3D打印壓力療法應用于增生性瘢痕患者的康復效果

卜平元,陽萍,李曦,歐陽玲嬌,蔣博群,余典

增生性瘢痕是指皮膚遭受創傷并累及真皮層，以真皮組織增生、細胞外過度沉積基質、長期炎癥和纖維化為特征的病理性愈合產物[1]。增生性瘢痕可帶來體像不佳，在生長中可出現瘙癢、疼痛癥狀，若管理不當可引起功能困難，如皮膚彈性下降、組織與關節變形等[2-3]。目前針對增生性瘢痕的治療方法有手術治療和非手術治療兩大類，其中壓力療法是增生性瘢痕最重要的非手術治療方式，已被廣泛應用于加速增生性瘢痕的成熟并改善其外觀[4]。多項研究發現，25～30 mmHg的長期壓力可抑制增生性瘢痕的生長并促使其成熟[5-6]。由于人體形狀的復雜性，瘢痕區域的凹凸形狀增加了施加壓力障礙，且壓力療法持續時間長難以堅持等因素，都影響壓力療法的效果。近年來3D打印技術被大量應用于醫療領域并取得較好效果[7]。我院燒傷外科將3D打印壓力療法應用于增生性瘢痕患者康復，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年6月至2021年5月收治的深二度以上燒傷增生性瘢痕患者作為研究對象。納入標準：①燒傷恢復期、確診為增生性瘢痕；②年齡>18周歲；③認知功能正常，知情同意參與本研究。排除標準：①并存嚴重系統器質性病變或自身免疫系統疾??；②神經與肌腱嚴重損傷或骨折，特重度燒傷已致殘或關節缺失。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組各45例。對照組剔除4例、觀察組剔除2例(中斷治療或研究過程中同時接受其他治療)，共84例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究已取得我院倫理委員會批準(2015-S001)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均在外用抗瘢痕藥物基礎上按照瘢痕護理路徑實施康復護理，即由責任護士進行瘢痕康復相關知識及護理技能指導，建立微信群，推送相關知識及護理視頻，定期電話隨訪等。早期進行被動運動，以對抗組織攣縮發展。包括單個關節的正常旋轉拉伸運動，瘢痕組織按摩，每天3次，每次15～30 min；自主功能鍛煉，以坐位到站立位、下蹲位，扶墻行走，循序漸進，每天2次，每次5～30 min；練習肢體的靈活性和協調能力，如捏皮球、編制手工藝品、筷夾小物件等，以提高患者日常生活的自理能力[8]。對照組在此基礎上實施常規壓力治療，即由管床醫生和責任護士、康復?？谱o士、康復技師共同確定壓力治療時間，患者皮膚彈性開始減弱、新生上皮已完全覆蓋、肢體活動感覺有緊束感時開始。使用彈力繃帶或批量生產的壓力衣，即用管狀的彈性織物作用于加壓部位，彈力繃帶螺旋式纏繞，注意松緊適宜，穿戴后關節無活動障礙，肢體末梢皮溫正常。初始治療壓力為1.33～2.66 kPa(采用蘇州能斯達電子科技有限公司生產的壓力測試儀在加壓服裝穿戴后，將壓力探頭伸入瘢痕組織與壓力衣之間測試)。告知患者每日穿戴時長>23 h，沐浴時可解除。治療前3個月需每個月來院調整壓力，每次增加壓力0.66～1.33 kPa，直至第3個月達到3.33～3.99 kPa的目標壓力范圍[4，6]；3個月后每3個月來院復查1次壓力至干結束。觀察組實施3D打印的壓力療法，具體如下。

1.2.1.13D建模制衣 由康復?？谱o士應用fdm打印機(武漢盼杰醫療科技有限公司研制)自帶的可移動便攜式掃描探頭，掃描并保存瘢痕組織圖像。利用3D建模系統構建立體模型，計算彈力衣位置及大小。利用3D max軟件設計加壓裝置，設置壓力衣距瘢痕皮膚邊緣距離為5.0 cm，獲取壓力衣的尺寸，采用3D max軟件重新調整目的壓力衣尺寸，完成上述數值計算后帶入3D max軟件進一步精確立體模型，立體展現瘢痕皮膚的凹凸面，并自動計算壓力墊模型，完成壓力衣的設計[9]。3D max軟件中點擊確定系統轉換為3D打印機的STL文件，同時將壓力衣的三維設計圖展開為平面尺寸，并導出圖紙，打印紙樣。由醫院后勤部縫紉師采用彈力面料(為中空彎曲纖維和熔點很低纖維作質料融合配制而成含彈力纖維的無紡布)裁剪并縫制成衣。

1.2.1.2壓力治療 由責任護士指導患者穿戴壓力衣并進行相關知識的宣教，壓力調整步驟及測試方法同對照組。當壓力衣張力下降(穿戴后最大壓力<2.66 kPa)或存在破損、撕裂等需來醫院重新獲取數據，建模后更換新的壓力衣。污染時需采用彈力面料專用洗衣液浸泡清潔、平鋪風干，避免紫外線直射，以保護壓力衣性能。

1.2.2評價方法 ①達到目標壓力值所需時間及壓力調整例數。首次壓力治療均在院內完成，壓力值設定為1.33 kPa。出院后專職康復護士在患者復診時，使用壓力測試儀監測壓力值。對比觀察兩組患者達到目標值(3.33～3.99 kPa)所需時間，以及兩組干預第3、6、12個月所需調整壓力的例數。②瘢痕性狀評估。在干預前以及干預后12個月由復診醫生及專職康復護士采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[10]進行評估。該量表包含色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個條目。色澤：皮膚顏色與其他部位接近正常(0分)；色澤較淺(1分)；混合色澤(2分)；色澤較深(3分)。血管分布：正常膚色與其他部分近似(0分)；膚色偏粉紅(1分)；膚色偏紅(2分)；膚色呈紫色(3分)。厚度：通過超聲技術確定瘢痕組織厚度[11]，厚度正常,和周圍組織皮膚同樣高度(0分)；高于正常皮膚≤2 mm(1)分；高于正常皮膚>2 mm，≤5 mm(2分)；超出正常皮膚>5 mm(3分)。柔軟度：正常(0分)；柔軟的，在最小阻力下皮膚可變形(1分)；柔順的，在壓力下能變形(2分)；硬的，在壓力下無法變形，移動呈塊狀(3分)；彎曲，組織如繩狀，瘢痕伸展時將退縮(4分)；攣縮，瘢痕永久性縮短導致殘廢與扭曲(5分)。量表得分0～15分，分數越高代表瘢痕越嚴重。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理，行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預后壓力調整數及達到目標壓力值所需時間比較 見表2。

表2 兩組干預后壓力調整數及達到目標壓力值所需時間比較

2.2兩組干預前后VSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后VSS評分比較 分，

3 討論

3.13D打印壓力療法有利于壓力值穩定 增生性瘢痕壓力治療需要盡快達到目標壓力且保持持續均衡[12]。壓力療法治療的最佳時間需維持6～24個月[4]。壓力衣或者彈力繃帶使用不當，造成的彈性下降、壓力不穩定是影響患者治療效果的主要因素[13]，因此，盡快達到目標壓力，且維持長時間穩定是增生性瘢痕壓力治療的臨床護理難點。本研究結果顯示，觀察組達到目標壓力范圍(3.33～3.99 kPa)的時間顯著短于對照組，干預6、12個月需要壓力調整的患者例數顯著少于對照組(均P<0.05)。表明較傳統壓力手段相比，3D個性化定制壓力衣具有更快達到有效治療壓力和持續穩定的優勢。3D打印技術依據人體個性化特征掃描建模，結合個體化定制，完美貼合，穿著舒適，提高了患者穿著依從性。經過專科系統培訓的康復團隊，隨時了解患者壓力治療現狀，依據隨訪結果適時督促患者來院復查，根據監測結果及時調整壓力值，確?；颊叱掷m有效的壓力治療，保證了治療效果。

3.23D打印壓力療法可提升瘢痕治療的效果 本研究結果顯示，觀察組患者壓力治療12個月后瘢痕柔軟度、血管分布、瘢痕厚度、色澤及總分顯著低于對照組(均P<0.05)，表明3D打印壓力療法可提升患者瘢痕治療的效果。3D個性化定制可考慮患者個體身型以外的瘢痕特點，通過掃描瘢痕區域進行立體模型重建，劃定瘢痕區域的三維形狀，合理設置接觸點的厚度，保證壓力衣大小和薄厚精準度，更好地限制瘢痕部位的血液供應、氧氣和營養的供給，持續加壓使瘢痕組織局部缺血缺氧，達到抑制成纖維細胞增殖，并使膠原蛋白等其他物質的合成障礙，激發膠原酶的活性，膠原酶抑制減弱，加速分解，通過持續的壓力來抑制瘢痕生長[14]，更好滿足患者的康復治療需求。

綜上所述，實施3D打印個體化壓力治療有利于患者維持穩定的壓力治療效果，提升瘢痕治療效果。