分析縮宮素聯合米索前列醇治療剖宮產術中、術后出血的臨床價值

李蘭花，李海梅

成武東大中醫醫院婦產科，山東菏澤 274200

剖宮產是治療各種妊娠期疑難雜癥，確保產婦及胎兒安全的重要手段。剖宮產術中及術后出血為常見并發癥，尤其是術后出血是導致產婦死亡的重要原因。剖宮產產后出血在產婦中的發生率高達3%左右。剖宮產出血的主要來源是胎盤剝離，臨床治療的重點是通過生理性止血機制進行干預。通過內源性子宮收縮激素縮宮素及前列腺素等藥物的作用，促使子宮收縮，使得胎盤創面直徑縮小到7～8 cm以下，對子宮胎盤剝離面斷裂的動靜脈造成壓迫[1]。胎盤剝離后子宮胎盤循環終止，絨毛間隙血流量下降，破裂的血管內出血也隨之降低。在產婦自身凝血作用的影響下，創面發展成為凝血塊，完成止血過程。目前，縮宮素作為分娩產婦止血的主要藥物，可充分發揮促子宮收縮作用，有顯著止血效果。但縮宮素作用時間短，需要頻繁注射，因而引發的不良反應較多。研究顯示，米索前列醇對產后出血的止血效果顯著，本研究選取2020年8月—2021年7月于成武東大中醫醫院實施剖宮產的70例患者，分析米索前列醇及縮宮素聯合應用治療術中及術后出血的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取剖宮產出血治療的70例剖宮產患者，隨機分為兩組，各35例。觀察組年齡20～38歲，平均（28.4±4.7）歲；初產婦20例，經產婦15例；孕周38～42周，平均（39.5±1.0）周。對照組年齡22～37歲，平均（29.0±4.0）歲；初產 婦18例，經 產婦17例；孕周38～42周，平均（39.2±1.2）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均經B超確診宮內妊娠；均在本院建檔，定期接受產前檢查；無嚴重妊娠期并發癥；符合縮宮素及米索前列醇治療指征；產婦及家屬簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重器質性疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；凝血功能障礙及肝腎、心臟功能異常者。

1.3 方法

所有產婦均建檔進行規范的產前檢查。入院后，進行規范化檢查，確定剖宮產指征。做好術前準備，采取腰硬聯合麻醉，盡量取腹部下端橫切口，分離皮膚及皮下組織，暴露孕囊，將胎兒順利取出。術后清除積血，上鎮痛泵。胎兒娩出后將全部羊水吸除干凈。對照組術后采取宮體注射20 U縮宮素（國藥準字H20059993，規格：5 U）治療，注射前確保子宮下段切口上緣肌肉層回抽無血，再進行安全注射。胎兒娩出后，再采用20 U縮宮素靜脈滴注治療。觀察組在術前將400 μg米索前列醇（國藥準字H20084598，規格：0.2 mg）置于患者直腸內，距離肛門6 cm左右，確保貼合直腸。或者指導患者舌下含服200 μg該藥物。術后處理方法同對照組。

術中及術后均密切監護產婦呼吸、心率及血壓等生命體征，并準備好去甲腎上腺素等急救藥物，及時干預。對藥物治療難以發揮止血的產婦，還應做好子宮栓塞術及子宮切除術等治療準備。

1.4 觀察指標

評估兩組產婦發生產后出血率及止血成功率。產后24 h內出血量多于500 mL為產后出血，產后數分鐘內活動性出血停止為止血成功。評估兩組產婦術中、術后出血量。于術中及術后2 h、24 h評估術中及術后的出血量；出血量評估方法：在術中及術后進行陰道出血量收集，術中出血量測量方法：分娩后將羊水吸干凈，并使用帶刻度的負壓吸引器將術中出血吸入，以準確讀取吸引器刻度。術前稱重使用的紗布重量，并將臀下墊的尿墊提前稱重。將尿片提前墊在產婦臀下。術后稱重使用過的紗布及尿墊重量。并采取（術后尿墊及紗布重量-使用前的尿墊及紗布）/1.05的方式，計算術后出血量。術后2 h陰道出血量在手術完成后，將產婦自手術臺上轉移至推車上，并將術中使用過的尿墊換下。使用同樣的方式換上干凈的尿墊，并在術后2 h將使用過的尿墊與使用前的尿墊重量相對比，計算產后2 h出血量。出血量較大還應及時更換尿墊，以避免計算量出現誤差。術后2 h使用無菌紗布的，還需要將紗布的重量計算在內。統計兩組用藥不良反應，包括發熱、嘔吐、寒戰、腹瀉、低血壓發生率。分析止血成功率及止血時間[2]。

1.5 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后出血率、止血成功率對比

觀察組產婦術中及術后出血率相比對照組更低，止血成功率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦產后出血率、止血成功率對比[n(%)]Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage rates,hemostatic success rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組產婦術中、術后出血量對比

觀察組產婦術中、術后2 h及術后24 h出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術中、術后出血量對比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

表2 兩組產婦術中、術后出血量對比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術中出血量121.1±12.0 140.0±18.7 5.032＜0.001術后2 h出血量131.1±24.0 209.3±34.2 11.073＜0.001術后24 h出血量242.0±30.2 409.1±37.2 20.632＜0.001

2.3 兩組產婦用藥不良反應對比

觀察組用藥不良反應總發生率（11.4%）與對照組（8.6%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦用藥不良反應對比Table 3 Comparison of adverse drug reactions between the two groups

2.4 兩組產婦止血時間對比

觀察組止血時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組止血時間對比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

表4 兩組止血時間對比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值止血時間18.8±2.0 26.5±2.7 13.557＜0.001

3 討論

剖宮產屬于侵入性治療，對產婦血管、神經存在一定損傷，術中、術后出血的情況比較普遍[3]。術后出血在500 mL以上可被診斷為剖宮產產后出血。產后出血是導致產婦死亡的第一大原因。相關研究顯示，剖宮產產后出血多因子宮收縮乏力導致[4]。由于產婦自身子宮肌收縮能力下降，導致出血難以控制，極易引發產后大出血。

針對產婦產后出血，首先采取藥物治療。縮宮素是常規治療藥物，通過胎兒娩出后于宮體注射或靜脈滴注縮宮素，是產后出血的常規預防及治療方式。縮宮素是一種垂體后葉素，應用在臨床治療中可通過誘發及加強子宮收縮，增強產婦自身子宮收縮力，有加速止血的效果[5]。縮宮素是一種人工合成的多肽類激素，起效較快，能對子宮下段切口迅速起效，且在血漿中的半衰期短，維持時間短，僅為5～10 min左右，因而長時間出血，需要頻繁注射縮宮素，且治療效果欠佳[6]。縮宮素用藥后，其藥效容易被縮宮素酶及肝腎組織滅活作用抵消、清除，因而作用效果受到影響。研究顯示，縮宮素在刺激子宮體收縮方面發揮效果好，可促使子宮平滑肌收縮，但受到產婦體內雌激素水平影響大。尤其是產婦妊娠后期及分泌期敏感度高，在應用過程中對縮宮素的作用影響更大。臨床研究顯示，縮宮素在使用40 μg時能夠達到較好的止血效果，但再增加劑量也不會發揮更好的效果[7]。米索前列醇是一種前列腺素E1類似物，該藥物在作用過程中可直接對子宮肌細胞膜前列腺素受體發揮作用，促使子宮肌恢復節律性收縮，在剖宮產術中及術后出血的效果顯著。米索前列醇促子宮收縮的效果顯著，一般情況下用藥2.5 min后則可引發子宮收縮，且作用時間較長，能夠迅速發揮止血作用。與縮宮素相比，米索前列醇促宮縮的作用更加強烈，且作用時間更長，止血效果更加顯著[8]。本研究對米索前列醇的藥理作用進行分析，發現其經直腸給藥或口服給藥后，可有效作用于子宮結締組織，改變其性質，促進宮頸成熟。通過增減子宮中游離鈣含量可有效促使產后子宮收縮，抑制產后出血。

本研究將縮宮素及米索前列醇聯合應用在剖宮產術中及術后出血的治療中。研究結果顯示，觀察組產婦產后出血率及術中、術后2 h及術后24 h出血量均低于對照組（P＜0.05），說明米索前列醇聯合縮宮素治療剖宮產術中及術后出血的效果顯著。通過發揮兩種藥物各自藥理作用，在縮宮素術中快速止血的基礎上，發揮米索前列醇高效地促子宮收縮及維持長時間止血效果的作用，降低術中及術后出血量，避免產后出血情況發生。從臨床治療安全性上看，觀察組用藥不良反應總發生率（11.4%）與對照組（8.6%）相近（P＞0.05）。說明無論單獨應用縮宮素治療還是聯合米索前列醇治療剖宮產術中、術后出血，在合適的劑量范圍內都不會引發嚴重的用藥不良反應，說明聯合治療的安全性高。米索前列醇的應用優勢在于可通過口服或者直腸、陰道等方式給藥，不管是哪一種治療方式，藥物吸收均較快，產婦的接受度也較高。通過在說明書推薦的范圍內進行治療，能夠在用藥30 min內達到血藥濃度高峰，半衰期在15 h左右。應用縮宮素產婦在治療過程中無明顯的禁忌證，也不會產生嚴重的不良反應，治療效果顯著。米索前列醇應用過程中產婦會出現輕微的胃腸道不適等反應，無需處理可恢復正常[9]。觀察組止血成功率較對照組高，止血時間較對照組短（P＜0.05）。郭純玲等[10]研究中，觀察組止血時間（15.24±3.16）min、術后出血量（210.32±15.32）mL，這與本研究結果中止血時間（18.8±2.0）min，術后出血量（242.0±30.2）mL有較高的一致性。從聯合止血效果看，相比單獨應用縮宮素治療，止血成功率高，能夠在短時間內止血，避免子宮栓塞術及子宮切除術等手術治療對產婦機體的創傷，可獲得較好的預后。米索前列醇及縮宮素治療剖宮產術中及術后出血，協調發揮其促進子宮收縮肌收縮，盡早促使血竇關閉，達到迅速止血的效果[11-12]。米索前列醇在應用過程中對宮縮乏力導致的產后出血治療效果顯著，在早、中、晚期引產中的治療效果顯著。而目前，米索前列醇在終止早孕中的治療已經應用十余年的歷史，但在米索前列醇促使子宮收縮以治療產后出血的嘗試中，還缺乏足夠的循證依據[13-15]。

綜上所述，在剖宮產產婦術中及術后出血的預防及治療中，縮宮素與米索前列醇共同用于剖宮產出血治療可協同發揮其作用，降低術中及術后出血量，避免引發不良妊娠結局。