基于SERVQUAL 模型的圍術期鎮痛泵藥學服務質量評價

耿宇宇，陳潔

江蘇食品藥品職業技術學院，江蘇 淮安 223003

圍術期疼痛作為患者術后主要的應激因素之一，主要有切口痛及內臟痛，持續嚴重的圍術期疼痛不僅影響患者機體各系統的功能，如：術后疼痛引發交感神經系統興奮，全身耗氧量增加，對于已經存在缺血的臟器有不良影響；術后急性疼痛可導致患者呼吸功能減退，咳嗽功能受限，影響呼吸道分泌物外排；尿道和膀胱肌運動力減弱，導致尿潴留；導致胃腸功能減退，胃腸蠕動減少，影響消化吸收功能；也是制約患者術后恢復的重要因素，在臨床治療中需緊急處理，處理不當甚至會演變為慢性疼痛［1-4］。

病人自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）是醫護人員根據病人疼痛程度和身體情況，預先設置好鎮痛藥物劑量，再交由病人“自我管理”的一種疼痛管理技術，在PCA 模式下，最常用的裝置是鎮痛泵，它具有避免藥物用量不足或過量，可通過沖擊劑量及時控制爆發痛等優點［5］。因此，在圍術期疼痛控制中，鎮痛泵起到舉足輕重的作用。

某醫院于2014 年成立了基于合作藥物治療管理（collaborative drug therapy management，CDTM）的臨床藥師主導的多學科圍術期疼痛管理團隊工作模式［6］，該模式下，國內第一次將臨床藥師作為圍術期疼痛管理核心成員。臨床藥師具有專業的藥學知識儲備，在患者圍術期疼痛管理中，臨床藥師為患者提供圍術期教育、術后隨訪、用藥咨詢及鎮痛泵知識普及等服務并且能夠為醫師提供藥物劑量調整或換藥等的建議，完善患者術后疼痛評估模式，提高圍術期疼痛管理水平。

本研究在臨床藥師主導患者圍術期疼痛藥物治療管理背景下，運用SERVQUAL 模型，評價臨床藥師對患者圍術期鎮痛泵使用相關的藥學服務質量，以期為進一步提高圍術期鎮痛泵使用的藥學服務質量提供建議。

1 SERVQUAL 模型簡介

SERVQUAL 理論是在20 世紀由美國市場營銷學家帕拉休拉曼等提出。SERVQUAL 即“Service Quality”（服務質量）的縮寫，是一種服務質量的評價工具（也被叫作服務質量差距模型），它的五個評價維度為有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性，在這五個維度下又可細化出若干個具體評價因素［7］。模型的評價作用主要通過設計模型問卷-開展問卷調查-患者進行問卷打分（針對某一具體因素，分別對期望值和實際感知值進行打分）-進行數據綜合計算這一形式實現。

2 臨床藥師對圍術期使用鎮痛泵患者的服務質量評價指標體系構建

主要從有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性五個維度構建一級評價指標體系，如圖1 所示。

圖1 圍術期鎮痛泵藥學服務質量一級評價指標體系

根據本模型的評價方法，需要在五個一級評價指標體系下，構建影響圍術期鎮痛泵藥學服務質量的二級評價指標。在本研究中，有形性指標下的二級評價因素主要涉及鎮痛泵設備的有形性及參與鎮痛泵和患者管理的臨床藥師的有形性；可靠性指標下的二級評價因素主要涉及臨床藥師服務能力的可靠程度；響應性指標下的二級評價因素主要涉及臨床藥師對患者使用鎮痛泵過程中出現系列問題的反饋能力；保證性指標下的二級評價因素主要涉及臨床藥師在安全性、有效性及經濟性方面滿足患者的鎮痛需求；移情性指標下的二級評價因素主要涉及臨床藥師能夠對患者共情，提供優質的服務態度等。利用主因子分析等方法對指標體系進行了篩選，在五個一級評價指標下，細化出22 個二級評價指標，具體的二級評價指標見表1。

3 SERVQUAL 模型問卷設計

根據本模型的理論基礎，需要患者進行期望值與感知值的打分，期望值代表在以上的22 個評價因素中，某因素在患者期望方面的分數；感知值是指某因素在患者感受方面的分數。本次SERVQUAL問卷共有44 個項目，采用7 分制，7 表示完全同意（滿意），4 表示同意（滿意），1 表示完全不同意（不滿意），1—7 不同的數字代表從不同意（不滿意）到同意（滿意）的不同程度，利用因子分析測量問卷結構的效度，KMO 值大于0.7，問卷結構良好。本次SERVQUAL 問卷共設置22 個評價項目，每個評價項目下設置期望分與感受分兩個子項目。具體的22 個問卷評價項目見表1。

表1 圍術期鎮痛泵藥學服務質量評價指標體系

4 調查對象

選取2019 年8 月至10 月某醫院骨科及普外科的住院手術患者。納入標準：（1）患者術后使用鎮痛泵。（2）年齡大于15 歲，小于或等于75 歲，且具有初中及以上文化程度，認知能力正常，無精神疾病；（3）知情并同意參加問卷填寫。排除標準：（1）患者術后未使用鎮痛泵者；（2）資料不全或難以配合治療者；（3）有精神疾病及認知、文化水平低下者。共計發放問卷200 份，回收182 份，其中有效問卷174 份，有效問卷回收率為87%。發放問卷患者基本情況詳見表2。

表2 發放問卷患者的基本情況

5 數據處理

首先通過層次分析法得出一級指標的權重，SERVQUAL 模型［8］的計算公式：

SQ：SERVQUAL 中的總體感知質量的數值；Wt：每個一級指標的權重；Q：每個一級指標下對應二級指標的數目；Pi：患者對第i 個二級指標的感受分值；Ei：患者對第i 個二級指標的期望分值。

使用SPSS 19.0 統計軟件對問卷結果進行數據的描述性統計分析，計算了本項研究中所有患者的每個二級評價指標的感知值與期望值的平均數，分別為。患者平均期望值與感知值的計算公式為：

6 結果

根據計算得出SQ=0.83，患者的平均感知值=5.60，患者的平均期望值=6.43，具體結果如表3所示。

從SQ=0.83 且患者的平均感知值=5.60，可以得出鎮痛泵藥學服務質量與患者的期望值之間存在較大差異，通過配對t檢驗分析，當所評價的二級指標的差異E-P 的值大于0.63，認為是有差異，表3 中可以看出差異因素主要有：鎮痛泵上明確鎮痛藥物配方、臨床藥師開展鎮痛泵使用的咨詢指導、患者了解鎮痛泵的相關參數、患者能夠正確使用鎮痛泵、鎮痛泵使用可優化鎮痛藥物支出等方面。

表3 鎮痛泵藥學服務質量指標評價結果

7 討論

自2014 年來，某院試點運行臨床藥師主導的多學科圍術期疼痛管理團隊工作模式，管理團隊以麻醉科為牽頭，由臨床藥師作為患者術后宣教與隨訪及疼痛管理的核心成員。在本模式下相關的一些鎮痛泵使用研究中，已經證實了患者的臨床獲益，但從未以患者的角度進行鎮痛泵服務質量的藥學評價研究。基于以上研究，可以看出臨床藥師主導的多學科圍術期疼痛管理團隊的優勢，研究得出的質量差異因素，值得我們進一步思考，并不斷完善鎮痛泵藥學服務質量。

本疼痛管理團隊的鎮痛泵配方由麻醉醫師、疼痛藥師等其他團隊成員共同制定，配方為芬太尼+地塞米松+昂丹司瓊，進行短期持續的靜脈輸注鎮痛，鎮痛藥物主要是芬太尼，其為純μ-受體激動劑，鎮痛效果為嗎啡的100 倍，鎮痛作用無“封頂效應”，釋放速度恒定為2 mL/h，因此維持體內較為恒定的血藥濃度，可以有效緩解手術后48 h 內的疼痛。在院內，鎮痛泵配方有協定的標注方式，有時確實存在常規成人劑量采用默認配方，不加以特殊標注，但患者并不了解這一內情，所以導致“鎮痛泵配方標注”方面的服務質量差異因素存在，這提示我們在以后的臨床工作中，對于配方標識需要更規范、完整。

患者從手術室安返病房后，對于使用鎮痛泵的患者，團隊藥師會開展鎮痛泵知識普及及使用指導說明，即使如此，本次調查結果顯示，患者仍不能正確使用鎮痛泵，在對一些患者及家屬的二次調查詢問后發現，當提問患者有無自主按壓次數，很多家屬及患者會回答：我們在能忍受的情況下都沒有進行按壓，按壓泵后害怕不良反應更嚴重。因此，便導致患者的鎮痛不足問題，也體現患者的依從性不佳。結合結果中顯示的“臨床藥師開展鎮痛泵使用的咨詢指導”“患者了解鎮痛泵的相關參數”方面的差異因素，這提示我們在未來的鎮痛泵藥學服務質量方面，需要進一步加強對患者的使用指導、鎮痛泵知識普及疼痛治療宣教等工作，以達到最佳的鎮痛治療效果。

對于“鎮痛泵使用可優化鎮痛藥物支出”這一差異因素，涉及到患者用藥的經濟學考量，在孟安娜等［8-9］的研究中，證實鎮痛泵的使用可以優化經濟支出，但由于以上研究是小樣本、單中心研究，所以需要開展進一步研究去證實鎮痛泵使用的經濟性。

8 總結

本研究基于SERVQUAL 模型，對鎮痛泵藥學服務質量以問卷調查的形式進行了評價分析，得出了關于鎮痛泵配方標注、參數解讀等方面的服務質量差異，為我們未來臨床服務工作的改進方向提供了一定的參考，同時，患者關于鎮痛支出的藥物經濟學疑慮也為我們的臨床研究提供新的方向。基于SERVQUAL 模型，本研究數據獲取來自醫院患者，研究對象較集中且樣本量小，未來仍需要開展進一步的研究以不斷促進鎮痛泵臨床合理有效使用，不斷增加患者滿意度。