.43*#1.51±0.22 3.49±0.59*

圖3 研究組手術前后炎癥因子表達

圖4 對照組手術前后炎癥因子表達

2.4 兩組患者并發癥情況比較研究組術后總并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），兩組術后下唇麻木、根折、牙窩損傷、鄰牙松動發生概率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥情況比較

3 討論

拔牙手術是治療下頜阻生齒的常用方法，也是口腔科最常見的基礎的手術之一[7-8]。阻生齒可分為垂直阻生、埋伏阻生等多種類型，若未得到及時有效處理可能引發冠周炎、牙周感染等并發癥，甚至造成鄰牙的齲壞[9-10]。此外，本次納入患者為下頜阻生齒需拔除者，其中近中低位阻生齒較多，因被周圍第二磨牙的阻擋和骨質包繞，受到來自根管和鄰牙的雙重阻力，常規拔除難度較大，且容易出現出血、腫脹、下唇麻木等并發癥，因此尋找高效、安全的方法尤為重要。

超聲骨刀是一種通過壓電陶瓷技術，將電能轉化為機械能，從而實現對人體骨骼和組織的有效切割，具有創傷小、安全性高的優勢[11]。已有研究發現，采用超聲骨刀能明顯較少在下頜阻生齒拔除過程中的難度，縮短手術時間[12]。還有學者研究發現，超聲骨刀在智齒拔除中能降低牙窩、牙槽骨損傷風險，減少術后疼痛[13]。本次采用的超聲骨刀采用的是奧地利W&H牌，該品牌通過了美國FDA及歐洲統一認證，并在臨床應用效果良好[14]。該超聲骨刀配備的工作刀頭制作精細，能達到微米級別，而在阻生齒拔除手術中操作最小切口寬0.5 mm[15]。本次通過與高速渦輪微創法拔牙比較，發現超聲骨刀手術時間明顯縮短，術中出血量更少，術后開口度增加，腫脹程度、術后下唇麻木發生率降低，提示超聲骨刀能縮短手術時間，減少出血量和下牙槽神經損傷。超聲骨刀可減少對顳下頜關節的沖擊和損傷，從而降低下頜關節疼痛和減少張口受限。此外，手術創傷容易引發疼痛和炎癥反應激活，CGRP、SP均為介導疼痛的神經肽，前者能介導疼痛信號傳遞，后者能降低痛覺閾值從而促進痛覺信號的發生；5-HT是一種吲哚類神經遞質，能增強機體的痛覺感受。TNF-α是活化巨噬細胞產生的經典炎癥因子；MPO過度分泌可產生大量超氧化物，引發炎癥部位的組織損傷；ICAM1能增加白細胞與內皮細胞之間的黏附性，促進內皮細胞活化和炎癥因子的浸潤。本次治療后與對照組比較，觀察組齦溝液疼痛標志物CGRP、SP、5-HT和炎性因子TNF-α、MPO、ICAM1水平均降低，提示超聲骨刀還能改善疼痛和炎癥反應水平。

推測出現以上結果的原因較多，首先本次采用的超聲骨刀能調整不同頻率對不同組織進行切割，減少對周邊軟組織損傷；同時能進行冷切割，減少機械運行高溫對牙周組織損傷；最后超聲骨刀操作精細，能在微米級別進行操作，可提高切割精度和減少對軟組織損傷[16-17]。而對照組采用的高速渦輪微創法采用牙挺插入根面與牙槽骨，會增加牙齦撕裂和鄰牙損傷風險[18]；同時高度渦輪對低位阻生齒治療效果一般，操作較難到達術區，術中消毒不徹底容易造成繼發感染，同時渦輪轉動產生高熱對口腔軟硬組織有不良影響。還有學者認為，超聲骨刀振動產生的空化作用能減少血液和其他組織液的滲出，術野更清晰，從而減少手術時間和組織損傷[19]。有研究認為，超聲骨刀在操作過程中刀頭擺動幅度較低，減少劇烈震動引發的纏卷從而損傷血管和神經，從而減少術后疼痛和腫脹的發生[20]。術后下唇麻木的發生主要來自于下牙槽神經損傷，而下頜阻生齒作為離下頜神經管最近的牙齒，其引發下牙槽神經損傷是術中神經損傷的主要內容。超聲骨刀刀口工作溫度不到40℃，能降低高溫對創口的二次損傷，同時術中能根據阻生齒角度和周圍組織情況選擇多種刀頭，具有硬質組織切割識別功能，有利于在狹窄區域內進行精細操作，減少周圍神經組織損傷。

綜上所述，超聲骨刀對下頜阻生齒拔除患者療效確切，能縮短手術時間，減少出血量和下牙槽神經損傷，改善疼痛和炎癥反應水平，證實超聲骨刀具有較好的安全性和有效性。