護患聯合網絡模擬見習在內科護理學教學的應用

李英華，屈媛媛，張春梅，楊慧鋒，王井霞

見習是護理臨床專業課程教學中不可或缺的重要環節。目前由于疫情影響，護生無法進入醫院進行實地見習，探索有效的在線見習教學方法十分必要[1-2]。理想情況下，最接近真實的見習方式是全程直播，帶教老師和護生、患者均開啟視頻進行直播互動，但網絡教學無法做到患者完全隱私保護，且對患者數量、配合度，直播次數和質量均有一定限制，導致實施難度大，方式不可持續。目前文獻報道可采取教師講解病例和護生討論的方式替代見習[3-5]，但這些方式沒有患者參與，臨床見習的效果難以保證。本研究采取真實患者和護患情景模擬相結合的方法，即在內科護理學教學中實施護患聯合網絡模擬式見習，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取天津中醫藥大學四年制本科護生為研究對象，2017級417名作為對照組，男生63名，女生354名；年齡19～26(20.47±0.96)歲。2018級418名為模擬見習組，男生58名，女生360名；年齡18～24(20.37±0.73)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0.256、t=-1.632，P=0.613、0.103)。

1.2方法

1.2.1教學方法

內科護理學見習于第5學期進行，隔周進行，共5次，每次4學時，共20學時。護生之前學過的課程有生理、生化等醫學基礎課，護理學基礎、健康評估等專業課，見習同期學習內科護理理論課。對照組(2019年8～12月)護生前往醫院實地見習，每班分為5個小組，每組8～10人，以小組為單位，分別見習5個臨床科室(呼吸科、心內科、消化科、傳染科、神經科，輪轉進行)。護理帶教老師來自4所教學醫院，每科室1名，共20名。護生見習流程為床旁護理評估、護理評估匯報、護理診斷及護理措施討論、護理操作展示和其他學習。模擬見習組(2020年8～12月)護生采用護患聯合網絡模擬式見習，具體如下。

1.2.1.1教學前準備 ①帶教老師培訓。首先課程組召集各醫院帶教老師進行線上帶教培訓，包括線上帶教課前材料準備、帶教流程、平臺使用、成績評定等內容，特別對教師標準化病人如何演示進行了培訓。②見習病例準備。每個帶教老師根據內科護理學見習大綱，結合臨床經驗，精心選取1～2例該科典型疾病患者，征求患者同意后拍攝護患健康評估視頻。視頻分為兩部分內容：第1部分為患者主訴視頻(3～5 min)。患者自行描述發病過程、展現疾病癥狀體征。第2部分為健康評估示教視頻(10～15 min)。帶教老師對患者進行規范健康評估。包括詢問患者起病過程、表現特點、就醫過程、既往病史、日常生活狀態(飲食、排泄、活動、休息)、心理和社會狀態、護理查體等。

1.2.1.2教學過程 見習采用騰訊會議軟件結合微信群進行在線教學活動。騰訊會議可實現帶教老師與護生、護生與護生之間的線上視頻交流，可進行資料展示、師生面對面討論、護生匯報等活動。為加強師生課前、課后交流，課程組創建了班級微信群，供師生即時討論、上傳文件、發布信息等活動。見習前護生需復習該系統常見疾病及護理。①播放患者視頻。帶教老師播放患者主訴視頻，使護生了解病例的大概情況，感受真實的患者語言、真實癥狀和體征。②老師角色扮演。老師扮演標準化病人，模擬視頻中的患者，小組護生對標準化病人進行護理評估(約20 min)。③護生匯報與點評。護生總結匯報護理評估內容，老師點評，然后播放老師的健康評估示教視頻，護生思考并討論自身的不足，老師給予點評(約40 min)。④護理診斷與措施討論。老師給出該患者檢查、醫囑用藥情況，護生討論并匯報患者的護理診斷及措施，老師點評(約40 min)。⑤健康教育角色扮演。老師繼續扮演患者，護生進行健康教育(約20 min)。⑥其他內容教學。如專科護理操作、其他疾病患者病例介紹、專科護理注意事項等(約40 min)。

1.2.2評價方法 見習前后，由研究者對兩組護生的學習成績進行測評，并對模擬見習組護生自主學習能力、臨床溝通能力及合作學習偏差行為進行評價和體驗訪談。①學習成績。滿分100分，由考勤(20%)、見習表現(40%)、護理病歷書寫(40%)三部分組成。由帶教老師于每次護生見習時給予評分，其中考勤由點名得出，見習表現使用課程組自編的見習表現評分表，主要考查護生的發言和匯報次數和質量，護理病歷評分依照課程組自編的護理病歷評分標準進行。②護生自主學習能力。采用Cheng等[6]編制的自主學習能力量表，包括學習動機(6個條目)、計劃和實施(6個條目)、自我管理(4個條目)、人際溝通(4個條目)4個維度共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～5分，總分20～100分，得分越高代表自主學習能力越強。該量表Cronbach′s α系數為 0.916。③護生臨床溝通能力。采用楊芳宇[7]編制的臨床溝通能力量表，包含建立和諧關系(6個條目)、確認患者的問題(5個條目)、敏銳傾聽(5個條目)、傳遞有效信息(3個條目)、共同參與(4個條目)、驗證感受(5個條目)6個維度共28個條目。條目采用4級評分法，從“從不使用”到“經常使用”依次賦1～4分，其中條目3、17～22為反向計分，總分28～112分。得分越高，表示臨床溝通能力越強。該量表Cronbach′s α系數為0.800。④合作學習偏差行為。采用朱瑩瑩[8]編制的合作學習偏差行為量表，該量表包含缺乏互動(6個條目)、偏離合作(5個條目)、反思不足(10個條目)3個維度共21個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不符合”到“非常符合”依次賦1～5分，總分21～105分，得分越高，表示合作學習行為越差。該量表Cronbach′s α系數為0.900。⑤模擬見習組護生學習評價和體驗訪談。護生學習評價采用研究者自行編制的學習評價問卷，包括護生對線上見習的整體滿意度，線上見習后對內科理論知識、護理程序、整體護理、臨床思維的掌握程度5個問題，答案分為非常同意/滿意、比較同意/滿意、一般、不同意/滿意、非常不同意/滿意5項，為單選題。課程結束后，每班選取3～5人進行小組訪談，提綱為：①請你談談線上進行內科護理學見習的真實感受？②你認為目前線上見習有何優缺點和建議？

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據統計和分析。行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組學習成績比較 模擬見習組和對照組得分分別為88.58±2.45、88.48±1.90，兩組成績比較，差異無統計學意義(t=-0.621，P=0.530)。

2.2模擬見習組見習前后自主學習能力、臨床溝通能力及合作學習偏差行為得分比較 見表1。

表1 模擬見習組見習前后自主學習能力、臨床溝通能力及合作學習偏差行為得分比較 分，

2.3模擬見習組護生的學習評價和體驗

2.3.1學習評價 351名護生(83.97%)對見習方式表示滿意，59名(14.11%)表示一般，8名(1.91%)表示不滿意。通過見習，378名護生(90.43%)認為更好地掌握了內科護理學的理論知識，355名(84.93%)認為更好地掌握了內科護理學護理技能，391名(93.54%)認為能更好地制訂護理計劃， 384名(91.87%)認為能更好地實施整體護理。

2.3.2體驗 ①專業知識和能力得到提高。護生認為，見習提供將知識運用到實踐的機會，對內科護理學理論知識的理解更深刻，情景模擬的方式培養了小組合作意識、溝通能力和學習能力。②帶教老師認真負責，職業素養高。老師準備了很多視聽材料，分析案例透徹，特別注重護理措施中的人文關懷，很受感染。③形式多樣，模擬程度較高。線上教學能夠節省往返醫院途中的時間、精力，部分還原了科室環境，代入感強，對臨床護理工作了解更加系統化，也適應當前防疫的常態化形勢。④局限性。沒進行實地見習不能見到醫院場景全貌，除視頻外，見不到更多真實的患者和家屬，不能動手做一些操作，內心覺得有遺憾、覺得有些東西沒學到。有時存在網絡卡頓、線上交流互動不流暢。

3 討論

3.1護患聯合網絡模擬式見習有助于護生核心能力的培養 本研究顯示，見習前后護生的自主學習能力、臨床溝通能力顯著提升，合作學習偏差行為顯著改善(均P<0.05)。①自主學習能力。本次見習模式采用任務驅動和成績管理兩種方法來促進護生能力提升，任務式學習法能夠激發護生學習動機、促進護生深度思考和構建自我知識體系[9-10]。護生學習任務包括見習前自學相關疾病、見習時討論匯報、見習后書寫病歷，另外，將討論、病歷書寫等活動納入成績管理，有助于督促和規范護生學習行為，進一步保證自主學習的質量。②臨床溝通能力。本研究以帶教老師作為標準化病人，能夠消除護生的緊張感，激發學習積極主動性。另外老師不同于普通患者，他們經驗豐富，可以引導護生問診容易忽略的一些細節。通過模擬患者，老師也更能歸納出護生存在的溝通問題，從而提高護生的臨床溝通能力[11-12]。③合作學習。本次見習以小組為單位，見習前組織、見習時討論、見習后病歷書寫，均需要小組成員之間共同參與、深度互動、協調合作，促進合作行為的產生。另外，反饋是促進護生學習行為發展的有效手段，帶教老師對小組的每次合作水平進行反饋，保證了小組成員合作行為不斷進步。

3.2護患聯合網絡模擬見習能夠保證護生的學習成績 研究顯示，模擬教學利于自主學習能力、臨床溝通和批判性思維等培養[13-14]。本次研究顯示，見習后兩組護生成績比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明本見習方式能取得與傳統實地見習相同的學習效果，與相關研究結果[5，15]一致。張金戈等[15]在影像技術專業網絡見習研究顯示，網絡見習的年級其隨堂測驗成績與傳統教學組差異無統計學意義。張園園等[5]在兒科網絡見習研究中顯示，護生的臨床思維考核成績與傳統見習相當，但臨床技能考核成績明顯低于對照組。本次網絡見習和實地見習教學管理相同，除見習方式為線上外，見習要求、見習流程、見習任務、見習成績管理均嚴格按照實地見習無差別進行。老師全程在線帶教，不受場地限制，減輕對臨床工作的干擾；且護生無需往返校區和醫院，見習時長得到保障。另外，見習中患者視頻及所有帶教資料均為電子版，有利于護生進行回顧和復習，因而保證了護患聯合模擬見習的學習質量和效果。

3.3護生對護患聯合網絡模擬式見習的評價和體驗 模擬見習組護生學習評價結果顯示，護生對本次護患聯合網絡模擬式見習總體滿意度較高(83.97%)。80.00%以上護生認為通過本次見習掌握了內科護理學的理論知識的和基本技能，能夠更好地進行整體護理，基本達到了見習的教學目的。護生體驗到，本研究通過創設接近于真實的臨床情境，進行模擬或虛擬再現，讓學習者參與其中，能夠進行知識、能力、素養的綜合培養。情景模擬教學質量在很大程度上依賴于老師的綜合教學能力，本研究中帶教老師均已內科護理實地教學5年及以上，具有豐富臨床和教學經驗，保證了本次情景模擬見習質量。另外，線上見習模擬形式多樣，見習形式省時省力、安全，得到護生的充分肯定。也有護生認為網絡教學在直觀性、實踐性和可操作性方面仍存在局限性，沒有去醫院實地見習，沒有真切地感受醫院科室環境，內心有遺憾和失落感。

綜上所述，護患聯合模擬見習能提高護生的自主學習能力、臨床溝通能力、合作學習行為，能促進臨床核心能力提升，為新形勢下護生臨床見習提供了新途徑。