政策工具視角下我國健康教育政策文本量化研究

關瑜山，張 珊，朱浩然，李 鴻，付爍瑾，呂 萌，鄧嬋娟，肖 倩

（首都醫科大學護理學院，北京 100069）

健康教育在防病治病方面發揮著重要作用，是促進人類健康的重要舉措。1986年，我國成立了中國健康教育研究所，形成了第一個比較完整的國家級健康教育組織體系[1]。此后，我國健康教育領域不斷發展，研究領域和范圍不斷擴大，研究方法不斷創新[2]，健康教育政策不斷出臺，研究內容包含策略與需求分析層面[3]。探討健康教育政策的基本特征、內外部結構以及政策工具的使用情況，為未來相關政策制定提供指導具有重要意義。隨著政府對健康教育工作的重視和信息的公開，相關政策文本的獲取、收集和分析更加便捷[4]。因此，本研究旨在對健康教育政策進行量化分析，探索政策工具使用的外部特征與內部特征，明確我國在健康教育過程中政策工具的使用情況，為健康教育工作的開展和優化提供新的思路與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過訪問國務院、國家衛生健康委、各省市人民政府及其衛生健康委員會官方網站，以健康教育為題名或關鍵詞進行檢索，獲得健康教育相關政策文件，檢索日期為2004年1月至2020年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 政策外部特征分析 本文通過Excel和VOSviewer軟件的統計分析功能從政策年度分布、政策文件類型和政策發布主體3方面對我國健康教育相關政策文本進行量化分析。

1.2.2 政策內部特征分析 本研究在進行高頻關鍵詞計量分析的同時，基于Rothwell、Zegveld軟件的政策工具分類標準，對健康教育相關政策文件進行類型分析[5]。政策工具分類標準為：（1）供給型政策工具：政府通過直接供應資源，從技術、人才、資金等方面推動健康教育發展。（2）需求型政策工具：通過政府支付等方式促進健康教育發展，減少外部因素的影響。（3）環境型政策工具：政府通過間接影響健康教育的發展營造良好的市場環境，提供技術研發支持。本研究對政策文件的相關條款進行編碼和信息提取，通過小組內部討論達成一致，形成健康教育政策文本內容分析單元編碼表。編碼結束后，錄入Excel軟件進行頻數及構成比分析。

2 結果

2.1 政策外部特征分析

2.1.1 政策文件基本情況 通過對全國23個省、5個自治區、4個直轄市、2個特別行政區的政策文件基本情況進行統計和整理，共匯總政策文件510份，標注全國范圍內不同地區發布的健康教育相關政策文件的類別、發文機構、發文號、發文時間及發文機構所在省市等供分析使用。在510份政策文件中，最早的是江蘇省和福建省于2004年分別發布的《江蘇省愛衛會轉發〈關于加強公共場所及公共交通工具衛生防病健康教育的通知〉的通知》和《福建省衛生廳轉發衛生部關于免費開展婚前保健咨詢和指導的通知》。

2.1.2 政策文件的時序分析與發文主體分析 通過對匯總的政策文件分析得知，2011—2020年發文量呈快速增長趨勢，由2011年的7份上升至2020年的130份；單獨部門每年發文量比聯合部門多，但是隨著年份的遞增，聯合部門每年發文量也在逐年增加（見圖1）。

圖1 健康教育相關政策的時序分析

2.1.3 政策文件類型分析 通過對政策文件類型的分類和統計分析發現，全國各省市及自治區每年發布的政策文件類型以通知為主（＞87.7%），2004—2020年，隨著每年發文量的增加，也出現了一些其他類型，如意見、公告、函等（＜12.3%），見表1。

表1 健康教育相關政策的類型分析

2.2 政策內部特征分析

2.2.1 政策工具內容分析 本次檢索到的510份政策文件中，共總結出1 818個政策編碼，其中，環境型政策工具最多（1 236份，68.0%），其次是供給型政策工具（491份，27.0%）和需求型政策工具（91份，5.0%），見表2。

表2 2004—2020年各類政策工具發布數及構成情況[n（%）]

環境型政策工具中，宣傳引導政策工具比例最高（占42.2%），這說明國內注重通過宣傳引導加強健康教育，衛健委及其他部門聯合加大宣傳引導力度推進健康教育。以創建全國健康促進區為契機，創新健康教育宣傳理念，拓展宣傳領域，尋找更多的健康教育宣傳工作新路子，推動健康促進工作深入發展，提升群眾健康素養[6]。2016—2020年宣傳引導政策工具的使用比例稍有下降。環境型政策工具中的法規管制工具比例最低（占5.9%），其次是目標規劃政策工具（占19.5%）。

供給型政策工具中，應用最多的是人才支持政策工具（占42.5%），反映出人才和健康教育服務能力與服務質量的提升息息相關，是加強基層健康教育的有力支撐。但目前全國各地均不同程度地存在健康教育人才短缺的問題[7]。同時，近20年來，我國在健康教育方面缺乏人才的窘境并未得到有效緩解，致使各地政府在20年間始終注重加強人才培養。科技支撐政策工具僅占15.1%，科技發展是推動健康教育的必備要素，也能為互聯網醫療健康提供機遇[8]，但目前政府在這方面的政策扶持力度還遠遠不夠。

需求型政策工具中，獲得較多關注的是海外交流政策工具（占44.0%），其次是服務外包政策工具（占24.1%）。服務外包不僅可以提高社會資本提供健康教育服務的積極性，還能減輕政府在財政、技術、人員等方面的壓力，是很好的促進健康教育服務發展的政策工具[9]。而項目試點和納入醫保政策工具應用較少，分別占16.5%和15.4%。

2.2.2 高頻關鍵詞分析 通過對510份政策文件進行高頻關鍵詞分析可知，高頻關鍵詞可分為健康教育對象、健康教育方式、健康教育宣傳內容、健康教育目標4部分。健康教育對象有慢性病患者、兒童、母子/婦幼，其中慢性病患者是健康教育的主要對象，兒童、母子/婦幼出現的頻率遠不及慢性病患者。慢性病相關政策是組成我國衛生健康領域保障網絡的重要節點，關系到千家萬戶，慢性病相關政策決定了防治與管控工作的成敗[10]。健康教育方式高頻關鍵詞為宣傳活動、保健/咨詢、志愿服務，以宣傳活動為主要方式。健康教育宣傳內容的高頻關鍵詞最多，有生活方式、營養/膳食、健康知識、家庭健康、核心信息，以生活方式為主要內容。健康教育目標的高頻關鍵詞包括健康中國、健康行動，符合國家發展趨勢（見表3）。

表3 健康教育相關政策的高頻關鍵詞

3 討論

3.1 我國健康教育相關政策數量快速增長，多部門聯合促進健康，符合國家發展需要

2004—2010年，我國健康教育相關政策發文量總體增長緩慢，隨著《全國健康教育與健康促進工作規劃綱要》的出臺，健康中國建設目標的確立，近10年來我國健康教育相關政策每年發文量、單獨部門發文量、聯合部門發文量總體呈快速增長趨勢。單獨部門發文量多于聯合部門發文量，但聯合部門發文量占每年發文量的比例也呈增長趨勢。健康教育與健康促進跨部門跨領域合作，是指衛生和非衛生領域間在政策和行動上的合作，這是解決健康與健康公平的重要因素。政府主導、部門配合是健康教育工作有效開展的關鍵[11]。

3.2 健康教育政策綜合運用了環境型、供給型和需求型3種工具，各有側重

3.2.1 環境型最多，需求型最少 本研究發現，環境型政策工具中宣傳引導、服務部署、目標規劃政策工具使用比例很高。說明政府對于健康教育服務的發展有總的方向和目標規劃，正在積極穩步推進健康教育事業在各地的實施[12]。法規管制政策工具占比最少，說明健康教育事業的法律管制方面有待補充和完善。政府在選擇健康教育政策時，過于強調政府供給和環境影響，需求型政策工具使用不足，在一定程度上影響了政策引導作用的發揮，進一步導致社會資本參與積極性不高[13]。同時，納入醫保及項目試點的政策工具占比較少，還需增加，以促進健康教育工作全面開展。

3.2.2 健康教育政策工具的應用隨時間變化呈增長趨勢 分析發現，雖然需求型政策工具中的納入醫保政策工具比例相對穩定，海外交流政策工具的比例隨時間的增長呈降低趨勢，但整體看來，大多數健康教育政策工具的應用比例隨時間的增長呈上升趨勢。這可能與我國健康教育政策起步晚、健康教育的推廣與實施仍在上升期有關。同時，重大傳染病、重點寄生蟲病及慢性病依然是我國目前首要的公共衛生問題[14]，而我國現有的醫療和公共衛生服務體系難以有效應對日益復雜的健康問題的挑戰，健康教育亟待加強。如今，健康在社會發展中的地位逐步提升，群眾的健康意識也在不斷增強，但因健康知識的獲取途徑有限，群眾對健康知識的需求難以得到滿足。隨著全民健康概念的提出，各地政府對健康教育的重視程度也逐步提升，出臺了更多健康教育相關政策文件，多元化的健康教育政策工具得到了廣泛應用，大多數健康教育政策工具的應用比例顯著提升。

3.2.3 優化各工具使用配比，增強其對健康教育的引領和促進作用 需求型政策工具中的納入醫保政策工具使用較少，醫療保險不僅是分散疾病風險的工具，還是優化資源配置和健康促進的工具。在“預防為主”理念引領下，健康教育是一種重要的治療方式，需要投入一定的人力物力[15]。醫保機構作為第三方付費機構，應充分認識到慢性病健康教育的價值，將其納入醫保目錄予以報銷，使健康教育真正成為慢性病的防治和管控措施。醫保支付設計還應與慢性病健康教育質量掛鉤，若并發癥發生率下降，患者疾病狀態好轉則給予獎勵，以提高慢性病健康教育者的工作積極性。另外，國外的一些醫療保險機構承擔著健康教育的任務，例如，在德國，保險機構直接介入健康教育是其醫療保健領域的一大特色。由于投保人的健康狀況直接影響醫療保險公司的興衰存亡，德國的保險公司參與健康政策的制定及醫院的設立和擴建等決策，承擔醫保費用并積極主動地開展健康教育[16]。由于我國醫療保險事業剛起步，居民醫保的各項制度尚不完善，報銷比例相對較低，覆蓋范圍相對較窄，城鎮居民醫保人群普遍希望通過其他途徑保障健康，因而在實際投入和期望健康投入方面，城鎮居民中有醫療保險的人群遠遠高于其他保障群體，是健康教育需求較強的群體[17]。

供給型政策工具中的科技支撐政策工具應用較少，而《“健康中國2030”規劃綱要》指出，要推進醫學科技進步，顯著增強重大疾病防治和健康產業發展的科技支撐能力[18]。科技支撐在促進健康教育中發揮巨大作用，農村基層醫療健康教育需要科技引入，要響應國家號召，適度提高應用科技支撐政策工具的比例。健康教育是農村9項公共服務內容之一，但目前我國農村健康教育仍使用健康處方、宣傳單、宣傳標語及墻面宣傳廣告等形式，更新周期長、頻率低，教育內容和傳播方式均無法滿足需求。利用電視和廣播等進行健康教育，將是今后發展的方向[19]。因此，要適度提高科技支撐政策工具的應用比例，以擴大健康教育的覆蓋面，增加可及性。

3.3 現有政策聚焦重點人群和重點內容，但效果評估與考核政策不足

我國健康教育政策文件聚焦于慢性病患者、婦幼等重點人群，通過生活方式、膳食管理和健康知識宣傳等方式對其進行健康教育，側重于健康教育的具體實施和行動。但針對實施行動的考核與評價相關政策較少，建立健康教育量化考核評價體系，對健康教育工作進行量化考核，有利于推動健康教育工作深入開展。績效考核是全面評估工作效果的最佳手段[20]。政策工具是政策目標和最終結果之間的紐帶，恰當合適的政策工具能使政策的結果與政策目標最終一致[21]。國家應增加對健康教育績效考核政策工具的運用，以利于健康教育政策落到實處。

4 結語

本文從國家層面對健康教育政策進行量化分析，總結健康教育的發展狀況及現存問題，提出合理化建議。法規管制、納入醫保、科技支撐政策工具運用較少，但對健康教育有積極的促進作用，應該適當增加；政府主導、多部門聯合出臺相關政策文件是促進健康教育的重要措施，雖然政策文件數量總體呈上升趨勢，但仍需重視。我國健康教育績效評價相關政策較少，不能很好地保證政策落到實處，后續應適當加強基于政策工具的健康教育績效考核。