巴林特小組活動提高醫學生實習階段共情及醫患溝通能力的研究

范明鑫 ，剛 君 *，李朝暉 ，朱衛軍 ，楊 喆 ，宋超強

（1.首都醫科大學大興教學醫院，北京 102600；2.北京市大興區心康醫院，北京 102600；3.北京印刷學院，北京 102600）

隨著生物—心理—社會醫學模式的深入發展及第3次醫學教育變革的進行，以臨床崗位勝任力為導向的醫學人才培養模式逐漸被國內外醫學界所接受及采用。醫師人文素養、醫患交流溝通能力是醫學臨床崗位勝任力的重要組成部分[1-2]，醫學人文教育也已成為醫學教育的重要構成部分，隨著醫患矛盾的加劇，使醫學生醫患溝通能力、共情能力的培養更具現實意義。精神分析學家邁克爾巴林特于1950年組建小規模團體討論組即巴林特小組，最初巴林特小組用于培訓全科醫師，其目的在于促進醫患關系和緩解職業壓力。巴林特小組經不斷的發展演變，目前巴林特小組一般由8～12名醫護人員組成，組長可由接受過巴林特培訓的高年資臨床醫師或臨床心理醫師擔任。通過臨床醫療服務案例的呈現和討論，多維度和多角度地觀察問題、體會患者情緒，更有針對性地幫助醫務工作者解決工作中遇到的醫患關系問題[3]。2003年我國引入巴林特小組活動，2011年中國巴林特聯盟成立，巴林特小組活動被廣泛應用于醫護人員及全科醫師培訓中[4-8]。張莎莎等[9]通過對國內學者有關巴林特小組的研究總結出了巴林特小組的價值與意義：（1）減少負性不良情緒；（2）增強溝通能力；（3）提高共情能力；（4）改善壓力應對方式；（5）降低職業倦怠。以在教學醫院實習的醫學生為研究對象，探討巴林特小組活動對醫學生在臨床實習階段共情及醫患溝通能力培養的影響，探索將醫學人文教育融入臨床實踐的途徑。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年7月至2021年4月于首都醫科大學大興教學醫院實習的2018級24名實習生作為研究對象，將其隨機分為實驗組（采用巴林特小組活動）和對照組（采用常規實習教學模式）。實驗組與對照組一般資料比較見表1。

表1 兩組醫學生一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

對照組僅采用常規實習教學模式。在常規實習教學的基礎上，實驗組每兩周進行巴林特小組活動干預1次，干預期為20周，干預前后兩組醫學生均采用杰弗遜共情量表（學生版JSPE-S）及SEGUE醫患溝通技能評價量表（中文版）進行評估。

1.3 措施

實驗組前期學習巴林特小組相關知識后，每兩周進行1次巴林特小組活動干預。巴林特小組活動由接受過巴林特小組培訓的高年資醫師擔任組長，活動討論案例由醫學生提前準備并提供，每次只討論1個案例。具體流程如下：（1）組長安排醫學生坐成一圈；（2）案例提供者描述案例發生過程、細節及自身感受；（3）案例提供者陳述完畢后，其他組員針對案例自由提問并進行討論；（4）小組成員針對該案例內容進行自由發言，表達其對案例的認知、感受和軀體反應，還可站在不同立場闡述對事件本身的推斷和理解；（5）案例提供者反饋自己在傾聽大家發言時的感受和收獲；（6）組長總結并感謝發言者。全程歷時1～1.5 小時。

1.4 觀察指標

1.4.1 杰弗遜共情量表（學生版JSPE-S） 量表包括觀點采擇、情感護理、換位思考3個維度，各包含10、7、3個條目，共20個條目。采用7級評分法，得分越高表示醫學生共情能力越好。

1.4.2 SEGUE醫患溝通技能評價量表（中文版） 量表包括溝通啟動、信息收集、理解患者、信息給予、結束問診5個維度，共25個條目，總分25分，得分越高表示醫學生醫患溝通技能越好。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行所得資料的統計學處理。計量資料和計數資料以均數±標準差（±s）和百分比表示，計量資料進行配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后兩組醫學生杰弗遜共情量表得分比較

干預前，兩組醫學生杰弗遜共情量表總分及各維度得分比較差異均無統計學意義（見表2，P＞0.05）；干預后，兩組醫學生杰弗遜共情量表總分及各維度得分均有所提高，除觀點采擇維度外，實驗組其余各維度得分提升程度均顯著高于對照組（見表3，P＜0.05）。

表2 干預前兩組醫學生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

表2 干預前兩組醫學生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

P實驗組（n=12）t維度 對照組（n=12）56.7±6.13 24.1±7.03 10.8±3.26 92.40±12.14觀點采擇情感護理換位思考總分57.2±5.2 23.4±7.2 11.1±3.4 91.8±11.6 1.61 0.32 0.28 0.49 0.136 0.756 0.784 0.634

表3 干預后兩組醫學生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

表3 干預后兩組醫學生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對照組8.20±1.70 10.90±3.78 3.60±1.45 26.40±7.06實驗組t P觀點采擇情感護理換位思考總提高分9.20±0.50 18.50±4.22 9.20±2.56 43.70±6.24 1.22 4.12 7.69 6.62 0.248 0.002 0.000 0.000

2.2 干預前后兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表得分比較

干預前，兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表總分及各維度得分比較差異無統計學意義（見表4，P＞0.05）。干預后，兩組醫學生該量表各維度得分均有所提高，實驗組量表得分提升程度顯著高于對照組（見表5，P＜0.05）。

表4 干預前兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表得分比較（±s，分）

表4 干預前兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表得分比較（±s，分）

維度 實驗組（n=12）t P溝通啟動信息收集理解患者信息給予結束問診溝通能力總分2.63±0.55 5.69±1.72 1.88±0.79 2.47±0.96 1.08±0.37 13.22±3.92對照組（n=12）2.62±0.67 5.82±1.67 2.05±0.73 2.52±0.89 1.23±0.33 13.38±4.16 0.00 0.02 0.56 0.51 0.78 0.58 1.000 0.984 0.574 0.620 0.451 0.574

表5 干預后兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表得分提升程度比較（±s，分）

表5 干預后兩組醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對照組1.52±0.83 1.56±1.46 1.01±0.22 0.98±0.36 0.28±0.50 4.90±2.92實驗組t P溝通啟動信息收集理解患者信息給予結束問診總提高分2.25±0.95 3.28±1.32 1.70±0.41 1.45±0.32 0.80±0.33 9.50±2.25 3.92 4.32 3.98 2.37 2.29 4.42 0.024 0.012 0.022 0.037 0.042 0.001

3 討論

3.1 我國醫學人文教育在臨床教學中的不足

醫學是自然科學與人文科學、社會科學相互滲透、融合的綜合學科。醫學崗位勝任力包含醫師人文素養、醫患交流溝通能力、臨床基本能力、團隊合作能力、終身學習能力、科研創新能力和公衛服務能力7種能力[2]。因而在以臨床崗位勝任力為導向的現代醫學人才培養模式中，醫學人文教育占據重要地位。醫學院校的人文教育以常規顯性課程教學為主，包括醫學導論、醫學倫理學、醫學心理學等相關理論課程。在臨床實踐階段的人文教育形式以專題講座為主，這就使醫學人文教育側重于范疇、體系的講授和理論的灌輸。醫學生是醫學人文理論知識的被動接受者，醫學生對醫學人文精神的感受、內化和外在行為表現未予以關注，也忽略了對其問題解決能力的培養，醫學人文教育未能真正融入臨床實踐教學。為此，急需轉變和豐富醫學人文教育理念和形式，使人文精神培養貫穿醫學教育的各個環節[10-11]，增強醫學人文教育的實用性、實效性。

3.2 巴林特小組活動的應用價值

國外更早地將醫學人文教育的臨床實踐環節列入醫學教育必修課程，巴林特小組活動是被廣泛應用且行之有效的教學形式之一，在英國、德國、澳大利亞等國家全科醫師培訓中均要求有巴林特小組活動的開展時長[12-13]。

3.3 巴林特小組活動應用分析

本研究開展的巴林特小組活動滿足封閉性的小組活動要求（固定人員、時間及地點），結合教學醫院的臨床實習輪轉安排，醫學生選取自身親歷印象深刻的事例作為活動案例，考慮到醫學生臨床經歷不足，案例要提前1周進行分享，在案例分享環節，案例提供者陳述與患者接觸的始末、醫患矛盾的發生過程。調查發現，案例中的醫患矛盾主要以治療效果不滿意、操作不妥當、患者不合理需求、患者不信任、患者不配合等問題為主，在討論環節，其他組員可換位思考，能站在不同的角度去分析問題。由于巴林特小組聚焦于真實案例，在活動中針對臨床發生的醫患關系問題做出了闡釋和探討，并在其中融入了醫學人文教育。

3.4 巴林特小組活動對醫學生共情能力提升的作用

共情能力是醫學人文精神的重要體現，是醫患溝通的核心。共情能力能通過培養訓練得到提升，在醫學生臨床實習階段培養其良好的共情能力，能增強醫學生的職業能力。共情由認知共情、情感共情和行為共情3部分組成[14-17]，在巴林特小組活動討論環節，對患者、醫生等角色的雕塑就是在培養醫學生的共情能力。本研究中，首先，醫學生對患者的社會、心理及疾病背景有了了解，通過角色扮演可身臨其境地體會患者的焦慮情緒和內心需求，從而達到情感共情；其次，醫學生達到情感共情后，理解和體會了患者的行為內因，會理解和接納患者的行為，從而達到行為共情。調查結果顯示，干預后，實驗組和對照組觀點采擇維度得分比較差異無統計學意義，說明理解尊重患者、了解患者感受等基本理念已在前期人文教育課程中就被廣泛認可；實驗組情感護理和換位思考維度得分提升程度高于對照組，說明巴林特小組活動對此方面能力的提升起到了正向作用。

3.5 巴林特小組活動對醫學生醫患溝通能力提升的作用

良好的醫患溝通能力是構建醫患和諧關系的前提，是醫學人文素養的重要組成部分，在臨床實踐過程中進行醫學人文教育是提高醫學生醫患溝通能力的重要途徑。進入臨床實習階段，醫學生開始以實習醫生的身份參與臨床工作，醫學生可將理論聯系實際，并運用于實踐中，但在此階段其醫患溝通能力往往欠缺。在本研究中，案例提供者從自身角度進行闡述時，可發現自身在醫患溝通中存在的不足，之后通過傾聽組員的討論，又能從他人的角度發現自己忽略的問題，通過在巴林特小組活動中的角色雕塑、角色扮演、心理劇等，能身臨其境地體會和思考醫患溝通的每一環節，在此過程中醫學生可觀察、模仿、借鑒他人的溝通思路和方式。巴林特小組活動對溝通能力的提升包括基本能力及應激技能兩個方面，通過角色扮演和情景模擬醫學生可學會如何進行有效溝通、如何建立信任、如何進行情感傳遞等所需的溝通技巧，并在互動中提升自身的知識轉化能力、語言溝通能力和非語言溝通能力。巴林特小組活動中有很多應激性溝通案例，如針對醫患糾紛及沖突事件，提出建設性的溝通策略，包括保持冷靜、以包容的態度對待患者、耐心解釋、緩解緊張關系和實現沖突降級等[18-20]。在本研究中，干預前，醫學生SEGUE醫患溝通技能評價量表各維度得分均較低，因此，溝通能力的提升需要與臨床實踐相結合；干預后，實驗組溝通啟動、信息收集、理解患者、信息給予、結束問診維度得分提高程度明顯高于對照組，說明巴林特小組活動有利于提升醫學生的溝通能力。

本研究旨在探索將醫學人文教育融入臨床實踐教學的路徑，以及如何構建與專業教育相銜接的醫學人文教育課程體系。通過巴林特小組活動，發現其對于提升醫學生共情能力、醫患溝通能力起到了積極作用，但本研究存在樣本量偏小、觀察時間較短的問題，仍需繼續開展研究探討醫巴林特小組活動在人文教育中的可行性。