江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動標準的構建

張陽春，季學麗，張麗，黃萍，李小勤，姜麗麗，吳永祥，周娟

嚴重創傷是全球第六大死亡原因，是重大殘疾的第五大原因[1]。2012年美國疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)和美國外科醫師學會創傷委員會共同制定了《國家創傷分類協議》[2]。這一協議雖最初用于院前的檢傷分流，其最終目的是使嚴重創傷患者能夠得到多學科創傷團隊及時有效救治，因此近年來逐漸被作為院內創傷團隊啟動(Trauma Team Activation，TTA)的參考標準[3-5]。但由于救治條件和救治水平不同，各國家和地區均根據自身的實際情況對其進行不斷修正，以求進一步提高啟動標準識別嚴重創傷患者的準確性。對嚴重創傷患者實施多學科團隊救治是提高生存率、降低致殘率的最佳途徑，而創傷團隊的激活是其成功的起點和基石[6-7]。急診預檢分診承擔著準確識別嚴重創傷患者，快速啟動創傷團隊的重要職責[8-9]。目前，我國創傷中心的檢傷分類大多使用急診預檢分診評估標準來識別嚴重創傷患者[10-11]，其中針對嚴重創傷患者判斷的條目不夠具體和細化。為此，本研究以《國家創傷分類協議》[2]為框架，通過專家咨詢法形成江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動標準，為我省省級創傷中心急診預檢分診識別嚴重創傷患者、啟動創傷團隊提供參考。

1 方法

1.1成立課題研究小組 課題研究小組由11名人員組成，其中醫療人員2名，護理人員9名；博士2名，碩士2名，本科7名；高級職稱5名，中級3名，初級3名；護理人員中3名省級急診急救專科護士。研究小組的主要任務是進行文獻回顧，擬訂專家咨詢問卷的大綱和具體內容，對專家意見進行整理和分析。

1.2文獻來源與檢索方法 采用主題詞和自由詞相結合進行檢索，并采用滾雪球的方法追溯納入文獻的參考文獻。檢索創傷團隊啟動標準識別嚴重創傷患者的相關文獻。中文檢索詞為：創傷小組，創傷團隊，團隊，小組，醫院快速反應小組，患者醫療小組；分診，預診，預診分診，檢傷分類；復合傷，多發傷，損傷，外傷，創傷，創傷和損傷。英文檢索詞：wounds and injuries，wounds，injury，trauma，injuries，research-related injuries；triage；patient care team，medical care team，interdisciplinary health team，healthcare team，trauma team。計算機檢索英文數據庫UpToDate、美國指南網(NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、Joanna Briggs Institute(JBI)、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL和中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據及中國知網數據庫。檢索時限：建庫至2021年1月。文獻納入標準：①研究對象為年齡≥15歲的創傷患者[3，6]；②文獻類型為證據總結、臨床指南、專家共識、系統評價以及各類原始研究；③中英文文獻。排除標準：①研究內容不相關；②主要內容或觀點重復發表；③個案報告及一般性綜述；④動物實驗；⑤無法獲取全文。通過以上檢索剔重后初步獲得文獻1 066篇，閱讀文獻和摘要初篩后獲得文獻387篇，閱讀全文復篩后獲得文獻45篇。

1.3擬定專家函詢問卷 以《國家創傷分類協議》[2]的4個方面(生理-解剖-損傷機制-特殊人群)為基本框架，結合我國目前創傷中心建設的要求和急診預檢分診現狀，初步形成創傷團隊啟動標準草案。研究小組按照專業性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取和篩選指標，經過多輪討論后，初步形成包括4個一級指標、37個二級指標的創傷團隊啟動標準的條目池。依據初稿編制第1輪專家函詢問卷，共包含3個部分。①致專家信：包括研究背景、研究目的、意義及函詢的注意事項。②《江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動標準(成人)》的專家函詢表：包括各指標的重要性評價和可行性評價，兩者均按Likert 5級評分法，重要性評價從“非常重要”到“不重要”依次計5～1分，可行性評價從“非常強”到“不強”依次計5～1分。此外，每級評價指標下均設置意見填寫欄，供函詢專家填寫并提出修改建議和意見。③專家基本情況：包括年齡、學歷、職稱、專業領域、工作年限、急診工作年限、對本研究的熟悉程度和對內容判斷依據等。

1.4專家函詢及指標篩選 專家標準：①從事急診急救工作10年以上；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④較高的參與積極性，能夠提供較為全面的意見或建議，愿意回答咨詢問卷，支持本研究；⑤在課題研究時限內至少參加2輪專家咨詢。于2021年6～7月共進行2輪專家咨詢。由同一研究者通過紙質問卷、電子郵件或問卷星的形式進行函詢，每輪函詢結束后，研究小組根據標準篩選指標，分析專家意見，結合小組討論對指標進行取舍和修訂，生成下一輪問卷。本研究采用界值法[12]對指標條目進行刪除和修訂。計算每一指標的重要性和可操作性賦值的算術均數(Mj)、滿分率(Kj)、變異系數(CV)，再計算出每層指標的界值。滿分率、算術均數界值=均數-標準差，變異系數界值=均數+標準差，算術均數和滿分率得分高于界值為高優指標，變異系數得分低于界值為低優指標。規定指標的重要性評分界值作為保留指標的必要條件，其有3項都不符合重要性界值標準的指標予以刪除，有1～2項不符合重要性界值標準的結合專家的討論意見，經研究小組成員反復論證后進行修改或刪除；若重要性評分符合界值標準，可操作性不符合界值標準則結合專家意見和小組討論進行取舍。

1.5統計學方法 數據采用Excel2010、SPSS25.0、yaahp10.0軟件進行錄入、整理、分析。①專家積極性用專家積極系數即問卷有效回收率表示；②專家權威程度用權威系數(Cr)來表示，通過專家判斷程度和專家熟悉程度進行衡量；③專家意見協調程度用Kendall′s協調系數(W)和變異系數表示；④各項指標權重采用層次分析法計算，依據指標構成建立層次結構模型，通過專家重要性評分確定Saaty標度，構建判斷矩陣，進行層次排序及一致性檢驗(Consistency Ratio，CR)以確定各指標的權重[13]。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家積極性及權威程度 本研究共納入江蘇省南京、蘇州、常州、南通、揚州、徐州、泰州7市11家省級創傷中心的23名專家，男7名，女16名;年齡35～58(41.01±4.81)歲；急診工作年限17(14,25)年；高級職稱4名,副高級11名，中級8名；博士3名，碩士5名，本科15名；從事臨床護理6名，護理管理13名，醫學專家4名。第1輪共發放問卷25份，回收有效問卷23份，有效回收率92.0%，其中14名提出了意見和建議。第2輪共發放問卷23份，回收有效問卷23份。2輪專家的判斷依據系數為0.94、0.95，熟悉程度系數為0.88、0.90，權威系數為0.91、0.93。表明專家積極性及權威程度較高，結果可靠。

2.2專家意見協調程度 2輪函詢的變異系數分別為0～0.247和0～0.222，均<0.25，提示2輪函詢的專家判斷結果相對一致；2輪函詢專家意見的協調程度，見表1。

2.3專家咨詢結果 根據2輪專家咨詢結果對指標體系進行如下修改。①刪除9項二級指標，如“窒息” “血乳酸(Lactate)≥2 mmol/L”“頭部外傷后煩躁”“面頸部損傷伴氣道損傷”“嚴重外部出血”“使用安全帶或觸發安全氣囊的車輛碰撞(時速>70 km/h)”“不使用安全帶或未觸發安全氣囊的車輛碰撞(時速>50 km/h)”“自縊”“年齡≥60歲”和“車輛側翻”。②增加3項二級指標，如“重大群傷事件(一起事件同時到院≥3人)”“皮膚濕冷、可見花斑，黏膜蒼白或發紺，毛細血管充盈時間>2 s”“核心體溫≤35℃”。③修改8項二級指標，如“氣道梗阻或窒息”“≥1個近端長骨骨折(其中包括1根股骨)”“Ⅱ度或Ⅲ度燒傷/脫套傷占體表總面積>30%”“需要或已建立高級人工氣道”“收縮壓<90 mmHg或原有高血壓患者較原收縮壓下降30%以上”“從另一家醫院轉送接受血液或使用血管活性藥物以維持生命體征的患者”“腕/踝以上的離斷傷/毀損傷”“≥3 m的墜落傷”。最終江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動指標包括一級指標4個、二級指標30個。將第2輪專家函詢結果結合層次分析法確定各指標的權重，判斷矩陣的一致性檢驗CR值均小于0.1，見表2。

表2 省級創傷中心啟動創傷團隊評估指標專家函詢結果

3 討論

3.1構建創傷中心創傷團隊啟動標準的意義 科學、規范的創傷團隊啟動方案將有助于識別嚴重創傷患者，減少誤啟動[6]。已報道的歐美發達國家和地區大多參考《國家創傷分類協議》[2]各指標，按照降序優先的方式對嚴重創傷患者進行評估分流，即從生理指標開始快速篩查，符合任意一項指標即刻啟動創傷團隊[3-6]。2019年我國研究者通過翻譯和修訂《國家創傷分類協議》[2]形成院內三階梯創傷團隊啟動標準，探索其在急診預檢分診中應用價值，研究結果表明分診護士能夠借助該標準識別嚴重創傷患者啟動創傷團隊，且啟動標準具有較低的分診不足率，但分診過度率較高，建議應根據創傷救治體系、團隊組織形式以及結合臨床實踐進一步修訂有關標準[8]。我國創傷救治體系建設起步較晚，江蘇省自2016年以來在國家及省衛健委的要求和指導[14-16]下先后創建了11家省級創傷中心，但各家創傷中心對嚴重創傷患者的分診指標尚未能統一規范，因此本研究通過文獻回顧結合對11家省級創傷中心進行專家咨詢構建一套符合我省實際情況的，科學、系統、簡便、可操作的啟動創傷團隊評估指標，使護士在分診時有章可循、有據可依，以期能夠快速、準確地識別嚴重創傷患者，提高啟動的時效性和準確性。

3.2創傷中心創傷團隊啟動標準具有科學性和可靠性 本研究按照專業性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取指標，專家咨詢后，使用界值法結合專家意見對指標進行篩選，研究方法更加合理、規范、科學。重要性評分是衡量指標權重的金標準，但僅以重要性評分來設置指標的權重易摻雜人為的主觀化[13]。本研究在德爾菲法得出指標重要性評分的基礎上結合層次分析法，實現定性資料數量化，增加了計算結果的客觀性和準確性。采用目的抽樣的方法選取11家省級創傷中心的23名專家，包含護理管理者和急診臨床一線護理人員、急診外科醫學專家，均具有10年以上急診工作經歷，具有較高的理論水平和豐富的實踐經驗。一般認為問卷有效回收率≥60%表示專家積極性較高[17]，本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率92.0%、100.0%，第1輪問卷提出修改意見的專家達60.87%，說明專家對本研究的參與程度和認可度比較高。一般要求權威系數Cr≥0.7，函詢結果可靠[17]，本研究2輪函詢的專家權威系數分別為0.91和0.93。2輪函詢中指標變異系數均<0.25，表明專家意見較一致。2輪函詢指標的肯德爾和諧系數分別為0.183～0.245和0.153～0.311(均P<0.05),表明專家的意見及認同度相對統一。

3.3江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動標準的內容分析 本研究采用層次分析法對納入的指標進行權重分析，得出各項指標的權重以及組合權重，驗證了《國家創傷分類協議》[2]的框架模型，同時反映了急診醫護人員在評估創傷患者中的降階梯思維模式。生理指標的權重為0.523，權重值最大。嚴重創傷患者的情況不穩定，分診護士應即刻從氣道、呼吸、循環、意識方面進行快速評估啟動創傷復蘇團隊采取挽救生命的措施，目的在于確保氣道通暢、維持患者呼吸、穩定循環以及處理意識水平的改變。英國國家衛生與臨床優化研究所臨床實踐指南中提出，患者在初始評估時應測量并記錄脈搏、呼吸、收縮壓、意識、血氧飽和度以及體溫這6項生理學參數，建議急診采用生理追蹤和觸發系統[18]。解剖指標的權重值為0.261，僅次于生理指標。《受傷患者現場分流指南》中指出，僅68.0%的嚴重損傷患者是根據生命體征變化確定的，證明僅依據生命體征不足以全面確定嚴重創傷[2]。因此，創傷的評估除參考生理指標外，通常還可借助解剖指標來評估患者。Vinjevoll等[19]研究表明，解剖損傷指標對嚴重損傷的識別精度較高。Bang等[20]在驗證韓國創傷團隊啟動指標的有效性時發現，開放性/凹陷性顱骨骨折、連枷胸以及不穩定骨盆骨折的OR值分別為4.181、11.331、3.013，具有較好的預測效能。損傷機制指標的權重值為0.126，位列第三。相關研究指出，損傷機制的特異性較低，易導致過度分流的現象[3-6]。為了確保患者安全的基礎上，同時避免資源不必要的消耗，考慮到損傷機制的特殊價值，研究者建議在急診分診時分層啟動創傷團隊[3-6，21]，即在初始評估符合損傷機制標準時只啟動急診內部創傷團隊。創傷患者的評估應是持續動態的，在救治中根據患者的狀況和進一步的檢查來決定是否進一步啟動全院性的創傷團隊。我省創傷中心建設標準指出，應建立以急診外科為核心的創傷救治團隊，強化急診與各專科之間的信息交換，具有短時間內高效整合急診科與其他創傷救治相關專科的聯動工作機制，建立規范的創傷急救流程。特殊考慮因素的權重值為0.090，位列第四。該項指標因有其特殊性，相關研究者也建議在單項符合該指標時先啟動急診內部團隊后，再在持續動態的評估中決定是否啟動全院性的創傷團隊[22]。特殊考慮因素中二級指標按權重由高到低包括使用抗凝或抗血小板藥物或有出血性疾病、群傷事件、妊娠>20周、伴有嚴重的基礎疾病這4個指標。快速有效地止血，阻止機體活動性出血是創傷患者的重要救治措施。Lim等[22]強調需對所有抗凝患者進行專門的分診和創傷團隊激活方案。突發群傷事件要求在短時間內對創傷中心資源的應急調配，如何有效應對體現了一個醫院處置突發公共衛生事件的能力，關系到人民群眾的健康和社會的穩定。妊娠期創傷性損傷是胎兒和孕產婦死亡的主要原因。對于遭受創傷的孕婦，醫護人員應重視創傷后的風險，關注其對孕產婦和胎兒結局的影響。

綜上所述，本研究構建的江蘇省省級創傷中心創傷團隊啟動標準，為急診預檢分診識別嚴重創傷患者，及時正確地啟動創傷團隊奠定了基礎。本研究所構建的評估指標尚處于理論框架階段，未來需要進行臨床實證研究，評定該指標的信度和效度，并在實踐中對該指標進行不斷完善和持續質量改善。