山東省醫療衛生資源配置公平性及影響因素研究

侯曉麗，劉雪薇，崔倩倩，任 敬，國 航，孔 楊

（濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東 煙臺 264003）

醫療衛生資源是衛生服務體系的堅實基礎，也是提高居民健康水平的重要保障[1]。資源配置的公平性與社會經濟的發展程度密切相關，且能反映一個國家或地區的衛生服務水平，是優化醫療衛生資源配置的重要依據[2]。以往研究大多以人口公平性為衡量標準，利用基尼系數、泰爾指數等分析醫療衛生資源配置的公平性[3]，較少研究影響資源配置差異的因素。山東省人口多，地域較廣闊[4]，僅以人口公平性為衡量標準，部分地理公平性無法得到滿足，本文以人口和地理公平性為衡量標準，利用泰爾指數分析2009—2019年山東省醫療衛生資源配置的公平性，計算各區域及區域間對總體公平性的貢獻率，并構建灰色關聯模型分析以人口和地理公平性為衡量標準時醫療衛生資源配置公平性的影響因素，為醫療衛生資源合理配置提供建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于2010—2020年《山東統計年鑒》，根據山東省的地理特點和人均GDP情況，參照已有文獻[5]，將山東省東、中和西部地區進行劃分：東部地區包括青島市、煙臺市、威海市、濰坊市、東營市、日照市；中部地區包括濟南市、淄博市、泰安市、萊蕪市、濱州市；西部地區包括棗莊市、濟寧市、臨沂市、德州市、聊城市、菏澤市。

1.2 研究方法

泰爾指數是衡量社會資源配置差異性的重要工具，具有可分解的性質。本文利用泰爾指數評價山東省醫療衛生資源配置的公平性，不僅能測量醫療衛生資源配置公平性的總體分布狀況，還能將其分解為組內和組間差異兩部分，分析二者對總體公平性的貢獻率[6]。泰爾指數越小，表明公平性越好，選取的指標包括山東省各市的衛生機構數、床位數和衛生技術人員數。

灰色關聯分析是對一個系統發展變化態勢的定量描述和比較的一種方法，根據參考序列和比較序列發展趨勢的相近或相異程度來衡量因素間關聯程度[7]。為研究山東省醫療衛生資源配置差異的影響因素，分別從經濟（人均GDP）、社會（城市化率和教育水平）和制度（財政自給率和政府衛生支出占財政支出的比重）選取相關指標進行分析。

2 結果

2.1 山東省醫療衛生資源配置的公平性分析

2.1.1 醫療衛生資源配置總體公平性的泰爾指數 山東省醫療衛生資源配置的總泰爾指數大體呈下降趨勢，說明山東省醫療基金項目：2021年山東省教育科學“十四五”規劃項目“‘新醫科’背景下山東省醫學院校人才培養增值性評價研究”（2021ZD045）；2020年濱州醫學院社會科學發展基金年度項目（一般項目）“基于大學生認知的器官損獻策略效率評價及提升策略研究”（20SKNY09）衛生資源配置的公平性逐年提升。在人口公平性的衡量標準下，衛生機構和床位配置的公平性較好，衛生技術人員配置次之。在地理公平性的衡量標準下，衛生機構配置的泰爾指數呈下降趨勢，2010—2011年降幅最明顯，床位配置的泰爾指數變化幅度不大，衛生技術人員配置的泰爾指數總體來說略有上升（見表1、2）。

表1 2009—2019年山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數（按人口）

表2 2009—2019年山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數（按地理）

2.1.2 醫療衛生資源不同區域間和區域內公平性的泰爾指數在人口公平性衡量標準下，對衛生機構配置而言，西部地區配置的公平性最差，泰爾指數高于全省水平，東部地區公平性優于中部地區，區域間泰爾指數下降幅度最大。對床位配置而言，2011年之前，中部地區公平性較好，泰爾指數低于東部和西部地區。對衛生技術人員配置而言，2016年之前，東部地區公平性最好，低于區域間、中部和西部地區，之后西部地區公平性最好（見表1、2）。

以地理公平性為衡量標準時，東部地區衛生機構配置的泰爾指數一直穩定在0.06左右，西部地區下降較為顯著且公平性優于另外兩個地區，相比之下中部地區公平性較差，盡管泰爾指數整體呈下降趨勢，但仍高于另外兩個地區；床位配置與衛生技術人員配置類似，2013年之前各地區公平性波動較大（見表1、2）。

2.2 山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數貢獻率

在人口公平性衡量標準下，2011—2019年衛生機構配置以區域內差異為主，其中西部地區貢獻率最高，東部地區貢獻率最低，且呈波折式下降趨勢。床位配置的貢獻率在2015年之前區域間與區域內相差不大，近3年差距逐漸拉開，且以區域間差異為主。2009—2012年，衛生技術人員配置的區域間貢獻率在68.20%～82.91%間，經歷2013年最低點后貢獻率穩定在50%左右。東、中部地區貢獻率呈上升趨勢，西部地區在2013年達到頂峰，與總泰爾指數變化趨勢相同（見表3）。

表3 2009—2019年山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數貢獻率（按人口，%）

以地理公平性為衡量標準時，各指標區域內貢獻率均呈現下降趨勢；東部地區衛生機構配置貢獻率呈上升趨勢；東、中部地區床位配置貢獻率較高，西部地區最低。西部地區衛生技術人員配置貢獻率在2013年達到最高值57.60%后，迅速下降至12.93%，近幾年穩定在12%左右，東、中部地區貢獻率較穩定，波動范圍為14.67%～40.83%（見表4）。

表4 2009—2019年山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數貢獻率（按地理，%）

2.3 山東省醫療衛生資源配置公平性的影響因素

分別計算人口、社會和制度方面影響因素的泰爾指數，得到人均GDP、城市化率、教育水平、財政自給率和政府衛生支出占財政支出比重的差異（見表5）。

表5 泰爾指數影響因素

通過灰色關聯模型分析人口和地理公平性下多個醫療衛生資源配置指標的影響因素。以人均GDP（X1）、城市化率（X2）、教育水平（X3）、財政自給率（X4）和政府衛生支出占財政支出比重（X5）的差異為比較序列，分別以人口和地理公平性為衡量標準的衛生機構數、床位數和衛生技術人員數的泰爾指數為參考序列。灰色關聯度結果均＞0.5，說明各因素對醫療衛生資源配置的影響較重要（見表6）。

表6 灰色關聯度結果

將灰色關聯度結果進行排序，得到灰色關聯度排名。排序結果顯示，以人口公平性為衡量標準時，影響山東省醫療衛生資源公平性最重要的因素是城市化率；以地理為衡量標準時，影響山東省醫療衛生資源公平性最重要的因素是財政自給率（見表7）。

表7 灰色關聯度排名

3 討論與建議

山東省醫療衛生資源配置的總泰爾指數大體呈下降趨勢，說明山東省醫療衛生資源配置公平性逐漸提升。以地理公平性為衡量標準時的泰爾指數明顯高于以人口公平性為衡量標準的泰爾指數，表明更多的醫療衛生資源投往人口密集區，雖一定程度上提高了資源利用率，但不利于基本公共衛生服務的均等化，影響了醫療衛生服務的地理可及性。貢獻率結果顯示，近幾年區域內差異占主導地位，具體而言，以人口公平性為衡量標準時，中、西部地區醫療衛生資源配置差異是產生區域間差異的主要原因，而以地理公平性為衡量標準時，東部地區醫療衛生資源配置差異是產生區域間差異的主要原因。

3.1 注重地理公平性角度下的區域性醫療衛生資源配置

通過分析不同視角下的山東省醫療衛生資源配置的泰爾指數，發現以地理公平性為衡量標準時的泰爾指數明顯高于人口公平性下的泰爾指數，與王瑤等的研究結論一致[8]。這可能是政府在進行區域醫療衛生資源配置時，將人均衛生資源擁有量作為首要參考標準。雖然山東人口眾多，應當重視人均衛生資源的合理分配，但各區域地形分布上也有很大區別，不利于自然條件下的區域醫療衛生資源配置。在進行醫療衛生資源配置時，醫療衛生資源在地理分布上的不均衡同樣會對居民的基本衛生服務可及性造成影響[9]。因此，相關部門在進行區域醫療衛生資源配置時，應進一步注重資源配置的地理公平性，適當向地理公平性下資源配置泰爾指數較大的地區傾斜，保障偏遠地區居民能獲得精準有效的醫療衛生服務，保障居民享有更均衡、更全面的醫療服務保障，切實解決看病難、看病貴的問題。

3.2 統籌區域衛生資源配置

將總泰爾指數進行分解，發現尤其是近幾年區域內差異貢獻率明顯大于區域間差異貢獻率，說明山東省醫療衛生資源配置的區域內差異大于區域間差異，區域內差異是引起醫療衛生資源配置不公平的主要原因，與玄春艷等的研究結論一致[10]。醫療衛生資源配置公平性存在地域性差異，并向經濟發達的地級市傾斜[5]，由于各地級市經濟發展水平和政府重視程度有所差異，經濟發達的地區擁有更多醫療衛生資源和政策扶持；資源匱乏的地區由于缺乏資金，加上政府的重視程度不夠，致使在資源配置上存在較大差距。因此政府應做好統籌區域醫療衛生資源配置規劃，對經濟發展較落后的地區適當加大資源配置投入力度[11]，合理利用醫療衛生資源，從當地醫療供需入手，適當調控各地醫療機構的發展規模，逐步縮小地區、城鄉差距，同時通過激勵機制或干預措施，解決醫療衛生資源的不平衡問題，以保障山東省醫療衛生資源的人口公平性和地理公平性[12]。

3.3 提高城市化率和地方政府規劃能力

研究結果顯示，當以人口公平性為衡量標準時城市化率在影響因素中排位第一，當以地理公平性為衡量標準時財政自給率在影響因素中排位第一。城市化帶來硬件設施發展的同時，也會吸引大量人口聚集，城市化率高的地區往往擁有更多的人口，這也符合人口公平性的衡量標準。此外，高城市化率能提升醫療衛生資源的服務能力，財政自給率反映地方財政自我供給的能力，也能間接反映地區的繁榮程度，財政自給率高的地區擁有更多醫療衛生資源的投入能力[9]。因此，適當提高地區城市化率，大力促進基礎設施的發展，增強其醫療衛生資源的服務能力，縮小財政投入與支出的地域性差異成為促進衛生服務均等化的關鍵[3]。政府應提高自身規劃能力，嚴格控制財政扶持力度，縮小地區間差異，以協調地區間醫療衛生資源的均等化配置，同時通過減少稅收、地區扶持等政策，使地區具備良好的規劃能力。