住院患者腸內營養相關性腹瀉的預防及管理最佳證據總結

蔡悅，王穎，樂霄，年新穎，杜玫潔，張昕悅，崔夢影

腸內營養(Enteral Nutrition)相比腸外營養更符合人體生理，能維持腸道黏膜細胞結構和功能完整，且使用簡便、價格低廉[1]。美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)等多個指南[2-3]指出，在腸道功能允許的情況下，應首選腸內營養。但也有研究指出，臨床實施腸內營養易產生一系列不耐受癥狀，其中腸內營養相關性腹瀉是最常見的不耐受癥狀，發生率可達61.22%[4]。腸內營養相關性腹瀉可能導致患者出現電解質紊亂、大便失禁、壓力性損傷等問題，增加患者住院負擔、延長住院時間并進一步增加營養不良風險，影響康復及預后，同時也會加重護理人員的工作負荷[5]。近年來，針對腸內營養相關性腹瀉的預防和管理的循證研究多集中于ICU患者，且總結的證據以完善和改進護理流程為主[5-7]。本研究通過系統檢索住院患者腸內營養相關性腹瀉預防和管理的最佳證據，為醫護人員實施針對性干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1問題的確立及檢索策略 本研究采用PIPOST模式構建循證問題：P(Population)，進行腸內營養支持的住院患者；I(Intervention)，預防和管理腸內營養相關性腹瀉的相關證據，如評估腸內營養耐受性、選擇合適的腸內營養制劑等；P(Professional)，護理人員、醫生、營養師等；O(Outcome)，O1 腸內營養相關性腹瀉發生率，O2 腸內營養相關性腹瀉程度；S(Setting)，病房；T(Type of evidence)，指南、證據總結、系統評價、專家共識，高質量原始研究作為補充。依據“6S”證據模型進行證據檢索，檢索以下指南網、協會網以及數據庫，包括英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SING)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing house, NGC)、加拿大指南庫、加拿大安大略護理學會(Re-gistered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、醫脈通、美國腸外與腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)、UpToDate、澳大利亞JBI衛生保健數據庫(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane協作網、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等。英文檢索詞為：nutrition support，enteral nutrition，enteral feeding，tube feeding，gastric tube fee-ding，nasoenteric feeding；complication，feeding intole-rance，diarrhea，diarrhoea。中文檢索詞為：營養支持，腸內營養，管道喂養，鼻飼；并發癥，喂養不耐受，腹瀉。檢索時限為建庫至2021年9月24日。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①公開發表的指南、證據總結、系統評價、專家共識及高質量原始研究；②內容涉及腸內營養相關腹瀉的評估、預防、治療及處理等內容；③研究對象為進行腸內營養的住院患者；④對于已修訂或更新的指南、系統評價納入最新版。排除標準：①非中、英文文獻；②文獻信息不完整，或只有簡介、摘要、草案的簡要版文獻或研究計劃書；③重復收錄或翻譯版文獻；④無法獲取全文；⑤質量評價結果低的文獻。

1.3文獻的質量評價標準 指南的質量評價采用《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]；系統評價、專家共識、原始研究等根據研究類型采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價標準(2016)[9]進行評價；因臨床決策、證據總結類型的證據尚缺乏高質量的方法學質量評價工具，故采用追溯參考文獻的方法，評價推薦意見所對應的原始研究的方法學質量[9]。納入文獻的質量評價由3名具有循證醫學和循證護理學背景的研究人員獨立完成，對難以確定或評價意見有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。

1.4證據提取與匯總 研究者對納入文獻進行閱讀和分析，提取文獻基本信息，主要包括標題、發布時間、目標人群、證據來源、證據類型。對文獻中的證據進行逐條閱讀、提取，對于直接來源于指南的證據，可直接提取證據級別和分級系統，其余可使用JBI2014版證據預分級系統進行分級[9]。依據證據的相似性和差異性對提取的證據進行整合和分類，按照證據內容進行主題和副主題歸類。召開多學科專家論證會對形成的證據匯總進行討論和評價，并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價結果對形成的推薦意見進行推薦級別分類，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[9]。

2 結果

2.1納入文獻一般特征 初步檢索文獻共8 573篇，通過查重、閱讀全文后最終納入13篇文獻，其中中文5篇，英文8篇。包括指南3篇[3,10-11]，系統評價2篇[6,12]，專家共識3篇[1，13-14],證據總結1篇[15]，原始研究4篇[16-19]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南 共納入3篇指南，由1篇證據總結[15]追溯到2篇指南[10,20]，其中1篇為本研究已納入指南[10]。4篇指南的各領域標準化百分比及綜合得分見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2系統評價 納入2篇系統評價[6,12]，其中1篇研究[12]在條目“提取資料是否采取措施減少誤差”的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”；另1篇研究[6]在“提取資料是否采取措施減少誤差”與“是否評估發表偏倚的可能性”的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”。2篇研究均質量較高，予以采納。

2.2.3專家共識 納入3篇專家共識[1，13-14]，其中1篇專家共識[1]所有條目評價結果均為“是”；1篇共識[13]在條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”；1篇專家共識[14]在條目“陳述的結論是不是基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？”“是否參考了現有的參考文獻”的評價結果為“不適用”。3篇研究均質量較高，予以采納。

2.2.4原始研究 共納入4篇原始研究[16-19]，由1篇證據總結[15]研究追溯到1篇原始研究[21]。1篇類實驗性研究[19]所有條目評價的結果均為“是”；1篇類實驗性研究[17]在條目“組內基線是否具有可比性”的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”；2篇隊列研究[18,21]所有條目評價的結果均為“是”；1篇病例對照研究[16]在條目“暴露時間是否足夠長”的評定結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3證據匯總與分析 從13篇文獻中共提取31條證據，包括腸內營養相關性腹瀉的評估、預防、處理、指標監測4個主題及13個副主題。見表3。

表3 住院患者腸內營養相關性腹瀉預防和管理最佳證據匯總

3 討論

3.1住院患者腸內營養相關性腹瀉預防和管理的重要性 腸內營養相關性腹瀉是指維持腸內營養2 d后，患者出現不同程度的腹瀉，經改變營養液溫度、濃度、輸注速度，減少輸注量后癥狀緩解，并排除因感染、抗生素或胃腸動力藥及機械通氣引起的腹瀉[22]。該概念為知果求因型概念，強調患者發生腹瀉后采取針對性措施，在措施有效且排除其他因素干擾的基礎上才能進行歸因，故該定義對臨床實踐指導意義不強[23]。目前針對腸內營養相關性腹瀉的證據多集中于危重癥患者，危重癥患者多存在血流動力學不穩定、胃腸道功能障礙和誤吸高風險等特殊情況，故證據對普通住院患者的適宜性存疑[5, 13]，而普通住院患者腸內營養相關性腹瀉預防和管理以經驗式措施為主，多缺乏循證依據[15]。本研究擴大人群范圍，總結普適性的住院患者腸內營養相關性腹瀉預防與管理的最佳證據，可為開展同質化腸內營養相關性腹瀉管理提供證據基礎，為全面減少腸內營養患者相關性腹瀉的發生提供科學指導。

3.2腸內營養相關性腹瀉的評估 目前最常用的腸內營養相關性腹瀉評估工具為Hart腹瀉評分表，它采用半定量的方式，將糞便依據形狀和容量組合分類賦分，若每日評分累計值≥12分，則可認為發生腹瀉。該表使用簡單，但評估時過于依賴護士的語言描述，主觀性較高[23]。本研究推薦采取倫敦國王學院于2001年開發的可視化腹瀉評估工具[21](The King′s of Stool Chart)，該工具由圖表及文字解釋組成，根據糞便的黏稠度、重量和頻率，對患者每次排便重量及黏稠度進行賦值評分，當每日評分相加≥15分，則可認為發生腹瀉。該工具減少了評估過程中的主觀性，且信效度較高，評定者間信度為0.75～0.91，近年來在國外廣泛運用[24]，但國內護理領域少見報道使用，應用中還需根據現實場景進行文化調適。

3.3腸內營養相關性腹瀉的預防

3.3.1早期識別危險因素，選擇合適腸內營養制劑 腸內營養相關性腹瀉的危險因素主要從藥物因素、患者因素、營養制劑因素3個方面來進行分類匯總[23]。早期識別危險因素并進行針對性的處理可顯著降低腸內營養相關性腹瀉發生率[25]。故除患者自身疾病、藥物等相對不可變因素外，本研究重點提取了臨床情景中可采取的對危險因素進行干預的證據建議。如根據患者特異性謹慎選擇營養制劑，營養制劑配方中的滲透壓、不可溶性纖維、脂肪含量也是可控的風險因素。有文獻指出，若脂肪濃度>20%，會引起患者脂肪吸收障礙, 導致腹瀉的發生[26]。此外，添加益生菌制劑已在研究中證明可顯著降低腹瀉發生率，但值得注意的是相比于一同注入，益生菌與營養制劑分開注入更加有益于腸道，以降低腸內營養相關性腹瀉的發生率[27]。除針對特定危險因素進行分別預防外，蒲秋霞[28]經過德爾菲專家咨詢將不同維度的危險因素，如患者自身不可控因素、營養液相關因素、藥物相關因素綜合進行賦值，最終形成輕、中、重度腸內營養患者腹瀉風險分級的評估表，但根據其風險分級的預防管理措施需要進一步探索。

3.3.2完善腸內營養輸注流程，規范腸內營養制劑儲存 腸內營養制劑或輸注管道污染、腸內營養制劑儲存或輸注方式不當均會導致腸內營養相關性腹瀉發生率增加[15]。因此，在實施腸內營養的全過程中要保持清潔，合理安排腸內營養總量、輸注方式、速度和溫度，以及嚴格執行營養制劑儲存要求[10,13,15]。國內外對腸內營養制劑適宜溫度的推薦具有較大差異性，歐美國家指南多推薦營養液為室溫即可[2-3]，但國內相關證據指出宜將營養液加熱至37～40℃[14]，其差異可能與東西方人群體格差異、飲食習慣不同有關。臨床多采用專用加溫器對腸內營養制劑進行管外加熱，但其效果受營養液輸注速度和加溫器夾持位置等多方面影響[29-30]。目前尚無標準的加熱規范使用于臨床，如何規范腸內營養加熱以減輕腸內營養相關性腹瀉值得進一步研究。

3.4腸內營養相關性腹瀉的處理 有研究指出，腸內營養相關性腹瀉的發生原因除常見的腸內營養喂養不耐受外，還可能與腸道菌群失調、自身感染性疾病等有關[28]，故發生腸內營養相關性腹瀉后不應立即中斷腸內營養[23]，而應完善相關檢查以明確腹瀉原因及患者狀況。因此，本研究推薦護士在完成糞便性狀、脫水情況、肛周皮膚、營養狀況、攝食量等常規護理評估外，還需協助進行腹部檢查、糞便細菌培養、電解質等輔助檢查以明確鑒別病因[5]，后依據其病因及患者情況與醫生溝通共同作出是否停止腸內營養、減慢喂養速度、減少營養液總量、改變營養配方等決策[13]。此外1項類實驗研究表明，主要照護者的腸內營養相關教育水平的提升可顯著降低腸內營養相關性腹瀉發生率[17]，故應對患者的主要照顧者進行相關系統化知識培訓并持續追蹤其培訓效果。作為腸內營養不耐受的表現之一，腸內營養相關性腹瀉的管理也常包含在腸道耐受性管理中。如成人腸內營養支持的護理團體標準[14]中將腹瀉根據糞便性狀、次數及量3個維度分為4個等級，并根據其他并發癥的評分來決定處理措施。葉向紅等[31]構建了重癥患者早期腸內營養耐受性評估及管理方案，該評估表較于團體標準[14]，評估方式更為細化，且針對腸內營養相關性腹瀉有獨立的分級處理措施，能更好地指導臨床護理實踐。相比于主觀判斷，應用耐受性評估工具可避免因謹慎而減少或中斷腸內營養導致喂養不足，又可以及時發現喂養不耐受、減少并發癥發生的風險[32]。但研究者也指出，重癥患者由于自身多存在創傷、感染等基礎疾病，與不設限制的腸內營養住院患者的分級護理不應一概而論，故住院患者腸內營養相關性腹瀉的分級護理方案尚需進一步研制[31]。

3.5腸內營養相關性腹瀉的監測 腸內營養相關性腹瀉的發生及其伴隨癥狀可能會影響患者腸內營養支持進度甚至疾病康復[5,33]。護士作為相關操作的具體實施者，掌握腸內營養相關性腹瀉相關監測指標的知識有助于準確衡量腸內營養相關性腹瀉治療療效、實施持續性腸內營養支持[3]。腸內營養相關性腹瀉的主要結局指標有實現目標喂養量的時間、達到蛋白質所需量目標的時間、腹瀉發生率、其他并發癥發生率；相關營養指標包括定期的營養狀況評定、BMI及肌肉系數變化、白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋白測定等；其他生化指標包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等[1,3]。但對于ICU患者，傳統的血清蛋白標志物，如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋等作為常見的急性期反應物，其水平不能準確反映ICU患者的營養狀況，故ICU患者不推薦監測上述指標[3]。

4 小結

本研究總結預防和管理住院患者腸內營養相關性腹瀉的最佳證據，包括腸內營養相關性腹瀉的評估、預防、處理、指標監測4個方面共31條最佳證據，可為臨床護士提供實踐指導。但納入的高質量證據多數來自于國外文獻，因此需要在國內開展高質量的原始研究以不斷充實和更新證據。同時在證據轉化時需進行本土化決策，建議臨床醫護人員進行證據應用時，及時評估患者，充分考慮證據的可行性和適用性，有選擇地使用相關證據。