EB病毒感染患者肝臟病理及臨床特征分析

楊嫻 張靜怡 楊文霞 唐映梅

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，其感染后人體多個系統都會受到不同程度損傷，除淋巴組織外，肝臟的損傷最為常見[1]。研究發現約98%的中國患者在30歲之前已感染EBV，約85%的EBV感染患者存在不同程度的肝功能損傷，約6%的肝炎是由EBV感染引起的[2,3]。目前EBV的研究多集中于淋巴瘤及造血干細胞移植方面，關于肝損傷及病理方面的研究很少。本研究回顧性分析EBV感染患者臨床特征及肝臟病理特點，為臨床EBV感染及EBV肝炎提供診療思路。

資料與方法

一、研究對象

以昆明醫科大學第二附屬醫院2015年7月1日至2020年7月1日完成肝臟穿刺活檢的患者為研究對象。納入標準：同時完成行肝穿刺活檢、EBER及EBV DNA檢測的患者。所有患者均未行免疫治療。本研究已通過昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審查(-PJ-2021-83)。

二、定義

EBV感染是指通過定量聚合酶鏈反應在全血樣本中檢測到EBV DNA。

三、數據收集

收集患者的性別、年齡、入院原因、出院診斷、肝功能、血常規、凝血功能、外周血EBV DNA、肝臟病理特點等相關信息，并根據相關信息計算Child-Pugh評分。

四、聚合酶鏈反應檢測EBV DNA

采用EBV核酸定量檢測試劑盒(湖南圣湘科技生物有限公司)從患者血液中提取EBV DNA，EBV DNA>5×102拷貝/mL提示病毒復制活躍，為陽性；EBV DNA<5×102拷貝/mL提示病毒載量極低難以檢測，為陰性。

五、肝臟病理

采用德國Bard全自動活檢針，在超聲引導下獲取長度為1.5～2 cm的肝臟組織，4%甲醛溶液固定，75%～ 100%乙醇梯度脫水，石蠟包埋，連續切片，行常規HE染色、Masson和網狀纖維染色，并采用原位分子雜交對所有切片EB病毒編碼的小RNA表達情況進行測定。

六、統計學方法

使用SPSS26.0統計軟件。所有計量資料均行正態性檢驗，符合正態分布采用均數±標準差表示，符合偏態分布采用M(P25,P75)表示；兩組間比較，正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布者采用Mann-WhitneyU檢驗；兩組間計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

2015年7月1日至2020年7月1日同時行肝穿刺活檢、EBER及外周血EBV DNA檢測的患者共56例，其中EBV DNA陽性患者15例，男7例，女8例，平均年齡為48.7歲。EBV感染組DNA平均為113 872.3拷貝/mL，3例因體檢發現肝功能異常就診，其余患者因出現納差(8例)、乏力(7例)、腹痛(5例)、惡心(5例)、皮膚鞏膜黃染(4例)、發熱(1例)等不同癥狀就診，住院期間影像學提示脾臟腫大3例，所有患者均有不同程度的肝損傷。出院時明確有肝損傷的患者9例(非酒精性脂肪性肝炎2例、肝臟多發血管瘤1例、原發性膽汁性膽管炎2例、自身免疫性肝炎1例、慢性乙型肝炎1例、藥物性肝炎2例)。見表1，2。

表1 15例EBV感染患者實驗室檢查結果

表2 15例EBV感染患者臨床癥狀及出院診斷

二、病理特征

EBV未感染組EBER均為陰性，EBV感染組有1例患者EBER陽性，其余均為陰性。EBER陽性患者肝活組織檢查示，中等大小匯管區見膽管上皮細胞增生，高柱狀變；膽管周圍呈同心圓纖維化伴水腫，T淋巴細胞和少量嗜酸性粒細胞浸潤(圖1)。該患者入院前曾反復低熱1月余，入院后肝酶學指標均輕度升高(ALT 181 U/L，AST 114 U/L，GGT 199 U/L，ALP 263 U/L),存在膽汁淤積，自身免疫性肝病相關抗體全陰，腹部CT提示肝脾增大，盡管未行膽道成像，但結合肝臟病理提示膽道系統成纖維化改變，出院診斷為原發性硬化性膽管炎待診。其余感染組EBER陰性患者肝活組織檢查表現不一，出現嗜酸性粒細胞浸潤、肝細胞腫脹、空泡化、脂肪變性、局灶性凋亡、膽汁淤積、膽管損傷及肝纖維化等表現；圖2為1例藥物性肝損傷患者肝組織鏡下表現。

A：可見嗜酸性粒細胞浸潤(HE400×)；B：膽管周圍呈同心圓纖維化，T淋巴細胞和少量嗜酸性粒細胞浸潤(紅三角)，散在分布的較大非典型淋巴細胞(藍色三角，HE400×)；C：膽管上皮細胞增生，以及靜脈內皮炎(紅箭頭，HE400×)；D：免疫組織化學染色顯示EB病毒陽性細胞(藍色箭頭)

A：Scheuer組織學評分：匯管及匯管周圍2級，小葉2級，纖維化2期； B：免疫組織化學染色未見EB病毒陽性細胞

三、EBV感染組與未感染組一般資料比較

EBV感染組患者年齡較未感染組大，且差異有統計學意義(P<0.05)；實驗室指標除EB感染組球蛋白高于未感染組，差異有統計學意義外，其他指標兩組差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。對EBV感染患者進行了1年半的隨訪，3例失訪，其余12例隨訪期間未出現病情加重、再住院及死亡情況，說明EBV感染對患者短期預后無影響。

表3 EBV感染與未感染EBV患者一般資料比較

討 論

盡管EBV感染引起的肝損傷大多有自限性，但隨著病情的發展，部分患者會表現為不可逆轉的慢性化過程，病情反復，久治不愈，甚至可能出現肝硬化、肝衰竭，也有EBV相關急性肝衰竭個案報道[4，5]。本研究中納入的EBV感染患者均合并肝損傷，且表現為乏力、納差、惡心、腹痛、皮膚黃染等多種非特異癥狀，提示當患者肝酶升高或有以上癥狀時，應進行EBV相關抗體或DNA定量檢測以排除EBV感染可能，臨床中EBV DNA陽性患者很多，但其可能不是造成患者肝損傷的主要原因，仍需完善其他相關輔助檢查。原發性EBV感染多發生于幼兒時期，由于幼兒免疫系統尚未發育成熟，EBV感染通常無癥狀[6]。本研究EBV感染患者平均年齡為48歲，多考慮為再激活感染。

目前認為EBV與自身免疫性肝病有潛在關系，EBV被認為是自身免疫性肝炎的觸發因素，EBV誘發自身免疫性肝炎的文獻多以個案報道為主[7-10]。本研究中1例合并自身免疫性肝炎，2例合并原發性膽汁性膽管炎。EBV感染組較未感染組患者球蛋白升高，除考慮慢性EBV感染誘發機體分泌免疫球蛋白形成感染特異性致敏狀態，以防機體再次接觸EBV時對病毒抗原進一步阻止，還需考慮EBV引發機體免疫功能紊亂，病毒與免疫系統相互作用成為自身免疫性肝病發病的加速因素[11]。

EBV肝炎最具特征的組織病理學表現為肝竇內淋巴單核樣細胞呈列兵樣或串珠樣排列，但該特征并不具備特異性，EBER技術往往是診斷EBV肝炎的重要輔助技術[12]。本研究中只有1例患者EBER陽性，證實淋巴單核樣細胞表達EBV，加之EBV DNA陽性、肝損傷、發熱、肝脾腫大，可診斷為EBV肝炎，但肝穿刺活檢并未表現出上述最具特征的組織病理學，提示醫生閱片時，需與臨床相結合，必要時完善EBER檢查，以免漏診。值得注意的是，EBER陰性并不能排除與EBV相關的肝炎，特別是在小活檢的情況下，因為染色可能是局部的[12]。本研究中1例乙型肝炎和1例藥物性肝炎患者，EBV DNA高達1.62×106拷貝/mL及1.33×105拷貝/mL，但EBER均為陰性，需考慮患者是否合并EBV肝炎。

年齡是EBV感染的危險因素[13]，尤其是在大于60歲的患者中，盡管本研究EBV感染患者平均年齡僅為48歲，但仍大于未感染組，且差異有統計學意義。兩組患者球蛋白存在差異，不能排外EBV在免疫相關性疾病中存在一定作用。

綜上所述，EBV感染患者癥狀多樣，臨床中肝損傷患者應完善EBV相關抗體或DNA檢查，必要時行肝穿刺活檢及EBER以排除EBV肝炎；同時，EBV感染合并自身免疫性肝病患者并不少見。本研究仍存在不足之處：首先為回顧性研究，納入患者數量少，且大部分患者未進行EBV相關抗體檢測，無法確定EBV感染為原發還是再激活感染；其次，由于患者量少，隨訪時間短，無法明確EBV對患者長期預后的影響。今后將擴大樣本量，進行前瞻性研究。