全病程管理對聽神經瘤術后吞咽障礙患者康復的影響

王濱琳，李麗，徐德保，唐運嬌，李映蘭

聽神經瘤由于其與后組(Ⅸ～Ⅻ)腦神經、血管關系密切，術后37%～78%的患者可出現或加重吞咽障礙，引發肺炎、脫水、營養不良等多種并發癥，影響患者的預后和生活質量[1-2]。《歐洲腦腫瘤協會聽神經瘤診療指南(2020年)》提出，聽神經瘤患者術后1年內規范服用血管活性藥物和神經保護藥物，配合吞咽功能康復訓練能有效改善聽瘤術后吞咽功能[3-4]。文獻報道，聽神經瘤患者出院后3個月堅持康復訓練僅為33.3%[5]。出院后服藥、康復訓練的落實對聽神經瘤術后患者神經功能康復至關重要。全病程管理是由個案管理師主導，為患者建立病歷檔案，保持密切聯系，全方位為患者提供醫療、心理、社會服務的模式[6]，近年來已在慢病管理廣泛應用并取得較好的效果[7-8]。本研究對聽神經瘤術后吞咽障礙患者實施個案管理師主導的全病程管理，旨在為聽神經瘤患者提供規范、連續、全程的吞咽康復服務，提高患者吞咽功能，改善患者生命質量。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2021年4月入住中南大學湘雅醫院顱底神經外科的聽神經瘤患者為研究對象。納入標準：①5級巨大聽神經瘤，為全切除、近全切除、次全切除；②House-Brackmann面神經功能分級[9]為Ⅰ～Ⅱ級；③美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會聽力AAO HNS(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)[1]分級為A～C級；④洼田飲水試驗[10]術后吞咽功能為Ⅲ～Ⅴ級；⑤意識清楚，病情穩定，知情同意參與本研究。排除標準：①并存嚴重心、肺、肝、腎疾病以及惡性腫瘤；②精神疾病或認知障礙。入選患者56例，2019年5月至2020年4月住院的28例設為對照組，2020年5月至2021年4月28例設為干預組。兩組一般資料比較，見表1。本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審核批準(202108862)。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組實施常規護理，住院期間由責任護士進行飲食指導和教授吞咽康復操；出院5 d內由責任護士行電話隨訪，術后3個月、6個月、12個月行專科門診復查。干預組實施個案管理師主導的全病程管理，具體如下。

1.2.1組建全病程管理小組 小組由2名專科醫生及護士長、專科護士、專科個案管理師、社工、康復師、營養師各1名組成。專科醫生負責病情評估、診療方案的制訂實施和出院后醫療問題解答，必要時行遠程會診；護士長負責干預方案的設計指導和督導落實；專科護士為主管護師，具有個案管理師資質，負責院內護理服務實施；個案管理師為副主任護師，具有個案管理師資質，專職負責全病程管理工作；社工為醫院病友服務中心委派至我科的專科聯絡員，協助個案管理師參與患者院后轉診、遠程會診等實施；康復師負責功能評估、康復計劃的制訂與實施；營養師負責營養篩查與干預。干預前，護士長、個案管理師、康復師、營養師分別對小組成員進行培訓，共4個學時，培訓內容為聽神經瘤患者全病程管理方案、吞咽障礙評估和康復方法、聽神經瘤患者營養干預方案和信息平臺使用等，培訓合格后開展本研究。

1.2.2實施全病程管理

1.2.2.1院內階段 ①術前準備期。個案管理師完成患者資料收集，向患者解釋全病程管理的內容和意義，使用洼田飲水試驗首次評估吞咽功能，并主導全病程管理小組早期介入。醫生、護士聯合康復師進一步評估患者吞咽狀況，根據情況指導攝食訓練，采用順凝寶加溫水調配成低稠、中稠、高稠，一口量3 mL、5 mL、10 mL進行測試，為患者選擇最佳稠度及一口量，4次/d，20 min/次[11]；無合并特殊疾病患者指導進食高能量、高蛋白的食物，調整食物的性狀和質地，選擇瘦肉泥、碎面條羹、碎肉粥等糊狀或軟食，使用小勺限制每口進食量不超過20 mL，減慢進食速度，每餐進食時間不少于45 min，每次進食后飲少許水，少食多餐的進食原則減少誤吸、窒息的機會[12]，無法經口進食患者留置胃管。聯合營養師采用營養風險篩查2002量表(Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002)篩查患者營養風險[13]，NRS2002≥3分且經口攝入少于目標攝入量的60%則使用安素等口服營養制劑進行補充[14]，保證患者處于良好術前體質和營養狀況，增加手術耐受。個案管理師每日記錄、追蹤各環節落實情況，推動術前準備快速有效完成。②術后康復期。術后6 h患者意識清楚、病情平穩時，即可評估患者吞咽功能，吞咽障礙患者由個案管理師組織進行全病程管理小組集中討論，Ⅲ級及以上留置胃管，必要時使用吞咽喉鏡進行不同食物類型吞咽功能的判定。術后康復計劃主要包括：a.藥物干預。神經營養類藥物如維生素B、尼莫地平、三磷酸腺苷、復方丹參滴丸等促進神經功能恢復，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液輸注進行腸外營養補充[14]。b.飲食指導。抬高床頭60°，術后1～2 d選擇雞蛋羹、碎面條、碎肉粥等稠度食物，一口量從3～5 mL開始，逐漸增加，最多不超過20 mL[15]，每次進食總量不超過200 mL，6次/d，總量根據情況逐步增加；進食不足者進行腸內營養制劑補充，無合并特殊疾病常規使用纖維勻漿膳(4.186 kJ/mL)補充能量，限制入量的患者選用高能量密度(5.023～6.279 kJ/mL)產品；攝食訓練4次/d，20 min/次。c.吞咽康復訓練。生物電刺激治療、語言訓練、中醫針灸等康復治療，2次/d；科室自制吞咽訓練操[16]，包括面部、頸部、口唇、頰部肌肉的主動、被動運動增加肌群力量，2次/d，30 min/次。個案管理師全面掌握患者的康復計劃，了解患者康復的困難和需求，及時溝通調整方案，促進康復計劃落實，并及時疏導患者情緒，增強其信心。

1.2.2.2院后階段 術后1年為全病程管理的結案時間，個案管理師通過院后管理平臺“智醫在線公眾號” 實施聽神經瘤術后隨訪計劃，如有需要可適當延長或提前結案。包括：①出院時評估患者吞咽功能及照護需求，結合患者意愿確訂出院照護路徑(轉診/就醫、遠程健康管理、居家隨訪、居家自護)。組織全病程管理小組制訂患者居家康復計劃，內容包括藥物干預、飲食指導、攝食訓練、吞咽康復訓練，吞咽康復訓練為實施吞咽功能康復操2次/d，30 min/次。②實施線上聯合線下互聯網+護理的延續護理服務。a.線下患者可通過醫院“e健天使”平臺購買專科醫護人員上門服務進行評估和康復指導；b.出院后于5 d、15 d、1個月、3個月、6個月、12個月通過電話進行隨訪，隨訪內容包括評估吞咽功能、了解服藥及康復訓練情況、針對性康復指導，如有異常及時溝通全病程管理小組相關成員進行遠程干預；c.出院后3個月、6個月、12個月協助完成專科門診復查，可遠程線上復查，重點了解是否復發、吞咽功能情況、服藥及康復訓練的依從性、生命質量，如有異常及時干預；d.公眾號健康知識推送，包含聽神經瘤優秀案例報告、神經營養類藥物相關知識、吞咽康復操視頻、誤吸窒息緊急處理等；隨時線上答疑解惑，必要時通過“專病協作醫師遠程討論服務”進行遠程會診,也可遠程指導在當地醫院或社區康復中心進行康復治療。

1.2.3評價方法 ①服藥與康復訓練依從性。由個案管理師采用中文版服藥依從性量表[17]于患者出院后3個月、6個月、12個月進行電話評估，患者根據自己服藥或康復訓練的主觀感受作答。問卷共有8個問題，其中7個為是非題，包括“是否有時會忘記服藥/康復訓練？過去2周您是否曾忘記服藥/康復訓練？”等，第8題“您多久會有一次忘記服藥/康復訓練？”根據5級評分分別賦值0、0.25、0.5、0.75、1分。滿分為8分，<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。量表的Cronbach′s α系數為0.960。②吞咽功能。采用洼田飲水試驗進行5級評分，由個案管理師和康復師于出院即刻對患者進行床旁評估，于出院后3個月、6個月、12個月對患者進行視頻評估。患者取坐位一次咽下30 mL水，一口咽下無嗆咳為Ⅰ級，兩口咽下無嗆咳為Ⅱ級，一口咽下有嗆咳為Ⅲ級，兩口咽下有嗆咳為Ⅳ級，頻繁嗆咳為Ⅴ級，評級越高表示吞咽功能越差。③生存質量。由個案管理師于患者出院后6個月、12個月采用聽神經瘤生存質量量表中文版[18]對患者進行電話評估。量表共26個條目，包括平衡、聽力、精力、焦慮、疼痛、面部功能、一般健康狀況等方面，每個條目按1～5分評分，總分26～130分，得分越高，表示生存質量越差。該量表的Cronbach′s α系數為 0.908。

1.2.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和廣義估計方程。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間服藥、康復訓練依從性及生存質量得分比較 見表2。

表2 兩組不同時間服藥、康復訓練依從性及生存質量得分比較分，M(P25,P75)

2.2兩組不同時間吞咽功能得分比較 見表3。

表3 兩組不同時間吞咽功能得分比較 例

3 討論

3.1全病程管理可提高患者服藥及康復依從性 全病程管理是個案管理師主導、多學科團隊協作、全程持續的健康管理，其通過資源整合和信息強化提高患者用藥、康復訓練依從性的重要作用已在多個專病領域得到證實[19]。聽神經瘤術后吞咽障礙患者康復是一個長期的過程，隨著時間延長，患者院內接受的知識教育逐漸減弱或遺忘，加上居家康復缺乏督促與指導，患者服藥及康復依從性均有所下降。本研究表2結果印證了這一推斷，兩組患者出院后3個月、6個月、12個月服藥及康復依從性得分均呈下降趨勢，兩組比較的組間效應、時間效應及交互效應差異有統計學意義(均P<0.05)。有研究表明，知識缺乏是依從性不佳的主要原因[20]。本研究將全病程管理應用于聽神經瘤術后吞咽障礙患者康復，住院期間，通過多學科介入，準確評估患者狀態和需求，制訂完善的康復護理計劃，并以個案管理師主導逐步實施推進，通過信息的持續輸入，引導個體自覺維持行為改變。出院后線下通過電話隨訪隨時了解患者康復狀況，及時解答疑惑。線上通過微信平臺不定期相關知識推送，不斷鞏固患者的康復知識；尤其通過個案管理師的追蹤，及時將患者康復問題反饋給主管醫生、康復師和營養師進行線上會診、合作干預，既保證了診療的連貫性和一致性，也促進了患者康復的依從性提升。

3.2全病程管理有助于患者吞咽功能恢復，提高生存質量 聽神經瘤患者由于吞咽功能障礙，進食困難或長期留置胃管，擔心誤吸、窒息的恐懼，或自覺術后效果未達到預期、遺留功能障礙嚴重及悲觀、焦慮等負性心理[21]，造成生存質量下降。本研究表3結果顯示，實施全病程管理后兩組吞咽功能均得到改善，且干預組效果顯著優于對照組。研究表明，較長干預周期中醫護人員的健康教育及關懷有助于減少患者感知的癥狀及不良情緒, 增加患者對良好健康狀態的感受[22]。本研究中全病程管理小組在院前即開始與患者深入溝通, 建立良好的醫患關系，管理過程中根據患者需求和康復情況不斷修整管理方案，院后通過線上線下等形式與患者維持長達1年的溝通，強化患者對康復的依賴和積極性，在關注吞咽功能的同時也予以心理疏導，因而改善了患者的生存質量，與金月香等[5]的研究結果一致。全病程管理是一種以患者為中心，鼓勵患者深度參與自身診療、康復的全方位科學管理。通過醫療服務與“互聯網+全病程管理平臺”“e健天使”平臺的深度融合，優化院前、院中、院后服務模式，為患者提供就醫便利，強化社會支持，增加診療相關的正性情緒，進而促進了生存質量的改善。

4 小結

全病程管理應用于聽神經瘤術后吞咽功能障礙患者，可有效提高患者服藥、康復訓練的依從性，改善吞咽功能，提高生存質量。本研究樣本量較少，未來將繼續探索將全病程管理應用于更多的專科疾病，并進一步優化流程、整合資源，為患者提供更高效、可靠、便捷的醫療服務。