社區(qū)高血壓老年人智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)實踐效果評價

陳芬菲，李輝，陳俊霞,楊婷婷

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已成為我國絕大多數(shù)老年人的養(yǎng)老首選方式[1]。當(dāng)前老年群體高齡化、空巢化、慢病化、失能化及家庭養(yǎng)老功能弱化等現(xiàn)實問題日益凸顯，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系面臨巨大挑戰(zhàn)，而醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的重要組成部分，傳統(tǒng)的志愿服務(wù)方式為近距離接觸式服務(wù)，雖一定程度有效緩解了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)照護資源緊缺的問題，但其服務(wù)受時間、空間等因素制約，無法及時對接社區(qū)慢病老年人即時的醫(yī)養(yǎng)照護需求，也難以高效整合各方志愿資源，由此而產(chǎn)生的服務(wù)時效欠缺、供需錯位、資源閑置與不足等問題限制了醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[2]。近年來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及智慧照護產(chǎn)業(yè)日漸興起，依托智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺，有效整合多方助老志愿資源，利用遠程技術(shù)突破時間、空間的限制，為社區(qū)慢病老年人提供智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)，能精準貼合老年人實際需求，節(jié)約醫(yī)療護理成本，提高社區(qū)慢病老年人的健康水平[3]。然而目前對于社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)的已有研究多集中在需求分析及服務(wù)模式的理論構(gòu)建上，相關(guān)實踐及成效方面的研究較少。智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)主要包括醫(yī)護專業(yè)性健康照護志愿服務(wù)和非專業(yè)性助老志愿服務(wù)，本研究探討醫(yī)護專業(yè)志愿服務(wù)對社區(qū)高血壓老年人健康狀況及自我健康管理能力的影響，為推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系智慧化提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年3～8月選取泉州市一社區(qū)進行研究，該社區(qū)下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)健康志愿服務(wù)站、老年活動中心、日間照料中心、社區(qū)老年學(xué)校等為老服務(wù)機構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施完善；已實現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，并初步搭建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息管理平臺，具備構(gòu)建社區(qū)居家智慧醫(yī)養(yǎng)照護模式的基礎(chǔ)條件。選擇該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的100例高血壓老年人為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲；②滿足《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中原發(fā)性高血壓的診斷標準[4]；③社區(qū)居滿6個月以上；④日常生活能力(Barthel指數(shù))得分61～100分，可正常交流；⑤本人及家屬對本項研究知情同意并愿意配合使用智能健康監(jiān)測設(shè)備。排除標準：①認知障礙；②并存惡性腫瘤、腦卒中伴嚴重軀體功能障礙、嚴重心力衰竭、肝功能衰竭失代償期、終末期腎病等嚴重疾病。剔除標準：①因病情變化不宜繼續(xù)參加；②持續(xù)1個月未使用智能健康監(jiān)測設(shè)備；③隨訪失聯(lián)或搬離該社區(qū)。根據(jù)性別、年齡分層，再按照區(qū)組隨機化原則均分為兩組,即對照組50例和觀察組50例，每組男性均為24例、女性均為26例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組老年人一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)近距離接觸式社區(qū)醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)。建立個人健康管理檔案，囑老年人每周2次(周二、周四上午)前往社區(qū)健康志愿服務(wù)站。由28名護理教師、12名附屬醫(yī)院輪轉(zhuǎn)護士及57名實習(xí)護生組成日常社區(qū)醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)隊，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，每次安排2名教師、1名護士和2名實習(xí)護生前往社區(qū)健康志愿服務(wù)站值班，具體值班人員參考志愿者當(dāng)周本職工作計劃每周一排，人員隨機不固定。護士及實習(xí)護生志愿者主要負責(zé)為老年人測量血壓、血糖、血氧、尿酸等健康指標并做好記錄；護理教師根據(jù)測得指標及問詢到的個人生活習(xí)慣、遵醫(yī)行為實施口頭面談式健康宣教并記錄于健康檔案內(nèi)，宣教以高血壓、高血糖為重點的疾病相關(guān)知識，并依據(jù)患者實際并存疾病情況予以增補。參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]及《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]中制定的包括飲食調(diào)整、適當(dāng)運動、控制體質(zhì)量、戒煙限酒等生活方式干預(yù)意見。另外，每2個月開展1次健康講座或社區(qū)義診活動，邀請臨床一線醫(yī)生、護士長為老年人提供慢病咨詢服務(wù)。觀察組依托智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺實施智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)，具體如下。

1.2.1成立智慧醫(yī)養(yǎng)照護領(lǐng)導(dǎo)小組 以醫(yī)學(xué)院校校領(lǐng)導(dǎo)為組長，護理學(xué)院院長、附屬醫(yī)院護理部主任、社區(qū)居委會主任、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、信息技術(shù)公司負責(zé)人為副組長的智慧醫(yī)養(yǎng)照護領(lǐng)導(dǎo)小組。組長負責(zé)統(tǒng)籌工作進度，協(xié)調(diào)各副組長的分工與合作；各副組長負責(zé)組建并管理本單位或部門的醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)團隊，簽訂合作協(xié)議，共同擬定醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多方聯(lián)動的工作保障機制，并制訂志愿者培訓(xùn)、考核、工作積分登記、獎勵評優(yōu)等相關(guān)工作管理辦法，以規(guī)范志愿者工作行為。

1.2.2搭建智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺 該平臺依托某信息科技有限公司開發(fā)，包含中央智慧照護系統(tǒng)、智慧監(jiān)控系統(tǒng)、受控資料搜集器、受控裝置4個部分，按照“遠距監(jiān)控-云端建檔-健康警示-健康促進”的思路設(shè)計，分為3個端口：家庭端、智慧醫(yī)養(yǎng)照護中心后臺端和醫(yī)院端。家庭端配備具有內(nèi)置記憶和數(shù)據(jù)實時傳送功能的智能健康監(jiān)測設(shè)備，如血氧儀、血壓儀、血糖儀、智能腕表、體質(zhì)量秤等，老年人在家使用智能健康監(jiān)測設(shè)備自測或在家人協(xié)助下測量身體指標，測量時只需身份識別卡放置在讀卡器上，測得的數(shù)據(jù)將自動上傳到智慧醫(yī)養(yǎng)照護中心后臺的云端建檔，方便中心工作人員開展線上實時健康監(jiān)測；另外系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)設(shè)指標參考范圍對數(shù)據(jù)自動進行實時分析。若指標異常，將發(fā)出預(yù)警信號，中心工作人員及時聯(lián)絡(luò)老年人了解情況并給予健康指導(dǎo)意見；同時醫(yī)院端的專科醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)、慢病咨詢等遠程醫(yī)療服務(wù)，必要時提供線下就醫(yī)、轉(zhuǎn)介醫(yī)療單位等協(xié)助工作。

1.2.3組建智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)團隊 組建4支團隊，明確分工和職責(zé)，構(gòu)建志愿工作合作模式。①師生助老志愿服務(wù)團隊。由8名護理教師和25名在校護生組成。護理教師中有高級職稱1名、中級職稱4名、初級職稱3名，主要負責(zé)平臺數(shù)據(jù)管理、網(wǎng)絡(luò)維護相關(guān)部分的協(xié)調(diào)管理、參與社區(qū)健康咨詢以及指導(dǎo)護生志愿者開展工作；護生志愿者在護生中遴選優(yōu)秀者，經(jīng)專項培訓(xùn)且通過考核后納入志愿服務(wù)團隊，在教師指導(dǎo)下開展入戶訪視、健康信息采集、基本健康檢測以及依托平臺實施健康監(jiān)測和健康指導(dǎo)等工作，并且每名護生志愿者固定對接2例老年人，定期以入戶、電話及微信關(guān)懷等形式開展線上及線下“熟人”關(guān)懷，為老年人提供精準化的健康照護和精神關(guān)懷服務(wù)。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護團隊。主要負責(zé)常見病輕癥治療、入戶診療護理等有償醫(yī)療服務(wù)，同時由2名社區(qū)醫(yī)生志愿者為老年人提供慢病信息管理、網(wǎng)絡(luò)保健咨詢等專業(yè)志愿服務(wù)。③附屬醫(yī)院醫(yī)護團隊。主要負責(zé)急重癥轉(zhuǎn)診、功能障礙者康復(fù)治療及護理，并由2名老年科醫(yī)生、4名分別來自老年病區(qū)、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、急診科的護士長組成遠程志愿服務(wù)小組，依托智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺為老年人提供診療、康復(fù)鍛煉、慢病居家護理等方面的網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)，并定期在社區(qū)開展義診及慢病知識講座。④社區(qū)助老員及鄰里志愿服務(wù)團隊。由社區(qū)工作者、黨員志愿者以及低齡老年人志愿者組成，主要針對獨居、高齡等重點老年人群，負責(zé)定期入戶走訪、居家?guī)头觥f(xié)助急病就醫(yī)、疾病照料及“熟人”關(guān)愛等志愿服務(wù)。

1.2.4志愿服務(wù)的實施 ①需求調(diào)研：師生志愿者開展居家醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)需求調(diào)研，了解老年人實際醫(yī)養(yǎng)需求以及對智慧醫(yī)養(yǎng)照護的認知情況。②答疑解惑：經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)老年人普遍關(guān)注智能健康監(jiān)測設(shè)備使用的難易度、個人隱私安全及監(jiān)測數(shù)據(jù)的可靠性等問題，為此開設(shè)專場講座，由技術(shù)人員現(xiàn)場演示智能健康監(jiān)測設(shè)備的使用，讓老年人了解設(shè)備的外觀體積、使用方法等，說明數(shù)據(jù)傳送穩(wěn)定、安全，且檢測結(jié)果的準確性經(jīng)長期反復(fù)的臨床試驗驗證，消除老年人使用顧慮。③入戶安裝：師生志愿者及技術(shù)人員共同入戶，為老年人安裝調(diào)試智能健康監(jiān)測設(shè)備，演示使用方法，演示后再由老年人重復(fù)操作方法直至掌握；告知使用過程中如遇設(shè)備故障，可電話聯(lián)系信息技術(shù)公司志愿者免費上門維護。④建立智慧醫(yī)養(yǎng)照護微信群：老年人和家屬掃碼入微信群，通過微信群可發(fā)布義診、健康講座等活動通知，推送健康科普小品短文或視頻，也方便隨時為老年人答疑解惑。⑤制訂居家健康監(jiān)測計劃：由老年科醫(yī)生根據(jù)老年人身體狀況制訂個體化居家健康監(jiān)測計劃。高血壓患者,血壓控制穩(wěn)定者按每天上午、下午固定時間自測2次，血壓控制不穩(wěn)定及未達標者按上午、下午、睡前每天自測3次；糖尿病患者,血糖穩(wěn)定者按照三餐前、三餐后2 h及睡前7個時間點依次輪換每天測1次，血糖不穩(wěn)定者(尤其低血糖者)每天4～7次，藥物調(diào)整期者每天至少4次；糖耐量異常者每周自測2次血糖，血糖正常者每月自測1次血糖；血氧每日監(jiān)測1次；體質(zhì)量每周監(jiān)測1次(飲食或治療方案變動、水腫者酌情增加監(jiān)測頻次)。⑥以志愿合力實施精準化的智慧醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)：護生助老志愿者依托智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺在校內(nèi)輪流值班，為老年人開展實時遠程健康監(jiān)測，若收到系統(tǒng)發(fā)出的異常指標提示，及時聯(lián)系老年人或其家人了解情況，并在教師的指導(dǎo)下通過電話、微信等方式向老年人提供飲食、運動等生活方式調(diào)整建議；同時平臺將分享健康數(shù)據(jù)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院的醫(yī)生端，由醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)、慢病咨詢等遠程醫(yī)療服務(wù)[6]；有就醫(yī)需要的老年人，志愿者可幫助對接附屬醫(yī)院，開辟急病救治綠色通道，而對于就醫(yī)困難的老年人，聯(lián)系社區(qū)助老員及老年志愿服務(wù)團隊協(xié)助就醫(yī)。⑦飲食管理:引導(dǎo)減鹽生活(高血壓者食鹽攝入≤6 g/d，高血壓并存高血糖者食鹽攝入<5 g/d)的同時增加富鉀食物攝入；告知在控制總熱量的前提下注意營養(yǎng)均衡，飲食以新鮮蔬菜水果、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入；勸導(dǎo)戒煙限酒(最好戒酒)；還提醒高血糖者少吃白米粥，嚴格限制各種甜食；加強體質(zhì)量和腹圍管理，體重指數(shù)維持在18.5～23.9，男性腰圍不超過90 cm, 女性腰圍不超過85 cm。⑧運動管理：向老年人說明規(guī)律運動的益處并結(jié)合身體狀況制訂運動計劃。病情穩(wěn)定者可選擇慢跑、散步、太極拳、八段錦、廣場舞等有氧運動，運動心率控制在(170-年齡)左右，每周4～7 d，每天30～60 min；強調(diào)運動安全，告知要做好運動熱身，糖尿病者最好在飯后1 h左右運動，運動前后加強血糖監(jiān)測，運動時攜帶糖果餅干以防低血糖，運動后檢查雙足。除了戶外鍛煉外，也主張因地制宜開展居家運動鍛煉，如看電視時可進行身體坐位的有氧運動[4-5]。⑨用藥管理：向老年人(尤其無癥狀者)強調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律用藥的重要性及擅自停藥的危害性，定期通過微信推送用藥知識，提醒老年人及家屬注意觀察有無藥物不良反應(yīng)。依從性管理：對接護生志愿者及社區(qū)醫(yī)生通過平臺查閱老年人近2周的智能健康監(jiān)測設(shè)備使用率、血壓血糖等指標控制率，及時了解老年人的依從情況[7-8]。對依從性差且指標控制不佳的老年人，溫和耐心與之交流，分析影響依從性的原因，針對疾病認知不足或不夠重視的老年人，結(jié)合臨床實例讓其理解自我監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，也便于準確調(diào)整治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量；強化家庭支持，鼓勵家人共同參與健康管理，按時督促和提醒老年人；以積分制獎勵健康行為，老年人通過居家自我監(jiān)測的頻次換取積分，再用積分免費兌換小禮品。延續(xù)性社區(qū)訪視服務(wù)：每周三下午、周六上午為“關(guān)愛隨訪日”，分批次安排護生志愿者到社區(qū)健康志愿服務(wù)站與各自對接的老年人面對面溝通，以“話家常”的方式觀察了解老年人近期的身體、心理狀況以及飲食、運動、藥物等方面的自我管理情況，同時聘請1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心退休醫(yī)生在志愿服務(wù)站為老年人做慢病義診咨詢。定期以線下開設(shè)健康知識講座、分發(fā)健康手冊、線上微信推送等形式開展慢病知識教育。

1.3評價方法 ①血壓控制情況: 管理前、管理6個月后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨干護士聯(lián)系兩組老年人分別于非同日至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使用同一廠家和型號的水銀血壓計測量右上臂坐位血壓。②血糖控制情況: 管理前、管理6個月后聯(lián)系兩組老年人分別于非同日至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖 (2 h PG)以及糖化血紅蛋白(HbAlc)。③生活方式評價：于管理前、管理6個月后應(yīng)用健康促進生活方式修訂量表(HPLP-ⅡR)[9]對兩組行為方式進行評價。HPLP-Ⅱ中文修訂版共有40個條目，采用4級評分法逐條評分，總分40～160分,得分越高表示行為方式越有利于健康。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組管理前后血壓及健康促進行為評分比較 見表2。

表2 兩組管理前后血壓及健康促進行為評分比較

2.2兩組管理前后FBG、2 h PG、HbAlc比較 見表3。

表3 兩組管理前后FBG、2 h PG、HbAlc比較

3 討論

3.1智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)可有效控制老年人血壓、血糖水平 血壓、血糖的達標對預(yù)防和延緩全身各系統(tǒng)并發(fā)癥、維護老年人身體健康至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，實施管理6個月后兩組老年人的收縮壓、舒張壓、FBG、2 h PG、HbAlc指標水平較管理前顯著降低，且觀察組管理后降低更明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。表明智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)利用遠程技術(shù)手段，開展健康監(jiān)測、健康宣教、慢病咨詢等專業(yè)醫(yī)護照護服務(wù)，更有助于老年人血壓、血糖的良好控制。分析可能原因：①傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)往往只關(guān)注到服務(wù)現(xiàn)場所獲得的身體指標數(shù)據(jù)，卻難以快速獲取完整的既往監(jiān)測數(shù)據(jù)進行綜合分析，從而削弱了健康監(jiān)測數(shù)據(jù)對健康干預(yù)的支撐作用；而智慧醫(yī)養(yǎng)照護通過智慧平臺對身體指標進行實時監(jiān)測的同時，借助信息平臺關(guān)聯(lián)匹配到患者既往健康數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)護志愿者更全面、準確地掌握老年人身體狀況，使管理更有針對性，也更具成效[10]。②智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺的自動預(yù)警技術(shù)，可及時提醒醫(yī)護志愿者關(guān)注老年人病情變化，提高了風(fēng)險管理的時效，使疾病防控關(guān)口前移，更好地保障社區(qū)居家老年人健康。本研究結(jié)果與國內(nèi)社區(qū)遠程慢病管理的研究結(jié)果一致[7，11]，但這些研究多監(jiān)測單一指標控制情況，本研究則針對血壓、血糖、血氧、體質(zhì)量等多項身體指標實施遠程監(jiān)測，監(jiān)測項目更全面。

3.2智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)可提高老年人的自我健康管理能力 慢病自我管理關(guān)系到慢病防治成效，而自我管理行為的提高不僅與個人健康認知有關(guān)，也與醫(yī)護人員的監(jiān)督管理緊密相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，實施管理6個月后，兩組老年人健康促進行為得分較管理前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(均P<0.05)。說明智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)更有助于促進居家老年人健康行為。可能因為：①觀察組固定護生志愿者與老年人精準對接，通過前期入戶訪視、需求調(diào)查、線上健康監(jiān)測、定期電話或微信聯(lián)絡(luò)以及面訪慰問等方式提供常態(tài)化健康關(guān)懷服務(wù)，通過固定護生志愿者定期開展“熟人”關(guān)懷，可關(guān)注到老年人的精神歸屬感和安全感，有利于增進雙方交流和信任，使老年人在和諧的人際關(guān)系中更愿意改變舊觀念、舊習(xí)慣，采納新的健康行為。②觀察組自我健康監(jiān)測的過程中，通過接觸監(jiān)測數(shù)據(jù)對自己健康狀況的變化以及疾病可能風(fēng)險有更直觀的感受，從而認識到遵從健康管理的必要性。精準化、常態(tài)化服務(wù)，從客觀上幫助老年人增長了慢病防治知識，提升了自我健康管理能力。

4 小結(jié)

智慧醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)依托智慧醫(yī)養(yǎng)照護平臺，以志愿合力實施醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)，能有效控制社區(qū)高血壓老年人的血壓、血糖水平，提高其自我健康管理能力，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的完善打開新的發(fā)展空間。由于該醫(yī)養(yǎng)照護志愿服務(wù)方式還處于實踐探索階段，樣本量有限，且研究對象為城市社區(qū)高血壓老年人，未涉及農(nóng)村社區(qū)，結(jié)果可能存在一定的偏倚，有待進一步研究。