軍隊醫院DRG付費試點實踐與體會

但秀娟，高錄濤，孫曉瑋，羅海燕，張立佳，苑萍，彭坤

2018年11月，北京市醫保中心選定36家三級醫院開展按疾病診斷相關分組（以下簡稱“DRG”）進行付費數據模擬運行試點，解放軍總醫院第四醫學中心作為駐京軍隊唯一醫療機構被納入其中。2021年1月，作為國家醫保局DRG付費30個試點城市之一，北京市DRG付費數據模擬運行試點醫院由36家增加到了108家，我中心再次作為駐京軍隊醫院代表被列為試點。與此同時，DRG試運行結算病組由2021年前的318個增加至688個，期間病組付費標準均有不同程度的調整。2021年1月我中心又率先成為全市范圍內執行冠狀動脈支架病組CHS-DRG實際付費的軍隊醫療機構，該病組當年實際費用明顯低于改革前，在減輕患者負擔同時又增加了醫院收益，實現了醫改政策的雙贏初衷。經過3年多實踐，試點工作順利展開，中心最終被遴選為駐京軍隊首家執行DRG實際付費的唯一醫療機構。現對主要措施及體會進行梳理總結,旨在為軍隊醫院DRG付費實踐提供參考。

1 方法

1.1 信息管理流程建設

1.1.1 升級改造軍隊醫院病案首頁填報系統，及時更新補全病案首頁所有內容項軍隊醫院病案首頁填寫系統不同于地方醫院，分屬兩個體系，醫保DRG付費選定的地方版本，需要軍隊醫院隨時跟蹤地方首頁版本升級動態，及時升級更新填報系統，完善所有內容項，確保填報項目和內容與駐地標準一致，實現與地方醫保DRG付費系統全面對接。

1.1.2 落實醫保貫標所有內容項軍隊醫院需要全面逐一落實醫保貫標內容：醫護注冊信息按醫保貫標要求登記掃描上傳，價表字典目錄庫和醫保HIS端信息按照醫保要求逐一貫標，藥品耗材等價表目錄庫信息按要求登記國家碼和醫保碼逐一貫標，確保系統格式和數據標準全面與醫保標準接軌，使軍隊醫院實行DRG付費的信息建設各類數據標準全面達標。這是與地方醫保DRG付費系統全面對接的前提和基礎。

1.1.3 增設病案提交功能增設病案提交功能,使臨床、病案科、醫保辦之間及時交互。一是增加臨床醫生確認提交病案功能。臨床醫生填寫完畢病案并核對后,進行確認提交并標識，一旦提交表明醫生已經完成病案首頁所有內容，等待編碼，病案科即可進入編碼流程；二是增加編碼員確認提交病案功能。編碼員對等待編碼的病歷通讀后進行編碼，有疑問需與主管醫生溝通，經核對無疑后編碼員確認提交，提交后病案信息隨即轉入醫保辦，醫保辦根據提交內容核對臨床科室和病案科提交內容的完整性，核對無疑后上傳醫保中心。

1.1.4 引入智能質控插件并與HIS相關軟件有效銜接根據模擬運行中所面臨的實際問題，我們提出的信息化需求，主要有三類功能：智能審核，預分組和數據統計分析考核。

智能審核：一是臨床端智能審核，根據醫囑及計價等信息內容，輔助臨床醫生自動校驗，病案首頁是否漏填診斷、手術、操作等信息，實現事前事中監測。同時，臨床端根據政策可自動審核超適應癥、超險種、超醫院限定、超用藥時間等超出醫保限制的項目，彈窗顯示醫保限制內容，提示醫生根據臨床實際情況選擇“自費”或“醫保”開具，避免拒付。二是醫保結算端智能審核：系統將患者結算明細中醫保內項目和醫保限制項目逐條匹配，超醫保限制的項目進行彈窗提示，在彈窗顯示醫保限制內容的同時，提示“醫保”“自費”結算方式。超醫保限制時選擇“自費”，則該項目跳轉為全自費項目。符合醫保限制時，選擇“醫保”，則該項目按醫保結算[1-2]。

預分組提示：嵌入DRG分組器，對病歷入組及盈虧情況進行提示，一是輔助臨床科室預分組，便于醫生核驗病案首頁填寫的準確性和完整性。二是輔助病案室預分組，便于編碼員更直觀進行質控，調整更適宜更相符的診斷、手術等信息，提高入組的準確性。三是輔助醫保辦預分組，便于掌握科室高倍率、低倍率、未入組等異常數據。有利于醫保辦進一步進行入組合理性質控和入組規則質控。

數據統計與分析：針對DRG結算明細，從時間上可按月、季度、年或按時間任意區間選擇進行統計。從核算單位上可按科室、按病組進行統計。從項目內容上，可根據需要按入組人數、DRG結算金額、實際結算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI（（病歷組合指數））等數據進行統計，以便分析和考核。醫保患者費用結算清單可根據病案首頁信息自動生成并可展示在臨床端。上述數據臨床科室、醫保辦、績效辦均可實時展示、查詢、提取、導出DRG相關數據。知識庫內容可實現隨醫保政策自動同步更新。

1.2 組織管理流程建設

1.2.1 加強醫務人員及編碼員培訓醫師是病案首頁的第一責任人，病案首頁質量的高低直接影響到入組率及經濟效益。持續開展醫師病案首頁填寫規則和方法培訓，解讀北京市最新規定要求，強調重視主要診斷、主要手術和主要操作的填寫原則，強化醫師的責任意識和質量意識，自覺做到仔細、認真、全面、準確書寫病案首頁，提高病案入組率。編碼員是病案編碼的第一責任人，一個優秀的編碼員應對病案首頁填寫質量進行總體審核把關，具備豐富的編碼知識和編碼經驗，掌握一定的臨床知識。持續加強對病案編碼人員培訓，熟練掌握疾病和手術操作分類基本知識，正確理解醫師填寫的診斷及手術操作項目內容，熟知各項數據的邏輯關系，必要時通讀病歷，遇有質疑要主動與臨床醫師協商解決，全面把控病案質量，提高病案首頁填寫準確度、完整度和匹配度[3]。

1.2.2 實施醫護臨床路徑管理臨床路徑是實施DRG的關鍵業務流程，其最終目的是在確保醫護質量安全的前提下控制成本，主要通過優化治療方案，合理使用藥品耗材，恰切的檢查化驗，縮短平均住院日來實現，我們的做法是充分依靠臨床自身力量，各科根據行業標準規范、專科自身規律并結合醫保支付政策，制定適合科室自身的人性化臨床路徑，既確保醫療質量安全，又合理有效控制成本[4]。

1.2.3 推進藥耗談判降價好的臨床路徑需要質優價廉的藥耗成本做支撐，醫院機關和藥品耗材行業主管部門要建立談判機制，積極推進藥品耗材集采政策落地實施，促進優先使用集采中標藥品耗材，對于非集采品種機關組織業務部門進行減費降價談判工作，這是成本控制的關鍵。中心耗材普降18%左右，實施降價減費品種達5000余項。

1.2.4實施病案完整性和合理性質控臨床端醫生依托智能審核軟件進行事前審核,主要審核內容為診療項目使用過程中有無“超醫保適應癥項目”，病案首頁填寫過程中有無邏輯錯誤或填寫不完整。病案科依托智能審核軟件進行適時審核，主要對病案的規范性和入組規則進行環節質控。醫保辦依托智能審核軟件進行臨期審核，主要審核內容為診療有無“超醫保適應癥項目”，結合盈虧情況進行病案首頁合理性和入組規則的最終質控。

1.2.5 建立DRG相關數質量監測和績效考核機制依托智能插件進行事后數據分析，建立科室，職能管理部門醫保結算數據分析考核制度機制。根據智能軟件提供的入組人數、DRG結算金額、實際結算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI等數據進行統計分析，各取所需，實現目標導向。醫保辦負責每月進行相關數據分析，并根據數據統計分析結果對DRG運行情況進行績效考核，考核數據主要涉及盈虧情況，入組例數，CMI等關鍵績效指標[5](圖1、圖2)。

圖1 按月統計各科室DRG盈虧情況

圖2 按月統計科室各病組DRG盈虧情況

2 結果

早在2015年，為響應國家號召，跟上北京市DRG改革步伐，改善中心醫保總額預付數質量指標，中心積極改進病案首頁信息系統、更新編碼分類標準字典庫、改造病案數據上傳接口，推進DGR付費改革。中心連續兩次被列為北京市DRG付費試點單位，經過3年試點實踐，CMI和病種入組率連續多年得到優化，盡管燒傷病組暫未納入DRG支付范圍，我中心CMI依然從試運行初期的0.96躍升到1.22，病種入組率從試運行初期的95%躍升到99%，2022年3月15日，中心最終被北京市遴選為唯一一家開展DRG實際付費的軍隊醫院。為軍隊醫院從DRG試點付費過渡到DRG實際付費積累了一定經驗，成為適應地方DRG付費制度改革的先行者。

3 結論

3.1 多部門協同實現DRG全面管理DRG是一項系統工程，其工作重點和總體目標是保證質量，提高效率、控制成本。需要醫院醫療、護理、病案、信息、質量、收費、物價、醫保等多部門配合，形成高度融合的精細化管理體系。DRG是醫療產出標準化工具，高質量的病案是重要的數據基礎，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業務流程，信息化是重要支撐，質控是托底工程[6]。

3.2 管理、培訓、信息化建設先行一是管理先行。機關要著眼全局進行頂層設計，建立工作專班負責部署落實。這其中成立藥耗談判機構，引入智能軟件，實施臨床路徑是工作的重中之重。二是培訓先行。DRG政策性很強，對病案填寫的標準化規范化要求很高，因此要從政策和病案填寫方面進行全方位培訓，讓全院醫務人員，特別是醫護人員真正掌握政策，理解DRG付費的精神實質。三是信息化建設先行。信息化是DRG付費的重要支撐，離開信息化支撐DRG工作不可能實現，需要前瞻性思考，提前介入，細化流程設計與功能實現。

3.3 準確及時填寫病案首頁各項信息非常重要病案首頁的填寫和上傳質量會直接影響DRG分組的質量和效果。再好的治療方式最終都是通過病案首頁來實現其經濟價值的。準確填寫主要診斷、其他診斷和手術操作、年齡、昏迷時間、搶救次數、輸血量、呼吸機使用時間等各項信息，力爭首頁合格率達到100%。