亞急性硬膜下血腫患者應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)治療的臨床效果分析

郝光，周慶杰

山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東昌樂(lè) 262400

亞急性硬膜下血腫指患者在損傷4～21 h內(nèi)發(fā)生硬膜外血腫情況，多發(fā)生于額顳頂部。是因外界暴力因素造成硬膜外損傷，發(fā)生顱底骨折腦脊液漏，顱內(nèi)壓異常升高出現(xiàn)血腫增大現(xiàn)象，引發(fā)亞急性硬膜下血腫[1]。該病主要表現(xiàn)有頭暈、惡心、嘔吐、頭痛、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、顱內(nèi)高壓等，對(duì)患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。亞急性硬膜下血腫具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，長(zhǎng)期戶外危險(xiǎn)勞動(dòng)、其他體力勞動(dòng)者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，病機(jī)復(fù)雜，對(duì)患者造成極大損傷，需及時(shí)開(kāi)展治療[2]。開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)是臨床常用治療手段，需根據(jù)患者情況合理選擇治療方式。為有效評(píng)估開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)臨床價(jià)值，選取2020年6月—2021年6月山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院收治的78例亞急性硬膜下血腫患者展開(kāi)對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取78例亞急性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，在“系統(tǒng)抽樣法”原則下將患者分為兩組，每組39例。對(duì)照組男22例、女17例；年齡20～64歲，平均（45.56±5.33）歲；創(chuàng)傷至入院時(shí)間1～7 h，平均（4.22±0.85）h；致傷原因：車禍19例，墜落傷13例，摔倒5例，其他2例。觀察組男23例、女16例；年齡19～65歲，平均（45.69±5.52）歲；創(chuàng)傷至入院時(shí)間1～6 h，平均（3.78±0.81）h；致傷原因：車禍20例，墜落傷12例，摔倒4例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知曉同意后簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①證實(shí)為亞急性硬膜下血腫；②存在明顯手術(shù)指征；③病歷資料真實(shí)可靠、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、精神嚴(yán)重失常患者；②存在手術(shù)禁忌患者；③全身嚴(yán)重感染患者；④重要臟器嚴(yán)重病變患者；⑤腦外傷手術(shù)史患者；⑥并發(fā)腦出血患者；⑦合并惡性腫瘤疾病患者[3]。

1.3 方法

對(duì)照組應(yīng)用氣管插管全麻，利用頭顱CT確定血腫情況，于血腫部位作一切口，將顱骨咬除，從顳中回、顳上回處進(jìn)入血腫，將血腫清除干凈，于腦室外進(jìn)行引流，引流量不超過(guò)500 mL/d，引流導(dǎo)管，補(bǔ)充晶體液復(fù)位骨瓣，縫合切口，并于術(shù)后予以常規(guī)抗感染措施。

觀察組實(shí)施微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，實(shí)施局麻，利用頭顱CT確定血腫情況，以血腫中心處作為靶點(diǎn)，需避開(kāi)血管、重要功能區(qū)、腦膜等，使用電鉆標(biāo)記靶點(diǎn)，應(yīng)用穿刺針穿頭皮、顱骨，穿刺直至血腫部位后緩慢抽吸，變換針尖方法直至完全抽吸干凈，使用生理鹽水沖洗血腫病灶，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血灶，應(yīng)用6萬(wàn)單位尿激酶，于4 h后開(kāi)始引流。術(shù)后5 d在影像學(xué)檢查下觀察有無(wú)殘留血腫，待血腫完全清除后拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、血腫殘留量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。

②炎癥因子：選擇術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月為觀察時(shí)間點(diǎn)，取患者靜脈血離心后，測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平[4]。

③并發(fā)癥：術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察兩組再出血、癲癇、感染、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

④神經(jīng)功能缺損情況：于出院時(shí)、隨訪3、6個(gè)月，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)估，共42分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[5]。

⑤生活質(zhì)量評(píng)分：選擇出院時(shí)、隨訪3個(gè)月，利用健康狀況調(diào)查量表（Short-form Health Survey-36,SF-36）開(kāi)展調(diào)查評(píng)估，篩選其中具有代表性的維度4個(gè)：軀體功能、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能、精神健康等，分值高代表患者生活質(zhì)量佳[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流及住院時(shí)間相比于對(duì)照組均更短，術(shù)后出血量及血管殘留量相比于對(duì)照組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值手術(shù)用時(shí)（min）204.69±34.55 133.26±25.85 10.337＜0.001術(shù)中出血量（mL）114.74±21.12 36.14±8.69 21.493＜0.001血腫殘留量（mL）16.41±3.66 12.26±3.22 5.316＜0.001術(shù)后引流時(shí)間（min）7.62±2.12 3.98±1.22 9.293＜0.001住院時(shí)間（d）25.88±3.69 17.54±3.02 10.922＜0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組較對(duì)照組CRP、TNFα水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值CRP（mg/L）治療前10.58±8.77 10.74±8.41 0.082 0.934治療后24.17±5.69 17.74±5.01 5.296＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前34.44±6.22 33.98±7.02 0.306 0.760治療后58.44±6.22 43.87±3.66 12.607＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[(±s),分]

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[(±s),分]

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值出院時(shí)6.58±1.69 6.41±1.57 0.460 0.646隨訪3個(gè)月5.59±1.22 4.08±1.11 5.717＜0.001隨訪6個(gè)月4.58±1.14 3.07±0.87 6.575＜0.001

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪3個(gè)月后，觀察組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較[(±s),分]

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較[(±s),分]

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值軀體功能出院時(shí)68.69±8.52 69.06±8.41 0.193 0.847 3個(gè)月后79.92±10.88 88.96±10.06 3.809＜0.001機(jī)體疼痛出院時(shí)61.25±9.25 60.58±10.20 0.303 0.762 3個(gè)月后74.78±10.15 82.67±12.54 3.054 0.003精神健康出院時(shí)61.33±7.25 60.89±8.58 0.244 0.807 3個(gè)月后73.62±10.17 83.85±10.26 4.422＜0.001社會(huì)功能出院時(shí)66.74±10.21 65.99±10.47 0.320 0.749 3個(gè)月后73.68±11.19 83.57±10.26 4.068＜0.001

3 討論

亞急性硬膜下血腫是指硬膜外受到外傷后4～21 h內(nèi)發(fā)生硬膜下血腫，而急性硬膜下血腫通常在癥狀發(fā)生3 d內(nèi)出現(xiàn)；顱內(nèi)壓快速升高、局部腦功能損傷、局部慢性病灶是亞急性硬膜下血腫的主要病理表現(xiàn)，發(fā)生并發(fā)癥及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。針對(duì)亞急性硬膜下血腫患者，臨床需及早開(kāi)展治療，采取合理手段以改善病情，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。手術(shù)是治療該病的常用手段，其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)疾病治療具有一定效果，可有效緩解病情，但該術(shù)式對(duì)患者易造成較大損傷，刺激性強(qiáng)，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，故臨床需謹(jǐn)慎選擇[8]。

微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)治療亞急性硬膜下血腫患者接受度高，主要利用CT進(jìn)行顱內(nèi)穿刺并將血腫抽吸出來(lái)，對(duì)血腫進(jìn)行液化處理，手術(shù)實(shí)施局部麻醉方式對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小，同時(shí)血腫更易清除，以促進(jìn)患者腦損傷更快恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流及住院時(shí)間均更短[住院時(shí)間比較（17.54±3.02）d vs（25.88±3.69）d]，術(shù)后出血量及血管殘留量均更低，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（7.69%vs 25.64%）（P＜0.05）。相關(guān)研究中實(shí)施微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥率4.16%顯著低于開(kāi)顱手術(shù)患者14.89%，且住院時(shí)間比較，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)（22.1±5.3）d較開(kāi)顱手術(shù)患者（36.6±9.6）d明顯縮短（P＜0.05），其研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致，從中證實(shí)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)降低亞急性硬膜下血腫患者術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)早期康復(fù)的突出優(yōu)勢(shì)。分析如下：開(kāi)顱手術(shù)是在全麻下進(jìn)行，需將頭皮切開(kāi)去除骨瓣清除血腫，為手術(shù)提供清晰的視野，手術(shù)難度相對(duì)較低，但手術(shù)損傷較大，術(shù)中容易造成重要功能區(qū)、血管等損傷，整體手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)疑對(duì)患者造成較大的痛苦，術(shù)后不易恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[11]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是在局麻下進(jìn)行的，與前者相比具有突出的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，例如減小對(duì)患者損傷，避免腦組織及重要血管損傷，以便于術(shù)后神經(jīng)功能更快恢復(fù)，整個(gè)手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量少，可以在更短時(shí)間內(nèi)快速、完全清除血腫，降低占位效應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，以加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[12-13]。

炎癥因子CRP是在機(jī)體應(yīng)激、感染、炎癥狀態(tài)下快速升高的一種非特異性急性期反應(yīng)蛋白，TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的對(duì)免疫病理?yè)p傷具有高敏感性的促炎介質(zhì)[14-15]。本研究結(jié)果：治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組炎癥因子水平均明顯升高，但觀察組較對(duì)照組CRP、TNF-α水平更低（P＜0.05）。表明實(shí)施微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，相較開(kāi)顱血腫清除術(shù)，可有效改善炎癥因子水平，對(duì)炎癥因子影響小[16]。本研究經(jīng)術(shù)后隨訪，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明相比開(kāi)顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)在患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)，原因是微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)減少對(duì)腦組織及血管的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能更快恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥概率相對(duì)低，住院周期短，患者恢復(fù)更快、更好，因此預(yù)后結(jié)果理想，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[17-19]。

綜上所述，對(duì)亞急性硬膜下血腫患者開(kāi)展微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，相較開(kāi)顱手術(shù)，可取得理想預(yù)后結(jié)果，手術(shù)損傷小、風(fēng)險(xiǎn)性低，血腫清除徹底，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，住院時(shí)間短。