基于社會選擇理論的妊娠期糖尿病非藥物管理患者指南健康問題清單的構建

邢年路，周英鳳，方園，李麗

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)近年來發病率呈明顯上升趨勢，將血糖控制在正常范圍以減少不良妊娠結局的風險，是GDM規范化管理的核心內容[1-2]。其中，非藥物管理是關鍵策略[3]。根據國際糖尿病和妊娠研究協會的標準，85%以上的GDM孕婦可以通過生活方式干預控制血糖，無需使用胰島素[4]。而非藥物管理往往需通過患者自我管理實現。盡管目前各大國際組織和各國均制訂了GDM相關臨床實踐指南，但臨床指南在內容上多從專業人員的角度出發，與患者關注的重點并不一致，并且指南中推薦意見的描述過于專業化，因此，臨床實踐指南并不適合直接用于患者進行自我管理。在循證醫學理念指導下發展起來的患者指南，是以患者關注的健康問題為中心，基于當前可獲得最佳證據構建適合患者使用的指南[5]。健康問題的確定是指南制訂的起點，決定了證據檢索及評價的范圍，也是形成推薦意見的基礎及首要步驟[6]。與臨床實踐指南不同，患者指南在問題確定環節，更注重患者及公眾的意見，常采用咨詢策略促進患者及公眾參與指南問題的構建[7]。充分考慮患者意愿，并能反映多數患者偏好的患者指南能夠滿足大多數患者對疾病相關知識的需求，從而推動證據向患者傳播，促進醫患溝通和醫患共享決策，提高患者的自我管理能力。由于受到篇幅及資源的限制，一份患者指南不可能涵蓋所有的健康問題，因此，指南制訂者需要對患者指南擬解決的問題進行優先排序，以患者最關注的健康問題為導向制訂患者指南[8]。目前關于如何確定患者指南涵蓋的臨床問題的研究較少[9]。社會選擇理論是現代經濟學的重要理論之一，旨在分析個人偏好與集體選擇之間的關系，使個體偏好與群體決策達到最大一致[10]。基于社會選擇理論的思想，在充分考慮患者偏好的條件下，通過綜合患者個人偏好形成群體決策，可產生最優健康問題排序[11]。因此，本研究以社會選擇理論為框架，采用混合性研究方法確定患者最為關注的健康問題，為后續患者指南的制訂奠定基礎。

1 對象與方法

1.1文獻分析法 本研究通過文獻分析和質性訪談收集GDM非藥物管理相關的健康問題，基于社會選擇理論，采用問卷調查，由患者對每個健康問題的重要程度進行評分，通過Copeland社會選擇函數對健康問題的重要性進行排序，遴選出最重要的20個健康問題。以英文關鍵詞(gestation*，pregnanc*，gravidit*，fertilization*，conception*；diabet*，hyperglycemia*；insulin，glucose intolerance*)和中文關鍵詞(妊娠，孕期，孕婦，孕產婦；糖尿病，高血糖；胰島素抗藥性，胰島素抵抗，葡萄糖耐受不良)檢索Best practice、美國國立指南數據庫、國際指南協作組、蘇格蘭學院間指南網絡、英國國家臨床優化研究所等指南發布及收錄網站，加拿大安大略注冊護士協會、世界衛生組織、國際糖尿病聯盟、美國糖尿病協會、加拿大糖尿病協會、澳大利亞妊娠合并糖尿病協會等專業協會網站以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫等綜合數據庫。檢索時間為建庫至2021年5月，檢索與GDM非藥物管理相關的指南、系統評價或Meta分析。由2名研究者全文閱讀納入的文獻，建立Excel表格提取文獻所涉及的健康問題，并統計健康問題出現的頻次。

1.2個人深度訪談

1.2.1研究對象 采用目的抽樣法，選取2021年6～7月在上海市某三級甲等醫院營養門診及產科病房就診的GDM孕婦以及產科專業人員為訪談對象。GDM孕婦納入標準：①經OGTT診斷為GDM；②年齡≥18歲；③自愿接受訪談。排除標準：合并其他并發癥或有認知障礙不能配合者。產科專業人員納入標準：①從事GDM相關的醫療護理工作；②有2年及以上工作經驗；③自愿接受訪談。樣本量以信息資料飽和、無新的主題出現為原則。本研究共選取26例GDM孕婦進行訪談，年齡28～45(33.58±3.51)歲；孕早期2例，孕中期13例，孕晚期11例；第1胎妊娠15例，第2胎及以上妊娠11例；18例孕婦未育孩子，7例已育1個孩子，1例已育2個孩子；碩士及以上學歷8例，本科13例，大專3例，高中2例；有宗教信仰4例；家庭年收入20萬元及以上11例；孕婦有GDM病史4例，有糖尿病家族史11例，使用胰島素控制血糖5例。12名產科專業人員：女11名，男1名；年齡29～54歲，平均38.8歲；工作年限6～30年，平均16.7年；文化程度：碩士及以上4名，本科6名，大專2名；產科醫生1名，營養師1名，GDM專科護士2名，護士長2名，臨床護士6名。

1.2.2確定訪談提綱 通過文獻回顧及預訪談，確定訪談提綱。GDM孕婦訪談提綱：①確診GDM后，您是如何管理疾病的？②在GDM管理過程中，您最想獲取哪些方面信息？③在GDM管理過程中，您覺得哪些方面是讓您最困惑的？④如果要為您提供一份疾病管理指南，您希望提供哪些信息？產科專業人員訪談提綱：①在GDM管理中，您認為哪些方面是重要的？②您在臨床上經常為GDM孕婦提供哪些方面的建議？③GDM孕婦經常會向您咨詢哪些方面的建議？④如果要為GDM孕婦提供一份疾病管理指南，您認為應該包含哪些信息？

1.2.3資料收集與分析 獲得醫院管理人員同意后，研究者向被訪談者說明研究目的，取得知情同意后正式進入訪談。訪談選擇在安靜的會議室或健康宣教室進行，以訪談提綱為框架靈活提問，聚焦主要內容，訪談過程中保持客觀中立態度，不隨意打斷被訪者，不加以誘導。訪談時間控制在30 min以內，征求被訪者同意后全程錄音。訪談結束后將錄音內容轉化為書面資料，做好編碼，由2名研究者采用內容分析[12]法對資料進行整理和分析。本研究訪談時間為10～30 min，平均16 min。

1.3問卷調查

1.3.1調查對象 采用方便抽樣法，于2021年11～12月對在上海市某三級甲等醫院營養門診及產科病房就診的GDM孕婦進行問卷調查。納入與排除標準與訪談對象相同。共調查69例GDM孕婦，年齡24～42(31.30±3.80)歲；碩士學歷1例，本科44例，大專17例，高中及以下7例；自然受孕58例，人工輔助受孕11例；孕早期7例，孕中期26例，孕晚期36例；有GDM史14例，有糖尿病家族史27例；使用胰島素控制血糖9例。

1.3.2調查方法 將文獻分析及個人深度訪談收集到的健康問題形成清單，制訂GDM非藥物管理患者指南健康問題遴選調查表，每個問題均采用10級評分法，10分表示非常重要，1分表示非常不重要，得分越高代表GDM孕婦認為該健康問題越重要。在醫院的營養門診及產科病房按照納排標準選取調查對象，向其介紹調查目的，獲取知情同意，由調查對象獨立完成問卷并當場收回。共發放問卷72份，回收有效問卷69份，有效回收率為95.83%。

2 結果

2.1文獻分析結果 最終納入163篇文獻，其中指南51篇，系統評價/Meta分析112篇，提取143個與GDM非藥物管理相關的問題，經梳理、合并、提煉形成37個問題，涵蓋GDM篩查與診斷、產前管理、分娩期管理、新生兒管理及產后管理五大主題。其中，“妊娠期糖尿病的危害”是文獻中最為關注的問題，而“血糖輕度升高對妊娠結局的影響”是頻次最少的問題。見表1。

表1 文獻分析中的健康問題

2.2個人深度訪談結果 通過對26例GDM孕婦及12名產科專業人員訪談，提取出126個與GDM非藥物管理相關的問題。根據問題內涵，對文獻分析結果及訪談結果進行去重合并、歸納整理、加工提煉，以GDM孕婦提及且有文獻支持為原則，篩選出29個健康問題形成GDM非藥物管理健康問題清單，其中，“妊娠期糖尿病對我和寶寶有何影響”是被提及次數最多的問題，而“再次妊娠前，我需要做哪些準備？”是被提及次數最少的問題。

2.3問卷調查結果 調查結果顯示，GDM孕婦對清單中問題的平均得分為(8.20±2.22)分，其中，1個問題的得分>9分，20個問題得分8～9分，7個問題得分7～8分，1個問題得分<7分。根據Copeland函數，計算清單中每個健康問題的評價值Cs(pn)，其中健康問題p3即“妊娠期糖尿病對我和寶寶有何影響”最為重要，Copeland評價值為28，提示GDM孕婦對該問題最關注；健康問題p29即“再次妊娠前，我需要做哪些準備”最不重要，Copeland評價值為-28，提示GDM孕婦對該問題關注最少。根據Copeland評價值對問題進行重要性排序，并經課題組充分討論納入前20個健康問題作為本次GDM非藥物管理患者指南中優先解決的問題。具體見表2。

表2 GDM非藥物管理健康問題得分Copeland評價值

3 討論

患者指南充分考慮患者的價值觀和意愿，在內容上提供促進自我管理的可操作性建議，在形式上通俗易懂、圖文并茂，具有較好的可讀性，作為一種知識工具，能夠促進患者在疾病治療與護理中扮演更為積極的角色，提高患者自我管理能力及對疾病管理的依從性。因此，為促進GDM孕婦良好的自我管理，課題組以復旦大學循證護理中心為平臺，聯合復旦大學附屬婦產科醫院、復旦大學附屬浦東醫院、上海市嘉定區婦幼保健院及上海市第一婦嬰保健院共同構建《妊娠期糖尿病非藥物管理患者指南》。本指南已在國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guideline Registry Platform)進行注冊，注冊號為IPGRP-2020CN064。

3.1患者指南中健康問題清單的構建方法 本研究采用混合性研究方法確定了GDM非藥物管理患者指南涵蓋的健康問題，為患者指南健康問題的構建提供了方法指導。研究表明，總體問題重要性評價可以滿足對于指南問題的重要性評價[13]。因此，在本研究中，對GDM相關的健康問題重要性的評分可以作為評估該患者指南健康問題重要性的依據。本患者指南通過文獻分析和質性訪談確定了問題清單，通過問卷調查由患者對健康問題進行打分，采用Copeland函數綜合患者偏好形成集體決策，最終按照重要性排序納入20個健康問題作為本次患者指南優先解決的問題。其中，產前管理相關問題最多，為13個，占總問題的65.0%。在產前管理中，飲食相關問題最多，為6個，其次為運動和血糖監測相關問題，均為3個。雖然當前專業人員很注重GDM孕婦的飲食宣教，但飲食管理是項長期且繁瑣的任務，多數GDM孕婦仍難以堅持[14]。醫務人員為了提高孕婦疾病相關知識和自我管理行為，采取了多種措施，如系統護理干預[14]、“糖媽媽俱樂部”式健康教育[15]以及基于跨理論模型的護理干預[16]等，這些干預措施均表明能夠增加孕婦GDM相關知識，有效控制孕婦血糖水平，改善妊娠結局。即便如此，本研究表明，GDM孕婦整體上缺乏飲食管理相關知識，孕期如何進行飲食管理仍是GDM孕婦最關心的問題，提示飲食管理是本患者指南關注的重點，這為本患者指南后續檢索策略的制訂提供了依據。

3.2基于社會選擇理論選出健康問題 社會選擇理論主要分析個人偏好與集體選擇之間的關系，是集結個體偏好的群決策工具。社會選擇函數是與群體成員偏好有關的數量指標，反映各候選對象的群體評價，是將個人偏好關系集結為集體偏好的規則[17]。Copeland社會選擇函數是由Ramon Llull提出的排名方法，此方法基于成對比較的贏輸之差對候選對象進行排名,與其他社會選擇函數相比，Copeland函數更容易理解，且處理靈活，能夠快速確定候選對象的排序情況[18]。在本研究中，由于GDM孕婦個人意愿和偏好的差異，導致不同孕婦對同一健康問題的關注也存在差異。簡單的累加法及平均法忽視了個體差異，使得結果難以反映群體偏好。因此，本研究基于社會選擇理論，將GDM孕婦視為投票者，將健康問題視為候選對象，將健康問題的評分結果視為投票者對候選對象的偏好，通過Copeland函數兩兩比較GDM孕婦對健康問題的偏好，最終依據Copeland評價值Cs(pn)對健康問題的重要程度進行排序，即Copeland評價值越大，健康問題越重要，直觀地呈現出各健康問題的重要性，客觀地反映了GDM孕婦群體對這些健康問題的偏好關系，為科學選出代表GDM孕婦群體偏好的健康問題提供了方法學指導。

4 小結

本研究基于社會選擇理論，通過文獻分析、質性訪談及問卷調查，采用Copeland函數算法確定了20個GDM非藥物管理患者指南擬解決的健康問題清單，為后續患者指南的制定提供參考，為我國患者指南領域健康問題的確定提供了思路和方法。本研究也具有一定的局限性，主要包括健康問題清單中的部分問題有相互重合的部分；調查中多數GDM孕婦對所有健康問題的評分較高且相近，這可能與參與調查的GDM孕婦以初診為主有關，這部分孕婦尚未接受系統的血糖管理，相關知識較為缺乏。