精神科護士道德勇氣及影響因素分析

許嬌，韓利，王娟，鮑玉潔，鄧季秋，黃卓瑋

道德勇氣被定義為護士堅守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)則的能力，即使會因此對自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實的負(fù)面影響[1]。研究表明，護士的道德勇氣可提高護理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[2]。特別是在面臨巨大壓力和不確定性的時期,道德勇氣能使護士堅持發(fā)揮高質(zhì)量的護理水平[3]。由于精神科患者疾病的特殊性、相對封閉的工作環(huán)境、極大的工作風(fēng)險和較強的工作壓力等原因，極易對精神科護士的心理造成不良影響，導(dǎo)致其道德勇氣不足，進而影響醫(yī)療護理質(zhì)量[4]。研究報道，三級甲等醫(yī)院精神科護士心理狀況不容樂觀，普遍存在壓力和抑郁[5]，易造成道德勇氣不足。本研究調(diào)查精神科護士道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素，為護理管理者實施進一步改善其心理狀況及道德勇氣的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2021年2～7月，選取武漢市某三級精神科專科醫(yī)院在職護士作為研究對象。納人標(biāo)準(zhǔn)：①持有護士執(zhí)照；②知情同意，自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①實習(xí)和進修護士；②因假外出或進修學(xué)習(xí)不在崗。 本研究共有效調(diào)查精神科護士305人，年齡21～55(35.27±6.50)歲；未婚48人，已婚248人，離異9人；中專15人，大專74人，本科206人，碩士及以上10人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作性質(zhì)、月收入、夜班頻次等。②護士道德勇氣量表(Nurses Moral Courage Scale,NMCS)。采用Numminen等[1]編制、王絲瑤等[6]漢化的NMCS中文版，該量表包括道德操守(7個條目)、對患者進行良好照護的承諾(5個條目)、同情心及真正與患者同在(5個條目)、道德責(zé)任(4個條目)4個維度共21個條目。條目采用Likert 5級評分法，總分為21～105分，得分越高顯示護士的道德勇氣越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905。③護士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)。采用Hamric等[7]修訂、孫霞等[8]漢化的MDS中文版，該量表包含個體責(zé)任(8個條目)、未能維護患者最大的利益(5個條目)、價值沖突(6個條目)、損害患者的利益(3個條目)4個維度共22個條目。每個條目均需以4級評分法評價其發(fā)生頻率與困擾程度，0分代表從未發(fā)生 (沒有困擾)，4分代表非常頻繁(嚴(yán)重困擾)，發(fā)生頻率與困擾程度的乘積為該條目最終得分，總分范圍為0～352分，得分越高說明道德困境越嚴(yán)重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者在護理部的支持與配合下，采用現(xiàn)場調(diào)查方式進行問卷調(diào)查。研究者現(xiàn)場解釋研究目的及內(nèi)容，問卷現(xiàn)場收回。共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷305份，有效回收率92.42%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0軟件，行描述性分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精神科護士道德勇氣和道德困境得分 見表1。

表1 精神科護士道德勇氣和道德困境得分(n=305)

2.2精神科護士道德勇氣的單因素分析 不同婚姻狀況和學(xué)歷的護士道德勇氣得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表2。

表2 精神科護士道德勇氣得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目

2.3精神科護士的道德勇氣與道德困境的相關(guān)性分析 道德勇氣總分與道德困境總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.381，P<0.001)。

2.4精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以精神科護士道德勇氣得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的一般資料及道德困境總分為自變量，進行多元線性回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，職務(wù)(護士=1，護士長=2)、職稱(護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4)、夜班數(shù)(0～個/月=1，6～個/月=2，>10個/月=3)、獨生子女(是=1，否=2)、道德困境(原值納入)是精神科護士道德勇氣的主要影響因素，見表3。

表3 精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析(n=305)

3 討論

3.1精神科護士道德勇氣現(xiàn)狀 道德勇氣是一種美德，是在護理實踐中表現(xiàn)出來的個人特征，是對自己道德和職業(yè)價值觀的了解以及在道德沖突下支持職業(yè)原則的毅力。本研究結(jié)果顯示，精神科護士道德勇氣得分為(79.10±14.14)分，處于中等偏上水平。但低于何俊等[9]對湖南省湘西自治州7所二級醫(yī)院693名普通科室護士道德勇氣的調(diào)查結(jié)果(84.28±11.14)，也低于Hauhio等[10]研究結(jié)果。分析原因可能與研究對象不同有關(guān)。本研究精神科護士的服務(wù)對象是具有沖動行為、暴力或自殺傾向的精神疾病患者，長期處于精神高度集中和緊張狀態(tài)的護士自身也會出現(xiàn)焦慮或心理疲倦，導(dǎo)致其道德勇氣降低。精神科護士道德勇氣各維度中，同情心與患者同在條目均分最高，道德責(zé)任心均分最低。同理心作為護理中人文關(guān)懷的重要特質(zhì)，學(xué)校和醫(yī)療單位均將不斷提高護士人文素質(zhì)作為教育的首要目標(biāo)。道德責(zé)任是指在內(nèi)在道德不確定性情況下承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣，因其受各種內(nèi)部因素和外部環(huán)境影響因素較多，缺乏精準(zhǔn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，因而護士也很難作出自身準(zhǔn)確評估。

3.2精神科護士道德勇氣影響因素分析

3.2.1職務(wù)和職稱 本研究結(jié)果顯示，職務(wù)和職稱是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。相比普通護士，護士長和中級及以上職稱的護士道德勇氣水平相對較高。護士長和高職稱護士一般都具有較為全面的個人素質(zhì)和較長時間的工作經(jīng)歷，護理知識和臨床經(jīng)驗更為豐富，能更好地應(yīng)對臨床復(fù)雜情境或道德困境，因而具有更高的道德勇氣。有研究表明，中級職稱護士的心理韌性水平和應(yīng)對壓力能力明顯高于初級護士[11]，與本研究結(jié)果一致。因此，護理管理者應(yīng)充分發(fā)揮科室中護士長和高職稱護士的榜樣作用，建立良好的人文環(huán)境，加強低年資護士職業(yè)道德及心理素質(zhì)教育，促進全體護士的道德勇氣提升。如王曉彤等[12]通過構(gòu)建護士長關(guān)懷行為指標(biāo)體系，健全護士長、護士的關(guān)懷傳遞鏈，進而提高了全體護士的人文關(guān)懷能力。

3.2.2夜班數(shù)和是否獨生子女 本研究結(jié)果顯示，夜班數(shù)和是否獨生子女是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。獨生子女和夜班頻次多的護士其道德勇氣較低。研究表明，夜班頻次是護士工作倦怠的獨立危險因素[13]。長期多頻次夜班影響護士的睡眠狀態(tài)和正常生活秩序，導(dǎo)致精神萎靡和產(chǎn)生消極情緒，并造成工作倦怠，從而降低其道德勇氣水平。獨生子女護士在父母的保護和關(guān)愛中成長，獨自面對困難與挫折的機會較少，因而道德勇氣水平相對較低。這提示護理管理者應(yīng)重點關(guān)注夜班數(shù)較多及獨生子女護士，合理排班，保證充足睡眠；關(guān)注獨生子女護士的情緒變化并提供必要的心理支持，改善護士的道德勇氣水平。如劉裕文等[14]通過定期監(jiān)測夜班護士血液中褪黑素的含量，及時關(guān)注護士晝夜節(jié)律紊亂變化，以保證護士睡眠質(zhì)量。

3.2.3道德困境 道德困境指個體能正確認(rèn)識道德規(guī)范，但是由于許多外部因素制約而使自身認(rèn)為正確的道德價值觀無法踐行，導(dǎo)致心理失衡的痛苦體驗。Safarpour等[15]表明道德困境與道德勇氣之間存在顯著關(guān)系，護士的道德勇氣越低，道德困境就越高。本研究結(jié)果顯示，道德困境為精神科護士道德勇氣的影響因素。道德困境與道德勇氣相互影響，護士勇敢的決策和勇氣可以維持道德規(guī)范，防止道德困境。故護理管理者應(yīng)積極預(yù)防和早期識別護士的道德困境，及早干預(yù)，以防止護士道德勇氣下降。Dudzinski等[16]研制了道德困境流程圖，提出情緒識別是道德困境發(fā)生的前提。故可通過及時識別護士情緒并積極干預(yù)，以預(yù)防道德困境發(fā)生。

綜上所述，精神科護士的道德勇氣處于中等偏上水平。護士職務(wù)、職稱、每月夜班數(shù)、是否為獨生子女及道德困境影響其道德勇氣水平，護理管理者應(yīng)采取針對性的措施提升精神科護士的道德勇氣。本文數(shù)據(jù)來源于一所精神專科醫(yī)院，且未與綜合醫(yī)院進行橫向比較，結(jié)果較為局限。未來需進行多中心研究調(diào)查并結(jié)合質(zhì)性研究，更深入探討其影響因素，以為精神科護士道德勇氣干預(yù)提供參考。