改良醒神解語操在腦卒中吞咽障礙患者康復訓練中的應用

李雪蓮,洪珍蘭,王麗，郭玉，張恒琪

腦卒中是由腦部血液循環障礙引起的腦部功能缺失，腦卒中的發病率、致殘率、病死率、復發率和經濟負擔均處于較高水平[1-2]。腦卒中患者吞咽障礙發生率高達37%～78%[3-4]，存在吞咽障礙將延長患者的住院時間，需要的康復費用更多[5]。中醫將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“中風”“噎膈”“喉痹”“風痱”“喑痱”等范疇，傳統治療方法主要有針刺、穴位按摩、中藥等。目前腦卒中吞咽障礙推薦采用綜合康復方案，主要是利用神經刺激和生物反饋技術改善腦卒中后神經可塑性，聯合吞咽功能訓練促進吞咽功能恢復。本研究對腦卒中吞咽障礙患者實施改良醒神解語操康復訓練，方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5～12月山西省針灸醫院腦病科與康復科腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準及吞咽障礙診斷標準(洼田飲水試驗評估2級及以上)[6-7]；②年齡≥18周歲，認知功能正常，能配合完成訓練；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①合并甲狀腺疾病、咽喉部手術等影響局部吞咽活動；②并存嚴重臟器功能不全，如肝腎功能不全、心肌梗死等。共納入99例，按照住院號隨機將患者分為對照組、干預1組、干預2組各33例。研究過程中脫落8例，干預2組1例因病情變化轉院、1例中途退出；干預1組3例研究中途退出；對照組1例轉院、2例中途退出，最終91例完成研究。三組患者一般資料比較，見表1。本研究已通過山西省針灸醫院倫理委員會批準(2020LL138)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

三組患者入院24 h內由管床醫生、康復治療師和責任護士共同進行吞咽篩查，評估后給予三組患者相應的干預措施。

1.2.1.1對照組 由責任護士實施常規護理，包括攝食訓練、情志護理、用藥護理等。在此基礎上根據患者病情、自理能力[8]及吞咽功能與康復治療師一起指導家屬對患者進行主動或被動訓練。每日1次，每次30 min。包括：①舌運動訓練。根據患者舌功能強弱選擇主動訓練或利用吸舌器被動訓練，進行舌外伸、內收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側運動。②口唇面部訓練。長發“a”音、嘴唇張開抗阻訓練、按摩頰肌。③呼吸訓練。腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激。選擇醫用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。出院后通過微信群督促每日練習并反饋，根據反饋情況給予指導，干預時間為4周。

1.2.1.2干預1組 在對照組基礎上結合醒神解語操訓練。醒神解語操包括四部分：①中醫舌操。包括伸舌、卷舌、咬舌、刮舌、舌根、頂腮、吞津運動與舌頭按摩上下齒齦。②口腔操。包括扣齒咽津、口型、發音、對話、呼吸訓練。③穴位按摩。取穴風池、地倉、頰車、廉泉、人迎、水突、氣舍，參照十三五高校教材《針灸學》第3版定位[9]。每穴按揉20次，每次5 s。④五行音樂。選擇患者喜歡的音樂類型為鍛煉的背景音樂。發放操作視頻，由統一培訓的護士演示醒神解語操操作，患者及家屬掌握后自行練習，干預每日1次，每次30 min。出院后囑患者或家屬通過微信視頻反饋每日鍛煉情況，責任護士檢查并指導患者鍛煉動作規范，加強功能較弱的吞咽器官相應動作練習，干預時間為4周。

1.2.1.3干預2組 在對照組基礎上采用醒神解語操改良方案訓練，包括三部分內容：①吞咽訓練。a.舌部訓練，伸縮舌、舌左右擺動、舌上下運動、刮舌、舌外固定吞咽、卷舌、彈舌、繞舌、抗阻力頂腮、吮吸；b.口型訓練,張閉口、呲牙、鼓腮、嘟抿嘴、叩齒咽津、唇形變化發音、雙唇閉鎖；c.發音訓練,“d、t”發音、輔音變調、閉口哼咽音、聲帶閉合、對話；d.呼吸訓練,聞花式吸氣、吹手套呼氣；e.其他訓練,聲門上吞咽訓練、強化腹式訓練、下頦抗阻力訓練。②穴位按摩。穴取穴地倉、承漿、頰車、風池、天突、廉泉、人迎、水突與氣舍穴，參照十三五高校教材《針灸學》第3版定位[9]；按摩方法為前6個穴位拇指腹垂直點按后環旋揉摩，力度由輕到重。人迎、水突與氣舍穴按摩需示指、拇指自上而下捋咽喉。③五行音樂。選取患者喜歡的歌曲跟唱，并選擇針對性的音樂作為背景音樂，如憤怒屬“木”，選擇角調式音樂；急躁屬“火”，選擇徽調式音樂；哭泣屬“金”，選擇商調式音樂；絕望屬“水”，選擇羽調式音樂；壓抑屬“土”，選擇宮調式音樂。出院后訓練時間、方法同干預1組。

1.2.2評價方法 于干預前及干預4周后由管床醫生、康復治療師和責任護士共同評價患者的吞咽功能與生活質量，以及干預4周后的療效。①標準吞咽功能評估量表(Standard Swallowing Assessment,SSA)[10]。通過臨床檢查、飲水5 mL測試、飲水60 mL 3個步驟逐步深入，觀察患者咳嗽、喉功能、喘息有無異常，從而推斷有無發生誤吸及評估吞咽功能。SSA量表評分范圍18～46分，分值35～46分、24～34分、18～23分分別代表誤吸風險高、中、低，評分越高，吞咽功能障礙程度與誤吸發生率越高[11]。②吞咽障礙特異性生活質量量表(Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL)。由McHorney等[12]修改形成，包含11個維度44個條目，其中吞咽功能相關維度8個，共計25個條目；2個一般生活質量維度，共計5個條目；1個吞咽障礙癥狀維度由14個條目組成，每個條目以Likert 5級評分，分值以感受程度強弱分別賦予1～5分，總分220分，評分越高生活質量越高。量表信度為0.79～0.93。③洼田飲水試驗(Water Swallowing Test,WST)。一般用于腦卒中吞咽障礙患者初次篩查[13]，根據患者飲用30 mL水所需時間、嗆咳行為劃分為5級：Ⅰ級(5 s內1次飲完)，Ⅱ級(5 s內分2次不嗆飲完，或1次飲完，嗆咳發生)，Ⅲ級(5 s以上1次飲完，嗆咳發生)，Ⅳ級(分多次飲完，嗆咳發生)，Ⅴ級(不能飲完，頻繁嗆咳)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。行χ2檢驗、t檢驗、方差分析、Kruskal-WallisH與Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三組干預前后標準吞咽功能評分比較 見表2。

表2 三組干預前后標準吞咽功能評分比較 分，

2.2三組干預前后生活質量評分比較 見表3。

表3 三組干預前后生活質量評分比較分，

2.3三組干預前后洼田飲水試驗級別比較 見表4。

表4 三組干預前后洼田飲水試驗級別比較例

3 討論

3.1改良醒神解語操康復訓練可改善患者吞咽功能與生活質量 腦卒中吞咽障礙康復訓練分為直接與間接訓練[14-15]。直接訓練即利用輔助手段進行攝入食物訓練，間接訓練即基礎訓練包括感覺運動訓練技術、電刺激等方法，適用于不同程度的吞咽障礙。控制吞咽的中樞神經功能是可以通過特定條件恢復的,吞咽訓練涉及舌、唇、口腔、咽部等吞咽相關肌群的收縮、感覺功能，吞咽動作達到協調一致，從而恢復吞咽功能[16]。改良醒神解語操中吞咽訓練包括舌部、口型、發音及其他訓練法。十二經脈中陽明經、任脈、少陽經等循行路線經過咽喉，與吞咽障礙密切相關。其所屬穴位：地倉、承漿、頰車、風池、天突等穴周圍分布有面神經、舌咽神經、舌下神經、迷走神經等，借鑒神經肌肉促進技術原理，通過刺激穴位下神經，促進興奮信號傳遞，突觸得以重塑，重建神經反射[17]，促進口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌、咽下肌肉群等肌肉運動，從而恢復吞咽相關功能。五行音樂療法作用機制是以五音與五行、五志配合,通過五行音樂調整情志與臟腑功能[18]。音樂療法在神經系統疾病中研究處于上升期，在腦卒中后偏癱、認知障礙等并發癥都有應用[19]。音樂療法聯合吞咽訓練可促進患者吞咽功能恢復，提高生活質量，同時使得訓練增加趣味[20]。本研究結果顯示，干預后干預2組標準吞咽功能評分顯著低于對照組與干預1組；干預2組飲水試驗級別顯著優于對照組，但干預1組與干預2組、對照組比較，差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關；表3顯示，干預4周后，干預2組吞咽障礙特異性生活質量評分顯著高于對照組與干預1組。說明改良醒神解語操在改善患者吞咽功能與生活質量的效果優于常規康復訓練與改良前的醒神解語操。

3.2改良醒神解語操方便腦卒中吞咽障礙患者居家康復 吞咽功能訓練的研究重點主要是院內護理，然而腦卒中吞咽障礙功能恢復耗時長，居家康復是患者最現實的選擇。研究證實以家庭為中心的康復治療護理模式效果較好[21]。改良后的醒神解語操不限場所，居家院內均可進行，且患者在后期可自行鍛煉，調動患者與家屬參與的積極性。在腦卒中吞咽障礙長期康復過程中，在改善吞咽結局的同時減少醫療費用支出，可行性高。但需注意的是除吞咽功能訓練外，注意保持口腔清潔，并且在腦卒中吞咽障礙患者進食前評估其進食行為是否存在隱患，確保患者進食安全。后期組織患者及家屬進行相關知識宣教、康復指導，使家屬能夠以最大力度協助患者康復和自我管理，給予患者系統的社會支持，減輕患者心理壓力與家庭經濟負擔。

4 小結

本研究采用改良醒神解語操對腦卒中吞咽障礙患者實施干預，可有效改善患者吞咽結局與生活質量。本研究不足在于樣本量較小,代表性有限，下一步將開展大樣本、多中心合作的臨床研究進一步驗證。